柴軍 劉春林 渠淵 張進(jìn)生

[摘要] 目的 對(duì)患者坐位超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（Percutaneous nephrostomy，PCN）的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，探討患者坐位超聲引導(dǎo)下PCN的可行性。 方法 回顧性分析2017年1月～2018年12月對(duì)上尿路積水患者16例（27側(cè)）進(jìn)行PCN治療，對(duì)比PCN前、后腎功能的變化。 結(jié)果 對(duì)梗阻性腎積水（Hydronephrosis），囑患者取坐位，超聲引導(dǎo)下PCN，滿(mǎn)意放置UrovisionR造瘺管，成功率96.3%（26/27）。局麻下操作，對(duì)患者的呼吸、血流動(dòng)力學(xué)影響小，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，患者容易耐受，PCN前、后腎功能變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 坐位實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)PCN成功率高、安全、可靠，手術(shù)操作者更舒適，患者也更容易耐受，合理選擇PCN通道是操作成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 坐位;尿路梗阻;腎積水;腎穿刺造瘺;超聲

[中圖分類(lèi)號(hào)] R692.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）18-0001-04

Clinical application of ultrasound-guided percutaneous nephrostomy in patients' sitting position

CHAI Jun ? LIU Chunlin ? QU Yuan ? ZHANG Jinsheng

Department of Urology， Fuxing Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing ? 100038， China

[Abstract] Objective To summarize the clinical data of ultrasound-guided percutaneous nephrostomy（PCN） in patients' sitting position， and discuss the feasibility of ultrasound-guided PCN in patients' sitting position. Methods 16 patients with upper hydroureterosis（27 sides） from January 2017 to December 2018 were retrospectively analyzed and treated with PCN， and renal function before and after PCN was compared. Results For obstructive hydronephrosis， patients were instructed to adopt sitting position， ultrasound-guided PCN was conducted， UrovisionR fistulation tube was satisfactorily placed， and the success rate was 96.3%（26/27）. The operation under local anesthesia exerted little respiratory and hemodynamic influence on the patients， saw no occurrence of serious complications， and the patients had good tolerance. There was statistically significant difference in the renal function before and after PCN（P<0.05）. Conclusion ? PCN guided by real-time ultrasound in patients' sitting position has high success rate， and it is safe and reliable. With it， the operator will be more comfortable and the patient will be more tolerant. Reasonable selection of PCN channel is the key to successful operation.

[Key words] Sitting position; Urinary tract obstruction; Hydronephrosis; Nephrostomy; Ultrasound

經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（Percutaneous nephrostomy，PCN）引流腎盂尿液，可以在X線透視或者超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，囑患者俯臥位，腹部下方墊高，使腎臟與皮膚距離變短。我科在給患者進(jìn)行穿刺過(guò)程中，觀察多例患者由于腎功能不全、鈉水潴留、低蛋白血癥、貧血，合并心功能不全，出現(xiàn)心腎綜合征表現(xiàn)。患者腎功能不全，俯臥位時(shí)回心血流量增加、呼吸頻率加快無(wú)法耐受俯臥位。同時(shí)患者腹部墊高，也增加了患者的不適，故我們嘗試讓患者采取坐位[1]（類(lèi)胸穿體位）。患者坐位，回心血流量減少，肺部充血和心功能不全癥狀減輕。另外腎臟位置因自身重量自行下降、腎臟上下移動(dòng)幅度變小，尤其在吸氣末時(shí)腎臟在肋緣下更易暴露，有利于超聲引導(dǎo)下穿刺腎盂或腎盞。操作者一手固定超聲探頭，另一只手持穿刺針穿刺。2017年1月～2018年12月我院在超聲引導(dǎo)下施行PCN患者16例（27側(cè)），取得滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年1月～2018年12月就診的腎盂積水患者16例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤引起的輸尿管梗阻，婦科腫瘤、消化道腫瘤轉(zhuǎn)移引起的外壓性輸尿管梗阻，輸尿管炎性狹窄引起的上尿路梗阻;②腎盂積水寬徑>1.5 cm;③能夠耐受坐位;④凝血功能正常;⑤服用阿司匹林、波立維者，停藥1周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心肺功能不全、貧血、低蛋白血癥，身體虛弱不能采取坐位;②腎盂積水寬徑<1.5 cm;③服用活血藥物或凝血功能障礙者;④腎盂腫瘤、腎腫瘤位于腎后側(cè)，經(jīng)過(guò)穿刺通道，無(wú)法避開(kāi);⑤患有精神疾病或不能配合操作者。與患者及家屬溝通，并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（2016FXHEC-KY012）批準(zhǔn)。

