單永瑋 姚家喜 楊發(fā)英 牛世杰

[摘要] 目的 探討妊娠期合并輸尿管結(jié)石患者急診泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)處理的安全性和有效性。 方法 選取河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院泌尿外科2016年3月～2017年3月收治的26例妊娠期合并輸尿管結(jié)石患者，止痛藥物無效后行D-J管長期植入術(shù)，觀察等待至妊娠期或哺乳期結(jié)束，對仍有結(jié)石患者采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石。觀察比較治療前后臨床癥狀、尿常規(guī)和影像學(xué)檢查改變，及患者結(jié)石和妊娠結(jié)局。 結(jié)果 26例患者經(jīng)治療后，腎絞痛、發(fā)熱等癥狀完全消失。留置雙J管至分娩后，20例未見結(jié)石殘留。所有患者未發(fā)生先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)等，無輸尿管穿孔及其他并發(fā)癥。1例在留置雙J管后出現(xiàn)排尿后腰部不適，3 d后自行緩解。術(shù)后肉眼血尿1例，6 d后血尿癥狀改善。26例均順利生產(chǎn)，嬰兒健康。 結(jié)論 D-J管長期植入聯(lián)合后期鈥激光碎石治療妊娠合并尿路結(jié)石安全、有效。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管結(jié)石;妊娠;鈥激光;輸尿管軟鏡

[中圖分類號] R699? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）18-0059-04

A study of the effectiveness and safety of long-term implantation of D-J tube combined with flexible ureteroscope holmium laser in the treatment of pregnancy complicated with ureteral calculi

SHAN Yongwei1， 2， 3， 4? ?YAO Jiaxi1， 2， 3， 4? ?YANG Faying1， 2， 3， 4? ?NIU Shijie1， 2， 3， 4

1.Department of Urology， Zhangye People's Hospital Affiliated to Hexi University， Zhangye? ?734000， China; 2.Clinical Medical College， Hexi University， Zhangye? ?734000， China; 3.Institute of Urology， Hexi University， Zhangye? ?734000， China; 4.Medical Quality Control Center of Urology of Zhangye in Gansu Province， Zhangye? ?734000， China

[Abstract] Objective To explore the safety and effectiveness of endourological treatment in emergency urology for patients with ureteral calculi during pregnancy. Methods From March 2016 to March 2017， twenty-six patients with ureteral calculi during pregnancy admitted to the Department of Urology of Zhangye People's Hospital Affiliated to Hexi University underwent long-term implantation of D-J tube after the analgesic drugs were ineffective. Through observation and waiting， the patients who still had calculi until the end of pregnancy or lactation were treated with flexible ureteroscope combined with holmium laser lithotripsy. The changes of clinical symptoms， urine routine and imaging examination results before and after treatment as well as the patients' calculi and pregnancy outcomes were observed and compared. Results After treatment， the symptoms of renal colic and fever， etc. disappeared completely in the twenty-six patients. No calculi remained in twenty cases after double J tube indwelling until delivery. All the patients had no threatened abortion or premature delivery， and no ureteral perforation or other complications. One patient suffered waist discomfort after urination after the indwelling of double J tube， and the symptom was automatically relieved after 3 d. 1 case of postoperative gross hematuria and 6 d improved hematuria symptoms. All the twenty-six patients were successfully delivered of healthy babies. Conclusion Long-term implantation of D-J tube combined with later holmium laser lithotripsy is safe and effective in the treatment of pregnancy complicated with lithangiuria.

[Key words] Ureteral calculi; Pregnancy; Holmium laser; Flexible ureteroscope

妊娠合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石是臨床上比較常見的急癥，患者起病急，痛苦大，是造成妊娠期婦女尿路感染、腎絞痛最常見的原因，發(fā)病率約1/200～1/2500[1]。近年來隨著人們生活方式的改變，腎結(jié)石患病率大幅度提高，其發(fā)病率也逐年上升[2-3]。妊娠期泌尿系統(tǒng)結(jié)石可引起尿路梗阻，誘發(fā)孕婦尿源性膿毒血癥[4]，致胎兒流產(chǎn)或畸型，對母親和胎兒均構(gòu)成威脅，且任何治療對母胎都有潛在的風(fēng)險[5]。

