吳舒鑫，付秀根，肖志平， 鄭祖安（通信作者）

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤科 （湖北武漢 430030）

頭頸部腫瘤（head and neck cancer，HNC）主要包括口腔頜面部腫瘤、耳鼻喉科腫瘤及頸部腫瘤[1]。HNC 是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占惡性腫瘤的6%，發(fā)病率居全球惡性腫瘤第6位[2]；放射治療是目前治療HNC 患者的主要手段，能夠降低原發(fā)灶復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率[3]。在實(shí)際放射治療過(guò)程中，需對(duì)同一患者不斷重復(fù)擺位，因此保證患者體位固定的重復(fù)性是影響放射治療精度的重要因素[4]。目前，碳素纖維底板、個(gè)體化發(fā)泡膠頭頸肩枕和頭頸肩膜固定是我國(guó)應(yīng)用較為廣泛的一種體位固定方法[5]。Carlson 等[6]的研究表明，正確使用頭頸肩膜利于減少治療過(guò)程中的擺位誤差，提高體位重復(fù)性。據(jù)我院腫瘤放射治療中心統(tǒng)計(jì)的2018年病例數(shù)據(jù)顯示，全年共收治腫瘤放射治療患者2 200例，其中HNC患者650例，由于頭頸肩膜壓迫頸部導(dǎo)致無(wú)法正常呼吸而未正常完成治療的患者60例；另外，部分患者可通過(guò)解除頭頸肩膜頸段卡扣在圖像引導(dǎo)下完成治療，而另一部分患者則需采用頸段開(kāi)口的頭頸肩膜重新進(jìn)行體位固定、定位、靶區(qū)勾畫(huà)、計(jì)劃后再行治療。彭剛等[7]的研究表明，頭頸肩膜頸段開(kāi)口體位固定用于喉癌放射治療患者中，可在不影響放射治療準(zhǔn)確度的同時(shí)，減輕對(duì)患者皮膚的損傷，降低嚴(yán)重皮膚損傷的發(fā)生率，保證放射治療的順利完成，且無(wú)并發(fā)癥。本研究探討頭頸肩膜頸段開(kāi)口在HNC 放射治療患者體位固定中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年8月醫(yī)院腫瘤放射治療中心收治的60例HNC 放射治療患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例。其中鼻咽癌37例、喉癌6例、口腔癌17例；男39例，女21例；年齡27～66，中位年齡50歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)本研究知情并自愿簽署知情同意書(shū)。

所有患者均滿(mǎn)足以下條件：（1）Karnofsky 功能狀態(tài)評(píng)分（Karnofsky performance status，KPS 評(píng)分）≥70 分；（2）放射治療前體重下降＜5%；（3）意識(shí)清楚，可保持相對(duì)固定體位20 min 以上；（4）無(wú)放射治療禁忌證及強(qiáng)迫癥狀。

表1 兩組一般資料比較

1.2 設(shè)備與材料

儀器設(shè)備：X線計(jì)算機(jī)斷層掃描（X-ray computed tomography，X-CT）模擬定位機(jī)（德國(guó)西門(mén)子公司，somatom definition as）；放射治療計(jì)劃系統(tǒng)（美國(guó)飛利浦公司，Pinnacle）；Versa-HD直線加速器及機(jī)載錐形束CT（cone beam CT，CBCT）（瑞典醫(yī)科達(dá)公司）；X線容積影像（X-ray volume imaging，XVI）處理系統(tǒng)（瑞典醫(yī)科達(dá)公司）。

材料：碳素纖維底板、頭頸肩膜、發(fā)泡膠A 料(發(fā)泡劑)、發(fā)泡膠B 料（催化劑）、頭頸肩PE 袋（聚氯酯預(yù)聚體）、恒溫水箱等。

1.3 方法

檢查前準(zhǔn)備：向患者說(shuō)明整個(gè)檢查過(guò)程，并囑其保持放松，密切配合；檢查患者頭部，并剪為短發(fā)，患者取仰臥位，固定碳素纖維底板，利用頭頸肩PE 袋及發(fā)泡膠A、B 料制作個(gè)體化發(fā)泡膠頭頸肩枕[8]。

體位固定模具制作：將頭頸肩膜放入恒溫水箱加熱至70 ℃?zhèn)溆茫囼?yàn)組采用頸段開(kāi)口的頭頸肩膜（圖1），對(duì)照組采用常規(guī)頸段不開(kāi)口的頭頸肩膜（圖2）；將患者個(gè)體化頭頸肩枕固定在碳素纖維底板上，囑患者脫去上衣，按照HNC 放射治療的要求置患者取仰臥位于碳素纖維底板上；擺位患者，使其處于既端正又相對(duì)舒適的體位，取出預(yù)熱好的頭頸肩膜稍控干水分，覆蓋于患者頭頸肩部并使用卡扣將其固定于碳素纖維底板上，按患者頭頸肩部輪廓按壓網(wǎng)膜，等待約20 min 完成冷卻塑形[9]；冷卻塑形完成后，為患者取下頭頸肩膜及個(gè)體化頭頸肩枕，體位固定模具制作完成。

模擬定位及模擬CT 圖像獲?。簩⒒颊邆€(gè)體化頭頸肩枕固定于CT 床面的碳素纖維底板上，囑患者按HNC 放射治療需求仰臥于底板上，擺位患者，使其處于既端正又相對(duì)舒適的體位，為患者安裝與其對(duì)應(yīng)的頭頸肩膜；依照三維激光定位系統(tǒng)的“十”字線，在患者體表粘貼三維標(biāo)記線并貼上Mark 點(diǎn)，確定等中心點(diǎn)，采用X 線計(jì)算機(jī)斷層掃描模擬定位機(jī)進(jìn)行CT 掃描，掃描范圍依照CT 定位申請(qǐng)單上的醫(yī)囑而定，掃描層厚為3 mm，軸位增強(qiáng)掃描；掃描結(jié)束后，將患者的CT 模擬定位圖像發(fā)送至計(jì)劃室放射治療計(jì)劃系統(tǒng)。