患者16例（27側(cè)），其中男9例，女7例，年齡49～92歲，平均（72.8±12.0）歲;單側(cè)梗阻9例，雙側(cè)梗阻7例（其中2例患者行2次PCN）;腎盂分離寬度23～42 mm，平均（30.5±6.4）mm;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～38.2 kg/m2，平均（24.3±4.5）kg/m2。泌尿系統(tǒng)結(jié)石3例：右側(cè)輸尿管上段結(jié)石1例;右側(cè)腎盂輸尿管交界處結(jié)石并腎積膿、高熱1例;雙側(cè)腎鹿角狀結(jié)石，雙腎積水合并急性腎功能不全、高血鉀、高熱，急診透析1例。膀胱腫瘤（Bladder cancer）晚期8例（病史3個(gè)月～20年）：雙側(cè)輸尿管留置金屬支架管2年1例，患者膀胱鏡下再次更換金屬支架管時(shí)不能置入輸尿管支架管（D-J管），出現(xiàn)雙側(cè)腎積水、腎功能不全、高鉀血癥，合并室上性心律失常、陣發(fā)性房顫而給予雙側(cè)PCN，3 d后造瘺管不慎被拔出，再次行雙側(cè)PCN治療;輸尿管下段受累引起單側(cè)腎積水2例;膀胱尿路上皮癌病史1例，患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（Transurethral resection of bladder tumor，TURBt）8次，最后一次病理報(bào)告為廣泛浸潤(rùn)性低分化鱗癌，合并心衰（射血分?jǐn)?shù)28.2%）;晚期房顫合并心包積液、胸腔積液、腹腔積液1例;雙側(cè)腎積水合并心、腎功能不全及低蛋白血癥1例;膀胱癌行膀胱部分切除術(shù)后1例，患者發(fā)生腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移合并雙側(cè)腎積水，膀胱鏡下左側(cè)成功留置D-J管，對(duì)側(cè)置入失敗，遂行PCN治療;雙側(cè)腎積水并腎功能不全1例，患者曾行數(shù)字減影血管成像（Digital subtraction angiography，DSA）選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療2次。婦科腫瘤（Gynecological oncology）3例：卵巢癌（Oophoroma）伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移及雙側(cè)腎積水1例，患者放、化療后出現(xiàn)腫瘤多發(fā)骨轉(zhuǎn)移、反復(fù)血尿、重度貧血、低蛋白血癥，膀胱鏡活檢病理提示低級(jí)別非浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌;卵巢癌引起右側(cè)腎積水1例，患者膀胱鏡下逆行置管失敗;卵巢癌累及結(jié)腸1例，患者宮頸癌（Cervical carcinoma）術(shù)后2年，行卵巢癌根治術(shù)及結(jié)腸造口術(shù)后2個(gè)月，放、化療治療后出現(xiàn)陰道膀胱瘺、陰道直腸瘺、低蛋白血癥。胃癌（Gastric cancer）廣泛轉(zhuǎn)移1例，患者出現(xiàn)雙側(cè)腎積水、尿毒癥，行雙腎PCN后腎功恢復(fù)，拔除腎造瘺管改為經(jīng)腎造瘺通道順行留置雙側(cè)D-J管，腎功能再次惡化，考慮D-J管引流不通暢，重行雙側(cè)PCN治療。左側(cè)輸尿管下段狹窄（Idiopathic ureteral stricture）1例，患者2年前確診右側(cè)輸尿管下段炎性狹窄，腎小球?yàn)V過(guò)率（Glomerular filtration rate，GFR）15 mL/min，行輸尿管膀胱再植術(shù)，病理提示輸尿管下段慢性炎癥改變，后患者出現(xiàn)左側(cè)輸尿管下段狹窄引起左側(cè)腎積水、高鉀血癥，CT檢查考慮炎癥改變，遂予PCN治療。