目前對妊娠合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石常見的治療方案主要是通過解痙止痛藥物緩解疼痛，促進(jìn)結(jié)石排出或手術(shù)處理結(jié)石解除梗阻。藥物治療雖然可在短期內(nèi)緩解疼痛，但后期疼痛仍會再次發(fā)作，伴隨相應(yīng)生理變化將增加整個妊娠期孕婦及胎兒風(fēng)險[6]，且不合理用藥對胎兒有潛在致畸可能。而通過手術(shù)治療，麻醉會增加妊娠期胎兒自發(fā)流產(chǎn)及低體重風(fēng)險[7]。因此，正確處理妊娠合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療，特別是經(jīng)藥物干預(yù)后疼痛不能得到完全緩解的患者治療顯得尤為重要。以減輕孕婦疼痛，保證胎兒健康為目的，2016年3月～2017年3月本院泌尿外科團(tuán)隊采用D-J管長期植入聯(lián)合后期鈥激光碎石治療妊娠合并輸尿管結(jié)石患者26例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院泌尿外科2016年3月～2017年3月收治的26例妊娠期合并輸尿管結(jié)石患者，年齡18～42歲，平均29歲;體重指數(shù)19.1～25.6 kg/m2;妊娠12～30周出現(xiàn)腎絞痛，平均22周;結(jié)石直徑5～13 mm，平均7 mm;結(jié)石位于左側(cè)12例，右側(cè)13例，雙側(cè)結(jié)石1例;結(jié)石位于腎盂輸尿管管交界處9例，輸尿管上段12例，中段5例;26例患者均伴有血尿癥狀，超聲下均可見患側(cè)腎盂積水;17例患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高;3例患者伴有發(fā)熱。本組26例患者均因突發(fā)腎絞痛就診，且疼痛連續(xù)發(fā)作超過18 h。手術(shù)均由同一術(shù)者完成。

納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲明確診斷妊娠期婦女;腎絞痛發(fā)作期并超聲確診泌尿系統(tǒng)結(jié)石引起腎盂積水者;經(jīng)藥物保守治療無效者;產(chǎn)后符合輸尿管軟鏡碎石手術(shù)指征且無手術(shù)禁忌證者;能耐受并接受長期留置D-J管（超過6個月以上），配合隨訪，愿意后續(xù)治療在本科室完成者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有糖尿病、心血管病等基礎(chǔ)性疾病者;孤立腎、重復(fù)腎、多囊腎等先天性疾病者;膀胱結(jié)石者、合并尿道或輸尿管狹窄、患側(cè)腎畸形以及合并憩室或占位病變等;合并惡性腫瘤或其他存在麻醉禁忌證的疾病者。

1.2 方法

1.2.1 儀器及耗材? 本研究術(shù)中采用0.035英寸藍(lán)白斑馬導(dǎo)絲（美國Cook公司），F(xiàn)12～14和F10～12輸尿管鞘（美國Cook公司），URF-V電子輸尿管軟鏡（日本Olympus公司），鈥激光碎石機(jī)（瑞柯恩）。

1.2.2 治療方法? 所有患者入院后均采用三階段治療方案。妊娠患者入院后首先均采用藥物緩解疼痛，然后對經(jīng)藥物治療疼痛無緩解的患者行經(jīng)尿道膀胱鏡下D-J管植入術(shù)，以緩解疼痛并促進(jìn)結(jié)石排出。最后，患者產(chǎn)后來院復(fù)查，若結(jié)石排出則行經(jīng)膀胱鏡下取出D-J管，如未排出則行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)。

一期藥物治療。所有妊娠合并輸尿管結(jié)石患者入院后均行泌尿系統(tǒng)彩超、尿常規(guī)檢查，并給予解痙止痛對癥治療，常用藥物為黃體酮20 mg肌肉注射，山莨菪堿20 mg肌肉注射，間苯三酚120 mg加入5%葡萄糖250 mL靜點，必要時部分患者給予鹽酸哌替啶50 mg肌肉注射，合并感染患者給予青霉素類抗生素治療。

