周愛平，王 春，馬周鵬，于 騫

壺腹部癌是指Vater壺腹周圍2 cm范圍內(nèi)的惡性腫瘤，包括Vater壺腹癌、膽總管末端癌、十二指腸癌[1]，而廣義的壺腹周圍癌包括胰頭癌和壺腹部癌，通常分為腸型和胰膽管型[2-3]。胰膽管型由于惡性程度更高，術(shù)后易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，5年生存率僅約31%[1]。由于該類腫瘤具有相近的組織起源、復(fù)雜的解剖關(guān)系，因而具有相似的臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別有時(shí)也具有較大困難[2,4]。本文收集2011年3月—2019年6月3家醫(yī)院經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的64例壺腹周圍癌患者的MRI資料進(jìn)行回顧性分析，對不同腫瘤的影像特點(diǎn)進(jìn)行比較，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討MRI動態(tài)增強(qiáng)結(jié)合磁共振胰膽管成像(MRCP)對該類腫瘤的診斷及鑒別價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組64例患者的臨床及影像資料完整，其中男44例，女20例；年齡36～81歲，平均（55.0±11.8）歲。臨床表現(xiàn)：60例出現(xiàn)黃疸，51例伴不同程度的上腹部疼痛及消瘦、乏力，9例腹脹不適，病史2周～6個(gè)月。實(shí)驗(yàn)室檢查：59例總膽紅素、直接膽紅素及間接膽紅素均不同程度升高，57例大便潛血陽性(+～+++)，43例伴貧血(HGB 90～114 g/L)，35例肝功能受損 (ALT 45～57 U/L, ALP148～162 U/L，32例血液總蛋白、白蛋白降低)，尿常規(guī)檢查顯示59例的尿膽素及膽紅素升高。腫瘤指標(biāo)檢查：35例CA-199升高，30例癌胚抗原（CEA）升高，糖類抗原125（CA-125）均在正常范圍。其余化驗(yàn)檢查包括腎功能、電解質(zhì)、血糖均未見明顯異常。

1.2 MRI檢查及圖像分析 64例均采用GE-HDe 1.5T超導(dǎo)型磁共振機(jī)，腹部表面線圈。每例均行平掃加三期動態(tài)增強(qiáng)掃描，并均行DWI及MRCP檢查。對比劑均采用Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg。MRI圖像由2名高年資MRI診斷醫(yī)師分析。主要觀察內(nèi)容：(1)病灶部位、形態(tài)、大小、邊界；(2)病灶平掃信號根據(jù)低于、接近或高于相鄰正常胰腺組織分為低、等和高信號；(3)動態(tài)增強(qiáng)強(qiáng)化程度根據(jù)低于、接近或高于鄰近正常胰腺組織分為輕度、中度及明顯強(qiáng)化；(4)膽總管及主胰管改變：以膽總管直徑＞8 mm判定為擴(kuò)張；肝內(nèi)膽管1級分支直徑＞5 mm為擴(kuò)張；主胰管最大徑＞3 mm為擴(kuò)張；(4)其他繼發(fā)改變：上游胰腺繼發(fā)改變、有無侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)、腹腔積液、鄰近及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料先行正態(tài)及方差齊性檢驗(yàn)，各總體均值均服從方差齊性的正態(tài)分布，以±s表示，3組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床及病理診斷 本組64例原發(fā)灶均為單發(fā)腫瘤，均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理學(xué)確診。最終診斷胰腺導(dǎo)管腺癌35例，膽總管下段腺癌11例，壺腹腺癌8例，十二指腸腺癌10例。

2.2 不同腫瘤的MR表現(xiàn) 64例中58例表現(xiàn)為壺腹部及周圍大小不等的軟組織信號結(jié)節(jié)或腫塊，3例膽總管下段癌及3例十二指腸腺癌表現(xiàn)局部管壁增厚。病灶最大直徑約8～59 mm，61例伴有程度不等的低位膽管和/或胰管梗阻（圖1～4）。不同腫瘤的MR表現(xiàn)及對比詳見表1～3，結(jié)果顯示胰頭癌組腫瘤體積大于其他3組，T2WI上呈低信號所占比例和增強(qiáng)動、靜脈期呈輕度強(qiáng)化的比例也高于其他3組腫瘤，同時(shí)胰頭癌組的主胰管梗阻、病灶周邊侵犯、上游胰腺萎縮、繼發(fā)轉(zhuǎn)移及腹腔積液的發(fā)生率均高于其他3組，而十二指腸腺癌組導(dǎo)致十二指腸梗阻的發(fā)生率高于其他3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 胰頭癌