1.2 方法

穿刺引導(dǎo)使用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，3.5 MHz凸陣探頭;應(yīng)用Urovision造瘺套裝，留置引流管。穿刺前先了解患者的病史，行術(shù)前常規(guī)檢查、腎動(dòng)態(tài)、CT檢查?；颊呷∽?，通過(guò)超聲檢查了解腎積水程度及與周?chē)K器毗鄰的關(guān)系，設(shè)計(jì)進(jìn)針點(diǎn)，預(yù)測(cè)穿刺針可能經(jīng)過(guò)的組織，注意躲開(kāi)血管、肺、肋膈角、肝、脾及結(jié)腸，以免發(fā)生副損傷?；颊哐巢科つw常規(guī)碘伏消毒、鋪巾，探頭前端涂抹耦合劑并用無(wú)菌手套包裹。穿刺時(shí)囑患者均勻呼吸，醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下徒手操作，最佳穿刺點(diǎn)通常選擇在第11肋間或第12肋緣下與腋后線至肩胛下角線之間的區(qū)域，但應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的穿刺點(diǎn)。應(yīng)用“十字交叉法”在體表以超聲定位穿刺點(diǎn)，用2%利多卡因局部麻醉，調(diào)整進(jìn)針?lè)较虻侥I包膜前，穿刺針穿入擴(kuò)張的腎盞，通過(guò)超聲觀察，見(jiàn)針尖位于腎盞內(nèi)，拔出針芯見(jiàn)尿液流出，證實(shí)穿刺到位。將導(dǎo)絲放入腎盞或腎盂內(nèi)，退出穿刺針，用筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張，然后循導(dǎo)絲放入單J型引流管，在超聲引導(dǎo)下，將引流管送入腎盂內(nèi)，退出導(dǎo)絲，將引流管固定于皮膚，并以無(wú)菌敷料包扎。穿刺過(guò)程順利、術(shù)后腎盂引流順暢、引流尿液淡紅色、血尿逐漸消失示手術(shù)成功。術(shù)后3 d復(fù)查腎功能肌酐（Scr）變化，并與穿刺前對(duì)比。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，對(duì)腎造瘺前后腎功能變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布，采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 操作情況

患者坐位超聲引導(dǎo)下PCN放置UrovisionR造瘺管，成功率96.3%（26/27）。局麻下操作，術(shù)中無(wú)明顯出血，術(shù)后即臥床休息，平臥6 h，患者容易耐受。無(wú)胸膜及腹腔臟器損傷、腎盂撕裂、腎臟穿通傷等較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。穿刺置管后引流尿液為輕度肉眼血尿，經(jīng)止血、抗炎治療后，血尿逐漸消失。

2.2 PCN前后患者腎功能變化比較

患者行坐位PCN術(shù)后，腎功能均得到較好的改善，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見(jiàn)表1、表2。其中2例準(zhǔn)備透析治療的患者，術(shù)后血鉀（K+）明顯下降，避免了透析。

*注：穿刺術(shù)前、后Scr經(jīng)數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布，因數(shù)據(jù)>15組，考慮使用配對(duì)秩和檢驗(yàn)

3討論

PCN最常見(jiàn)的適應(yīng)證是腎積膿、急性輸尿管下端梗阻和醫(yī)源性輸尿管損傷[2]。PCN引流腎盂尿液一方面可以緩解腎盂內(nèi)壓力，改善腎功能，同時(shí)可以恢復(fù)促紅細(xì)胞生成素（EPO）的產(chǎn)生，有利于糾正腎性貧血;另一方面如果存在腎積膿，也可以引流膿液，減輕腎盂內(nèi)感染，利于控制體溫。蘇斌[3]將輸尿管梗阻相關(guān)的尿膿毒血癥患者100例隨機(jī)分為兩組，每組各50例，比較PCN以及膀胱鏡逆行輸尿管支架管（D-J管）引流的治療效果，認(rèn)為PCN能更有效地減輕感染、改善炎癥水平，安全性更高。對(duì)于輸尿管梗阻相關(guān)的尿膿毒血癥，臨床認(rèn)為留置D-J管也是解除輸尿管梗阻的有效方式，能幫助術(shù)后輸尿管黏膜的修復(fù)，但D-J管可能有多種機(jī)制引起腎功能受損，尤其當(dāng)D-J管固定時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致尿路感染、輸尿管腎盂反流，以及干擾受損輸尿管的蠕動(dòng)[4]。本組1例患者，經(jīng)雙側(cè)輸尿管順行留置D-J管后，腎功能未恢復(fù)，考慮D-J管引流不通暢，重新改為PCN治療。上尿路集合系統(tǒng)梗阻并發(fā)感染，同樣需要緊急P(pán)CN引流，而不是逆行置D-J管引流，除非置管可以迅速而準(zhǔn)確地引流[5]。本組中有許多虛弱患者，尤其是心、肺、腎功能不全的患者，經(jīng)評(píng)估患者無(wú)法耐受行膀胱鏡操作所需的截石位。本組有3例原發(fā)結(jié)石引起梗阻的患者，出現(xiàn)高熱，經(jīng)抗生素治療，感染控制差，PCN引流當(dāng)日體溫恢復(fù)，如果不及時(shí)引流感染尿液，腎功能損害進(jìn)展會(huì)加快，高熱不易控制，感染進(jìn)一步發(fā)展會(huì)引起菌血癥，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致膿毒血癥和中毒性休克等。臨床上約5%的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達(dá)20%，故及早采取微創(chuàng)治療手段（PCN）控制合并因素，是治療策略中的關(guān)鍵[6]。超聲引導(dǎo)下直接PCN是一種可靠、簡(jiǎn)單、成本低而有效的方法[7-9]。另外，雙側(cè)尿路梗阻時(shí)，如果GFR過(guò)低，宜對(duì)腎功能較好一側(cè)進(jìn)行穿刺，當(dāng)患腎GFR<7.5 mL/min、腎圖呈低水平延長(zhǎng)線型、梗阻期較長(zhǎng)、腎皮質(zhì)菲薄時(shí)，即使梗阻解除，患腎功能也無(wú)顯著變化，若對(duì)側(cè)腎功能良好，可選擇切除患腎，預(yù)防患腎出現(xiàn)反復(fù)感染等并發(fā)癥[10]。在多因素分析中，年齡大于60歲、慢性腎病是腎功能降低的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，可預(yù)測(cè)梗阻解除后腎功能改善的機(jī)會(huì)[11]，以避免不必要的PCN，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