二期D-J管置入。對于一期藥物治療后腎絞痛再次發(fā)作的26例患者行膀胱鏡下患側(cè)5～7 F D-J管置入，以利腎盂引流。具體手術(shù)方法如下：術(shù)前與患者溝通后未予以任何麻醉。術(shù)中給予心電監(jiān)護(hù)觀察，在膀胱鏡下找到患側(cè)輸尿管管口，先置入斑馬導(dǎo)絲，順利通過后導(dǎo)入F6輸尿管支架管。如導(dǎo)絲軟頭無法通過結(jié)石梗阻處，可來回推送斑馬導(dǎo)絲試著松動結(jié)石，避免暴力形成假道甚至輸尿管穿孔。順利留置斑馬導(dǎo)絲后，在膀胱鏡下見患側(cè)輸尿管內(nèi)有渾濁液體噴出。最后，通過彩超確定D-J管位置是否準(zhǔn)確。手術(shù)時間﹤20 min，術(shù)中無出血，術(shù)后住院1 d，26例患者植入D-J管后腎絞痛均不同程度緩解。1例在留置雙J管后出現(xiàn)排尿后腰部不適，3 d后自行緩解。其中1例出現(xiàn)肉眼血尿，經(jīng)治療6 d后血尿癥狀改善。考慮到孕期手術(shù)碎石治療有增加胎兒及哺乳期幼兒發(fā)育異常的風(fēng)險，故留置D-J管后觀察，等待患者妊娠或哺乳期結(jié)束后再進(jìn)行三期碎石處理。

三期腔內(nèi)碎石手術(shù)治療?；颊弋a(chǎn)后復(fù)診時行泌尿系平片（KUB）加腹部CT平掃檢查。其中，20例未見結(jié)石殘留，常規(guī)行膀胱鏡下D-J管取出術(shù);6例可見腎盂內(nèi)結(jié)石及D-J管附壁結(jié)石，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)尿培養(yǎng)，結(jié)果均顯示為大腸埃希氏菌感染，選用敏感抗生素，門診治療一周后查尿常規(guī)，尿白細(xì)胞數(shù)在100個/μL以下，行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)。術(shù)后繼續(xù)使用敏感抗生素治療3 d，并嚴(yán)密觀察生命體征變化。術(shù)后1 d拔除導(dǎo)尿管，復(fù)查血常規(guī)及腹平片。留置雙J管一月，以支撐、引流、幫助排石，并有利于輸尿管黏膜修復(fù)。1個月后復(fù)診行泌尿系平片及彩超，發(fā)現(xiàn)無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石<4 mm，拔出雙J管完成整個治療過程。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和記錄腎絞痛發(fā)作時妊娠患者尿常規(guī)白細(xì)胞數(shù)。彩超記錄結(jié)石大小及部位，是否有腎積水形成。腎絞痛患側(cè)在膀胱鏡下D-J管植入操作時間?；颊咛弁词欠窬徑狻-J管植入后尿常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)及患者是否出現(xiàn)發(fā)熱?；颊弋a(chǎn)后至哺乳結(jié)束后復(fù)診行泌尿系平片及彩超檢查明確結(jié)石是否殘留或結(jié)石部位及結(jié)石增長程度。輸尿管軟鏡鈥激光碎石后結(jié)石清除率。

2結(jié)果

2.1 D-J管植入術(shù)前后比較

本研究26例患者均為一期門診藥物保守治療疼痛緩解后再次發(fā)作的輸尿管結(jié)石合并妊娠患者。經(jīng)一期藥物解痙止痛無明顯療效后，二期在膀胱鏡下行D-J管植入治療，單側(cè)操作時間不超過12 min。操作期間患者均未給予任何麻醉止痛藥物，均能耐受操作引起的不適感。植入后患者疼痛癥狀均得到有效緩解。術(shù)后1月復(fù)查結(jié)果顯示，本組26例患者留置D-J管期間均未發(fā)生寒戰(zhàn)高熱、惡心或嘔吐癥狀。彩超顯示D-J管位置良好，腎積水較前明顯減輕，查尿常規(guī)均可見潛血及白細(xì)胞，均有排尿終末期疼痛癥狀，考慮可能是D-J管末端刺激膀胱引起膀胱攣縮。建議患者多飲水、多排尿后，患者膀胱攣縮癥狀均有所緩解，尿白細(xì)胞計數(shù)2～3 d內(nèi)下降<100。19例患者隨訪至完成妊娠期或哺乳期結(jié)束有不同程度的尿頻、尿急、少量血尿癥狀，多飲水后均可緩解。

2.2 結(jié)石結(jié)局

至隨訪結(jié)束，26例患者中順利排石者達(dá)20例。其中16例患者生產(chǎn)前，超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石排出，4例產(chǎn)后一個月超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石已排出。在膀胱鏡下拔除D-J管結(jié)束治療。6例患者可見腎盂內(nèi)結(jié)石及雙J管附壁結(jié)石。三期行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)。術(shù)后1個月復(fù)查泌尿系平片證實清石率為100%。

