杜雪立

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的目的是減少手術(shù)患者的生理和心理的相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，通過多學(xué)科協(xié)作對臨床路徑予以優(yōu)化，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病人康復(fù)，其核心是強(qiáng)調(diào)以服務(wù)病人為中心的診療理念，其中護(hù)理在整個(gè)過程中發(fā)揮著重要的作用[1-2]。目前，國內(nèi)外很多ERAS在結(jié)直腸癌、肝癌及婦科腫瘤患者治療過程中的應(yīng)用方面的研究[3-5]，但將該理念應(yīng)用于護(hù)理措施對患者長期預(yù)后影響方面的研究則罕見報(bào)道。經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）作為治療良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的主要術(shù)式之一，具有療效持久穩(wěn)定、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐步取代經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP） 成為手術(shù)治療良性前列腺增生的更佳選擇，為ERAS在患者中的開展提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)和有力保障[6-7]。本研究旨在探討基于ERAS理念的圍手術(shù)期護(hù)理措施及延續(xù)護(hù)理在HoLEP治療BPH患者中應(yīng)用情況，了解其對該類患者術(shù)后康復(fù)、遠(yuǎn)期預(yù)后及并發(fā)癥等多方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我院2019年1月—2019年6月收治的165例良性前列腺增生患者，且均符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)并具有明確手術(shù)指征：（1）術(shù)前患者存在明顯排尿費(fèi)力、尿線變細(xì)、夜尿增多等下尿路梗阻癥狀；（2）前列腺B超檢查明確前列腺體積增大；（3）尿流動(dòng)力學(xué)檢查明確有膀胱出口梗阻；（4）5α還原酶抑制劑和α1受體阻滯劑等藥物治療效果不佳。（5）擬行HoLEP；（6）患者及家屬理解研究方案并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有高血壓、糖尿病、凝血功能障礙治療不佳及其他明確手術(shù)禁忌證；（2）前列腺癌、神經(jīng)源性膀胱癌患者；（3）既往前列腺手術(shù)史、尿道狹窄、膀胱頸攣縮的患者。（4）患者或家屬拒絕參與本研究。將所有患者按時(shí)間順序分為兩組，觀察組83例，對照組82例，所有患者手術(shù)均由技術(shù)水平相當(dāng)?shù)闹魅吾t(yī)師在相同手術(shù)設(shè)備下完成。兩組患者的年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、前列腺體積、PSA、術(shù)前 國際前列腺癥狀評分（international prostatic symptom score，IPSS）[8]、美國泌尿?qū)W協(xié)會癥狀評分（American Urological Association symptom score，AUA-SS）[9-10]、術(shù)前最大尿流率（Qmax）、術(shù)前殘余尿量（postvoiding residual，PVR）及生活質(zhì)量評分（quality of life，QOL）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者一般情況見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 圍手術(shù)期護(hù)理 對照組患者在圍手術(shù)期給予觀察病情、術(shù)前術(shù)后飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及并發(fā)癥預(yù)防、常規(guī)出院隨訪等常規(guī)護(hù)理。觀察組患者依據(jù)加速康復(fù)外科理念給予圍手術(shù)期科學(xué)精細(xì)護(hù)理及出院后延續(xù)護(hù)理，即自患者確診為BPH且擬行HoLEP時(shí)，由主管醫(yī)生、麻醉師、營養(yǎng)師、心理治療師、責(zé)任護(hù)士組成的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，根據(jù)患者的病情結(jié)合ERAS方案進(jìn)行整體性、連續(xù)性的個(gè)體化圍手術(shù)期及延續(xù)恢復(fù)期的管理，具體措施如下。（1）術(shù)前護(hù)理：依據(jù)HoLEP循證醫(yī)學(xué)的護(hù)理文獻(xiàn)資料，制定個(gè)體化的護(hù)理方案。對每名患者的具體病情及心理狀況進(jìn)行客觀評估，并給予針對性的心理疏導(dǎo)及提供科學(xué)合理的建議。用通俗的語言向患者介紹手術(shù)操作的大致流程、需要患者進(jìn)行配合的要點(diǎn)及術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的心理生理不適。指導(dǎo)患者加強(qiáng)術(shù)前營養(yǎng)支持，合理補(bǔ)充含蛋白及維生素的食物，采用溫和腸道準(zhǔn)備避免過強(qiáng)的腸道刺激。通過與患者的積極溝通，解答患者的疑惑，緩解患者焦慮不安的情緒，鼓勵(lì)患者對手術(shù)持積極樂觀的心態(tài)。（2）術(shù)中護(hù)理：按手術(shù)要求取膀胱截石位，將軟枕墊于腘窩處，建立靜脈通道，做好術(shù)中配合，注意保暖，灌注液加溫至36℃左右，加強(qiáng)保暖措施，術(shù)中及時(shí)有效止血，清除術(shù)中殘?jiān)M織。（3）術(shù)后護(hù)理：密切觀察患者生命體征變化，給予靜脈止痛泵或口服非甾體抗炎藥止痛，準(zhǔn)備37 ℃沖洗液做好膀胱沖洗，定時(shí)擠捏導(dǎo)尿管及引流管利于及時(shí)排出血凝塊，注意觀察沖洗液顏色，針對由于活動(dòng)性出血出現(xiàn)紅色沖洗液的情況，及時(shí)采取止血措施。術(shù)后6 h少量飲水，飲食由流質(zhì)飲食-半流質(zhì)飲食-正常飲食逐步過渡，保持大便通暢。