PCN體位最常采用俯臥位，而嚴(yán)重強(qiáng)直性脊柱炎、嚴(yán)重脊柱前凸或后凸畸形、髖關(guān)節(jié)或下肢畸形的患者，取俯臥位較困難，且俯臥位時(shí)腹部墊高導(dǎo)致腎臟向頭側(cè)移位，肋骨會(huì)影響超聲引導(dǎo)下的操作。另有研究認(rèn)為仰臥位腎穿刺比俯臥位有優(yōu)勢(shì)，可以避免腎臟向頭側(cè)移位，仰臥位時(shí)患者腎后結(jié)腸的發(fā)生率為2%，臨床未有結(jié)腸損傷報(bào)告;而俯臥位時(shí)患者腎后結(jié)腸的發(fā)生率增加到10%，導(dǎo)致有0.2%～0.5%的可能發(fā)生結(jié)腸損傷[12]。但仰臥位時(shí)床位置偏低，操作者需彎腰操作，容易產(chǎn)生疲勞感。坐位的好處在于：①患者坐位，操作者坐在可以調(diào)節(jié)高度的轉(zhuǎn)椅上，使手臂較舒適地放于患者腰背區(qū)域，更容易操作，穿刺操作過(guò)程中不易疲乏?；颊咧?chē)^開(kāi)闊，可以放置超聲設(shè)備和操作臺(tái)，為術(shù)者提供足夠操作空間。②患者取坐位，腎臟受重力作用部分下移，有利于肋下穿刺，以最大限度地減少內(nèi)臟和血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。③患者反坐于有靠背的椅子上（類(lèi)似胸穿體位），雙上肢扶于椅背上，體位更舒適，更容易耐受，尤其對(duì)于貧血、心衰、低蛋白血癥、肺功能較差的患者，因浮腫不能平臥或俯臥，血氧飽和度低者也可以在吸氧的同時(shí)進(jìn)行操作，減少患者胸悶、氣短等不適。對(duì)于身體特別虛弱的患者，坐位時(shí)兩側(cè)可由護(hù)士幫助保持體位，并保護(hù)患者的安全。譚書(shū)韜[13]對(duì)21例診斷為輸尿管結(jié)石引起腎積水的孕婦進(jìn)行膀胱鏡逆行插管，其中2例失敗的患者進(jìn)行了PCN。陳國(guó)春[14]收集62例妊娠合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者的臨床資料，其中2例腎積膿患者膀胱鏡下留置D-J管失敗后行PCN。張小康等[15-16]也認(rèn)為實(shí)施PCN能快速引流出腎積水，降低腎盂內(nèi)壓，控制細(xì)菌感染及毒素吸收，有效改善患者癥狀與腎功能，為控制病情進(jìn)展、爭(zhēng)取孕婦安全贏得時(shí)間，是重癥患者搶救性治療的有效途徑。但以上研究均未描述對(duì)孕婦進(jìn)行PCN的體位情況，對(duì)于腎積水嚴(yán)重的孕婦，逆行插管失敗需要PCN時(shí)，亦可選擇坐位。

綜上，PCN治療時(shí)患者坐位是臨床工作中進(jìn)行PCN治療的一種嘗試，但目前完成的病例數(shù)較少，希望在今后的工作中不斷總結(jié)，以發(fā)現(xiàn)不足之處。

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（收稿日期：2019-11-04）