2.3 妊娠結(jié)局

所有患者均未出現(xiàn)先兆流產(chǎn)。26例患者均足月分娩，其中剖宮產(chǎn)7例，自然分娩19例，胎兒健康。本組26例胎兒隨訪3個月～1年，未發(fā)現(xiàn)畸形及惡性腫瘤。

3 討論

在懷孕期間，泌尿系統(tǒng)經(jīng)歷一系列解剖及生理變化，可能導(dǎo)致許多癥狀和病理條件影響母親和胎兒微環(huán)境[8-9]，使得妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療更加復(fù)雜和困難。因此，必須讓泌尿科醫(yī)生了解最佳治療方式，以便為妊娠患者提供特殊處理對策。

妊娠合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)病機(jī)理是復(fù)雜的。女性泌尿系統(tǒng)在妊娠期會發(fā)生解剖結(jié)構(gòu)、內(nèi)分泌和生理功能的改變[10]。妊娠期子宮增大壓迫腎盂及輸尿管形成腎盂積水出現(xiàn)梗阻。妊娠期孕激素升高也會導(dǎo)致輸尿管平滑肌舒張，輸尿管蠕動減緩導(dǎo)致腎盂積水。妊娠期腎小球濾過濾生理性增加50%，尿中鈉、鈣、尿酸成分增加。妊娠期高鈣尿癥會使得妊娠期尿液pH值升高，在堿性尿中高鈣尿有利于形成磷酸鈣結(jié)石。結(jié)石引起輸尿管梗阻會造成腎絞痛。結(jié)石完全嵌頓后形成的腎盂積水如不能緩解容易繼發(fā)感染。嚴(yán)重者可形成腎盂膿腫，造成部分患者不得不終止妊娠。腎絞痛也可反復(fù)發(fā)作，誘發(fā)子宮收縮導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。妊娠合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石母體的生理變化，如腎盂積水，使泌尿科醫(yī)生很難依靠傳統(tǒng)的臨床癥狀來診斷妊娠期泌尿系統(tǒng)結(jié)石[11]。計算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）能顯示擴(kuò)張的集合系統(tǒng)明確梗阻部位。CT對妊娠結(jié)石診斷率高達(dá)99%[12]，但有輻射暴露致畸的風(fēng)險[13]。磁共振成像（MRI）沒有輻射性，可以作為一種手段，但由于在高信號的尿液中結(jié)石呈低信號，因此較小的結(jié)石很難發(fā)現(xiàn)[14]。而且釓增強(qiáng)磁共振成像可能造成廣泛副作用，包括新生兒死亡[15]。超聲檢查對結(jié)石的敏感性高、無創(chuàng)、母嬰安全、可反復(fù)檢查的特點使其成為妊娠合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石癥診斷的首選。昝星有等[16]總結(jié)141例輸尿管結(jié)石患者中，超聲發(fā)現(xiàn)116例，陽性率為82.3%。本研究的超聲檢查為26例（88.4%），敏感性高。

妊娠合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石應(yīng)首選保守治療。治療方式包括藥物解痙止痛和排石治療。藥物止痛治療可短期解除痙攣性疼痛，但結(jié)石是否排出不明確。排石治療過程中使用的α-1腎上腺素受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑會使輸尿管平滑肌松弛，促進(jìn)結(jié)石的自發(fā)排出[17]。但妊娠期激素分泌異常會使孕婦輸尿管生理性增寬，使藥物治療無效。有研究表明用促排藥物組與未用促排藥物組自發(fā)結(jié)石通過率并沒有差異，如坦洛辛和硝苯地平等藥物[18]，所以，也有學(xué)者認(rèn)為保守治療的成功率被高估了[19]。

對反復(fù)泌尿系統(tǒng)梗阻引起妊娠期腎絞痛經(jīng)保守治療無效時，應(yīng)及時行外科處理，但妊娠期這一特殊生理過程要求避免選擇創(chuàng)傷較大的外科治療方法。目前常用的外科治療方法主要有：經(jīng)皮腎鏡穿刺造瘺術(shù)、輸尿管鏡下碎石和D-J管植入。經(jīng)皮腎鏡穿刺造瘺術(shù)對輸尿管痙攣性疼痛無明顯改善，有穿刺出血、細(xì)菌定植、造瘺管異位、梗阻、導(dǎo)管脫落等風(fēng)險，一般不作為妊娠合并泌尿系結(jié)石治療的首選。只有在患者因結(jié)石梗阻引起敗血癥或存在輸尿管腔內(nèi)操作禁忌時作為選擇方案。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石和鈥激光碎石目前被認(rèn)為妊娠期最安全有效的碎石手段。但因術(shù)前缺少患者的CT和X線等影像學(xué)資料，對腎臟解剖結(jié)構(gòu)不能充分了解，造成手術(shù)中存在不可預(yù)見因素，如孤立腎、腎重復(fù)畸形。而且碎石過程中一旦發(fā)生輸尿管穿孔、逆行感染、結(jié)石進(jìn)入腎臟等并發(fā)癥，會增加后期處理難度。因此，早期留置D-J管解除梗阻緩解疼痛，待產(chǎn)后擇期治療成為一種安全有效的治療選擇。