圖1 頭頸肩膜頸段開(kāi)口

圖2 頭頸肩膜頸段不開(kāi)口

治療計(jì)劃設(shè)計(jì)：在放射治療計(jì)劃系統(tǒng)中勾畫(huà)靶區(qū)并計(jì)算劑量，計(jì)劃設(shè)計(jì)采用6 MV X 線，7～9野調(diào)強(qiáng)放射治療，2 Gy/次，5 次/周；采用Versa-HD 直線加速器治療、機(jī)載CBCT 圖像引導(dǎo)治療。

治療擺位及CBCT 驗(yàn)證后治療：在Versa-HD 直線加速器治療床面上為患者正確佩戴相應(yīng)的體位固定裝置，依據(jù)頭頸肩膜上的三維標(biāo)記線和治療計(jì)劃位置數(shù)值擺位患者，啟動(dòng)加速器機(jī)載CBCT 應(yīng)用程序進(jìn)行驗(yàn)證擺位誤差掃描；影像重建后，選擇骨配準(zhǔn)為自動(dòng)配準(zhǔn)方式，配準(zhǔn)框包括整個(gè)靶區(qū)及危及器官，記錄CBCT 驗(yàn)證的誤差值，僅三軸平移＜3 cm、旋轉(zhuǎn)＜2°在線校準(zhǔn)平移誤差后治療，其余均重新擺位CBCT 驗(yàn)證合格后治療；前3次治療，患者每次均行CBCT 圖像引導(dǎo)治療，之后每隔3～5次行1次CBCT 圖像引導(dǎo)治療，整個(gè)療程共行10次CBCT 圖像引導(dǎo)治療。

1.4 臨床評(píng)價(jià)

（1）比較兩組擺位誤差：采用錐形束CT 掃描，將獲得的圖像與定位時(shí)的CT 定位圖像進(jìn)行配準(zhǔn)比對(duì)，得到X、Y、Z 軸3個(gè)方向的平移和旋轉(zhuǎn)誤差。（2）比較兩組舒適度評(píng)分：最后一次治療結(jié)束后，由患者在10分制的標(biāo)尺上根據(jù)體位固定方式的舒適度情況進(jìn)行自評(píng)，0分為極不舒適， 1～3分為不舒適，4～6分為一般舒適，7～10分為非常舒適。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組在 X、Y、Z 軸線性方向及旋轉(zhuǎn)方向平均擺位誤差比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組舒適度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）技術(shù)先后出現(xiàn)了固定野調(diào)強(qiáng)放射治療（fixed- field intensity-modulated radiotherapy，F(xiàn)FIMRT）、容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療（volume modulated arc therapy，VMAT）、螺旋斷層放射治療（helical tomotherapy，HT）等[10]。目前，以CBCT為代表的圖像引導(dǎo)放射治療（image-guided radiation therapy，IGRT），對(duì)糾正誤差、提高放射治療精確度起著重要作用[11]。上述放射治療新技術(shù)的出現(xiàn)標(biāo)志著放射治療全面進(jìn)入了“精確定位、精確計(jì)劃、精確放射治療”的時(shí)代。體位固定是放射治療定位的第一步，也是最關(guān)鍵的一步，只有精確的體位固定才能保證定位的精準(zhǔn)度，從而實(shí)現(xiàn)精確的放射治療。體位固定技術(shù)是實(shí)現(xiàn)每次放射治療體位重復(fù)性和擺位準(zhǔn)確性的有效方法，對(duì)靶區(qū)位置精準(zhǔn)度有至關(guān)重要的作用[12]。在進(jìn)行放射治療時(shí)，不僅要促使患者的病情快速恢復(fù)，還要對(duì)患者的依從性和舒適度給予高度關(guān)注[12]。目前，在圖像引導(dǎo)技術(shù)不斷發(fā)展的情況下，為保證患者的舒適度，放射治療體位的固定在一定程度上犧牲了部分體位固定的精確性[13]。

表2 兩組擺位誤差及舒適度評(píng)分比較

kV-CBCT 及XVI 系統(tǒng)是臨床研究放射治療精準(zhǔn)度的理想手段[14]，本研究結(jié)果顯示，兩組在 X、Y、Z 軸線性方向及旋轉(zhuǎn)方向平均擺位誤差比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組舒適度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；表明與常規(guī)不開(kāi)口比較，頭頸肩膜頸段開(kāi)口在HNC 放射治療患者體位固定中的放射治療精度不受影響，且在一定程度上提高了患者的舒適度。據(jù)相關(guān)研究表明，科學(xué)有效的頭頸肩體位固定，可顯著改善HNC 患者的舒適度，減輕疼痛，提高患者對(duì)醫(yī)務(wù)工作人員的配合能力，進(jìn)而提高臨床治療效果[15]。本研究采用頭頸肩膜頸段開(kāi)口的方式減輕了頭頸肩膜對(duì)HNC 放射治療患者頸部呼吸道的壓迫，提高了患者的舒適度，緩解了患者的緊張情緒，尤其是對(duì)于喉癌術(shù)后放射治療患者或頸段呼吸道不暢需開(kāi)口的放射治療患者采用此方法可保障放射治療順利完成。

綜上所述，與常規(guī)不開(kāi)口比較，頭頸肩膜頸段開(kāi)口在HNC 放射治療患者體位固定中的放射治療精度不受影響，且在一定程度上提高了患者的舒適度。