1.2.2 延續(xù)護(hù)理 （1）組建延續(xù)護(hù)理小組，包括：隨訪員2名，健康指導(dǎo)員2人，主管護(hù)師1人，護(hù)師2人。護(hù)士長負(fù)責(zé)對組內(nèi)成員實(shí)施延續(xù)護(hù)理培訓(xùn)，并制定規(guī)范、統(tǒng)一的服務(wù)流程和教育內(nèi)容。（2）建立鈥激光手術(shù)患者的回訪登記本，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，登記本內(nèi)容包括住院號、患者姓名、入院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間、電話號碼、回訪時(shí)間、回訪情況。（3）對照組；出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士做好出院指導(dǎo)，交代患者術(shù)后注意事項(xiàng)，出現(xiàn)并發(fā)癥隨時(shí)聯(lián)系。（4）觀察組：出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士做好出院指導(dǎo)，包括每月2次的電話隨訪，提示復(fù)診、術(shù)后尿控訓(xùn)練和健康宣教，尿控訓(xùn)練包括Kegel訓(xùn)練[11]或在Kegel訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合膽堿能（M）受體阻滯劑控制尿失禁，特別是對出現(xiàn)尿失禁、尿潴留、出血及膀胱痙攣等并發(fā)癥的患者給予指導(dǎo)性意見結(jié)合建議，必要時(shí)隨時(shí)就診。對于特殊患者主管醫(yī)生動(dòng)態(tài)追蹤患者的情況。對兩組患者持續(xù)觀察隨訪相同臨床指標(biāo)3個(gè)月，兩組患者大多恢復(fù)自主排尿。兩組患者均在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)查隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者經(jīng)過圍手術(shù)期護(hù)理后，其術(shù)后各項(xiàng)康復(fù)指標(biāo)的恢復(fù)情況：圍手術(shù)期術(shù)后觀察包括首次肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間等。拔除尿管后第 1 天、第3天在病房由對患者進(jìn)行IPSS評分和疼痛 VAS 評分，采用尿流動(dòng)力學(xué)檢測儀檢測Qmax。在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月兩組患者門診復(fù)診時(shí)由以上兩位副高以上醫(yī)師進(jìn)行IPSS評分、AUA癥狀評分及QOL評分測定，記錄術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及患者的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行兩獨(dú)立樣本資料t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者早期康復(fù)指標(biāo)比較 觀察組患者的首次肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組生存質(zhì)量評分（QLQ-C30量表評分）比較 觀察組的生活質(zhì)量功能中情緒功能、社會功能評分顯著高于對照組，生活質(zhì)量癥狀中食欲下降、睡眠障礙評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后1、3個(gè)月IPSS評分、AUA-SS及QOL評分比較 觀察組在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的IPSS評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.129和 5.771，P＜0.001），見表 6。觀察組在術(shù)后1個(gè)月AUA癥狀評分在一定程度上高于對照組，觀察組在術(shù)后3個(gè)月的AUA癥狀評分明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.085和3.785，P=0.039和＜0.001），見表7。觀察組在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的QOL評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.232和15.411，P＜0.001），見表8。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組和對照組圍手術(shù)期和延續(xù)護(hù)理期并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.82%和18.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.349，P=0.007)，見表 9。

表2 兩組患者早期康復(fù)指標(biāo)比較

表3 兩組患者在術(shù)前、術(shù)后第1天和第3天的IPSS評分比較

表4 兩組患者在術(shù)前、術(shù)后第1天和第3天的VAS評分比較

表5 兩組患者在術(shù)前、術(shù)后第1天和第3天的Qmax比較

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較 在術(shù)后3個(gè)月，回訪統(tǒng)計(jì)兩組患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度并進(jìn)行對比，觀察組和對照組患者對護(hù)理服務(wù)的總滿意度分別為98.80%和90.24%，經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.018)，見表10。

表6 兩組患者在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的IPSS評分比較

表7 兩組患者在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的AUA-SS評分比較

表8 兩組患者在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的QOL評分比較

表9 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

表10 兩組護(hù)理滿意度

3 討論

良性前列腺增生是老年男性最常見的泌尿外科疾病之一，發(fā)病率極高，臨床多以尿頻、尿急、排尿困難、排尿不盡等癥狀為主，還可以引起膀胱結(jié)石、泌尿系感染、腎功能損傷等疾病，對患者的生活質(zhì)量影響較大。目前良性前列腺增生微創(chuàng)手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)，但仍有發(fā)生術(shù)中術(shù)后大出血、電切綜合征及并發(fā)癥發(fā)生的可能。近年來，隨著 HoLEP技術(shù)的逐漸成熟，因其具有出血少、疼痛輕、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已經(jīng)逐漸替代其他術(shù)式成為微創(chuàng)治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)之一[12-13]。