對妊娠合并輸尿管結(jié)石患者早期外科干預(yù)植入D-J管可以早期解除梗阻從而緩解腎絞痛，降低引起腎繼發(fā)損害及感染風(fēng)險，減少甚至不用藥，降低母體對藥物的攝入，減弱藥物的不良作用對胎兒發(fā)育的影響，降低孕婦早產(chǎn)或流產(chǎn)風(fēng)險，待妊娠或哺乳期結(jié)束后行影像學(xué)檢查明確解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石部位，有針對性制定診療計劃進(jìn)行排石。本組患者在D-J管植入后門診隨訪觀察發(fā)現(xiàn)均安全度過孕產(chǎn)期及哺乳期。哺乳期的觀察等待治療避免了產(chǎn)后哺乳期用藥造成乳汁內(nèi)藥物殘留，降低了幼兒進(jìn)食殘留藥物的母乳后發(fā)育不良的風(fēng)險。

本組26例患者在無麻醉狀態(tài)下行經(jīng)膀胱鏡下患側(cè)D-J管植入，患者均疼痛緩解。對6例結(jié)石未排出的患者，全麻下行鏡下拔出D-J管并同期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石。拔管中發(fā)現(xiàn)D-J管附壁結(jié)石脫落于腎盂及輸尿管內(nèi)。由于軟鏡具有可彎曲性，可以在腎盂內(nèi)自由彎曲，找到隱藏在各個腎盞內(nèi)的結(jié)石。因此，輸尿管軟鏡鈥激光碎石對輸尿管上段結(jié)石及腎盂腎盞內(nèi)結(jié)石處理有明顯優(yōu)勢。

一般雙J管建議留置時間以4～6周為宜[20]，但由于妊娠期間留置雙J管的時間可能較長，因此選擇材料優(yōu)質(zhì)的雙J管尤為重要，因為材料優(yōu)質(zhì)的雙J管放置3個月也很少出現(xiàn)由于鈣質(zhì)沉積而導(dǎo)致的拔管困難[21]。本組中有3例妊娠患者D-J管帶管超過3個月，拔管時發(fā)現(xiàn)D-J管附壁的結(jié)石可脫套狀脫離D-J管，殘留于輸尿管內(nèi)，故操作過程中未出現(xiàn)D-J管拔管困難。應(yīng)用光纖引導(dǎo)鈥激光粉碎結(jié)石過程中可見結(jié)石松散并容易擊碎沖出，清石率達(dá)100%。本研究的不足之處在于樣本量較少、隨訪時間較短，其療效還需進(jìn)一步的長期隨訪和對照研究加以證明。

總之，妊娠合并輸尿管結(jié)石患者在治療中要兼顧孕婦及胎兒。在這特殊的生理過程中，如何在治療中安全有效的緩解腎絞痛、解除梗阻的同時，對避免或較少用藥干預(yù)胎兒發(fā)育提出了苛刻的要求。目前對早期膀胱鏡下留置D-J管可有效的緩解疼痛、解除梗阻的報道越來越多[22]，但留置D-J管時將結(jié)石推入腎盂后如何處理均未提出有效建議。本組在妊娠早期留置D-J管，妊娠或哺乳結(jié)束后再行輸尿管軟鏡鈥激光碎石，解決了結(jié)石進(jìn)入腎盂后輸尿管硬鏡無法處理的尷尬局面，達(dá)到了對妊娠患者整個生理過程干預(yù)最小、治療效果滿意的目的。

綜上所述，對輸尿管結(jié)石引起妊娠期腎絞痛經(jīng)保守治療無效時，通過早期留置D-J管，妊娠或哺乳期后行輸尿管軟鏡鈥激光碎石的治療方案為妊娠合并泌尿系結(jié)石患者提供了一種安全、可靠、痛苦最小、妊娠干預(yù)最小的有效治療方案，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-04-16）