加速康復(fù)外科是一種多學(xué)科協(xié)作模式，指為使病人快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕病人心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用[14]。自1997年由丹麥Kehlet等首次提出并應(yīng)用于臨床，至今有20年時(shí)間，并由黎介壽院士引入國內(nèi)。在ERAS理念的推動(dòng)下，加速康復(fù)護(hù)理已經(jīng)成為一種新的護(hù)理模式并且伴隨著ERAS的開展廣泛應(yīng)用于臨床，其核心是通過采用已經(jīng)被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的行之有效的護(hù)理理論，達(dá)到良好的治療效果[15]。即在圍手術(shù)期制定有效的護(hù)理方案，給予患者一系列的護(hù)理干預(yù)措施，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)的護(hù)理模式。

目前對于加速康復(fù)外科護(hù)理的定義尚待高水準(zhǔn)的共識意見，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化流程和路徑，作為主要工作執(zhí)行者的護(hù)理人員的規(guī)范化培訓(xùn)尚待完善，其依從性存在差異或行為缺失將直接影響護(hù)理質(zhì)量和患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，故對加速康復(fù)外科護(hù)理的探索具有重要的臨床意義[16]。近年來，ERAS護(hù)理理念在胃癌、直腸癌等多種疾病的手術(shù)治療的護(hù)理過程中發(fā)揮積極作用[17-18]，其在經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)中的應(yīng)用也有一些研究，但多集中于圍手術(shù)期的護(hù)理，對聯(lián)合延續(xù)護(hù)理對患者遠(yuǎn)期預(yù)后及并發(fā)癥等情況的研究較少。本研究通過在圍手術(shù)期護(hù)理聯(lián)合延續(xù)護(hù)理中貫徹執(zhí)行基于ERAS理念的多項(xiàng)優(yōu)化護(hù)理措施，結(jié)果顯示基于ERAS理念的護(hù)理措施在HoLEP治療BPH患者中的應(yīng)用效果較好，能夠減輕患者的心理壓力和思想負(fù)擔(dān)，改善患者近期手術(shù)效果及遠(yuǎn)期的手術(shù)預(yù)后，減少患者的術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥，提高患者的滿意度。

本研究通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)用ERAS理念的護(hù)理措施的觀察組患者在首次肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間等早期康復(fù)指標(biāo)上均和對照組有較明顯的差異，且觀察組患者在拔除尿管后第1天、第3天的的IPSS評分、VAS評分及Qmax優(yōu)于對照組。與其他將ERAS應(yīng)用于HoLEP治療BPH的護(hù)理措施研究相比[19-20]，本研究不僅對患者在術(shù)后近期及圍手術(shù)期的護(hù)理中應(yīng)用ERAS護(hù)理措施，且更注重對患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的隨訪和關(guān)注。對觀察組患者繼續(xù)給予基于ERAS理念的延續(xù)護(hù)理，并通過電話隨訪及復(fù)診對兩組患者在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的IPSS評分、AUA-SS及QOL評分比較發(fā)現(xiàn)，觀察組在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的以上三項(xiàng)評分均優(yōu)于對照組，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯偏低，住院天數(shù)減少，患者滿意度明顯高于對照組。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者在術(shù)后1個(gè)月AUA癥狀評分之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不如兩組患者在術(shù)后3個(gè)月的AUA癥狀評分差距明顯，對照組在術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月的AUA癥狀評分有一定差異（P=0.049），而對照組在術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月的AUA癥狀評分具有明顯差異（P＜0.05）。兩組患者在術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月的QOL評分對比也有相似趨勢。提示基于ERAS理念的圍手術(shù)期護(hù)理及延續(xù)護(hù)理可能對患者的遠(yuǎn)期預(yù)后改善具有更加明顯的影響。

綜上所述，在HoLEP治療BPH過程中，通過在圍手術(shù)期和延續(xù)護(hù)理中采用ERAS相關(guān)護(hù)理措施不僅可以有效改善術(shù)后早期康復(fù)情況，減輕患者的疼痛，還可以改善患者恢復(fù)期間IPSS評分、AUA癥狀評分及生活質(zhì)量評分，有效促進(jìn)BPH患者的術(shù)后恢復(fù)，且多崗位護(hù)理人員之間相互協(xié)作的ERAS護(hù)理模式具有一定的臨床推廣價(jià)值。本研究存在單中心、樣本量小等方面的局限性，希望在以后的研究中開展多中心大樣本的研究，為ERAS在BPH患者護(hù)理中的應(yīng)用效果提供更多證據(jù)。