圖2 膽總管下段癌

圖3 壺腹癌

圖4 十二指腸腺癌

表1 64例壺腹周圍癌原發(fā)病灶的大小及MRI平掃表現(xiàn)比較

表2 64例壺腹周圍癌原發(fā)病灶的MRI增強(qiáng)表現(xiàn)比較

表3 64例壺腹周圍癌的MRCP及繼發(fā)表現(xiàn)比較

3 討論

壺腹部周圍癌是目前己知的惡性程度最高的腫瘤之一，其中胰頭癌占大多數(shù)[1-2]。該類腫瘤臨床以梗阻性黃疸為共同特點(diǎn)，影像學(xué)表現(xiàn)亦有許多相同之處，一般表現(xiàn)為Vater壺腹周圍部軟組織腫塊伴隨低位膽、胰管梗阻[1,5]。該類腫瘤的臨床表現(xiàn)及組織起源相似，但發(fā)病率、生物學(xué)特性、生存率等方面均存在較大差異[6]。文獻(xiàn)報(bào)道3292例，其中壺腹癌5年生存率為36.8%，胰腺癌預(yù)后最差，5年生存率為10.5%～18%，低于膽管癌的23%～27.3%[7]。因而該類腫瘤需進(jìn)行鑒別診斷及個(gè)體化處理，術(shù)前準(zhǔn)確診斷有重要意義。

MR設(shè)備的發(fā)展和診斷水平的提高，使得壺腹部周圍癌的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率越來越高[8]。MRI具有高的軟組織分辨率，能夠多參數(shù)、多平面顯示腫瘤的三維形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系，并一定程度上反應(yīng)腫瘤的組織學(xué)特性；而MRCP可直觀、多角度顯示膽胰管的全貌，對梗阻的定位以及病變的定性有較大幫助[9]。

本項(xiàng)目通過對64例壺腹部周圍癌的MRI資料進(jìn)行回顧性分析，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，顯示不同類別壺腹部腫瘤的MR表現(xiàn)既有共同之處，又各有特點(diǎn)。首先4組腫瘤的大小存在顯著性差異。胰頭癌組與十二指腸腺癌組均大于壺腹癌組和膽總管下段癌組；壺腹部癌組與膽總管下段癌組大小無顯著性差異。分析原因，認(rèn)為胰頭癌位于腹膜后，同時(shí)惡性程度高，生長快，臨床缺乏特異癥狀，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已為晚期，體積因而也較大；十二指腸腺癌由于主體位于腸壁，易突入腸腔生長而癥狀不明顯，體積因而較大；而膽總管下段癌和壺腹部癌由于腫瘤起源于膽總管及壺腹部管壁，相應(yīng)管腔狹小，容易導(dǎo)致管腔梗阻而早期就診，發(fā)現(xiàn)較早因而體積往往較小。

參照鄰近正常胰腺組織，本項(xiàng)目4組腫瘤平掃的T1WI信號特點(diǎn)比較無顯著性差異，絕大多數(shù)腫瘤呈較低信號，少部分呈等信號，同時(shí)因?yàn)榫鶠閻盒阅[瘤，DWI均呈高信號，同樣無顯著性差異。但T2WI信號比較，35例胰頭癌中9例呈低信號(圖1A)，11例膽總管下段癌中1例呈低信號，而其余2類腫瘤均未見低信號，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析胰頭癌組高于其余組腫瘤，結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果，認(rèn)為與胰頭癌腫瘤組織含較豐富的纖維組織有關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。動態(tài)增強(qiáng)顯示4組腫瘤動脈期和靜脈期強(qiáng)化程度存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，胰頭癌組動、靜脈期絕大多數(shù)輕度強(qiáng)化（圖1B），其比例明顯高于其他3組腫瘤。也說明絕大多數(shù)胰頭癌為乏血供腫瘤，腫瘤組織纖維成分豐富。壺腹癌組動脈期和延遲期同樣強(qiáng)化較弱，而靜脈期強(qiáng)化程度高于胰頭癌；膽總管下段癌和十二指腸腺癌三期明顯強(qiáng)化的比率均超過胰頭癌，具有顯著性差異，進(jìn)一步說明不同腫瘤的組織來源和血供特點(diǎn)有所差異，膽總管下段癌組和十二指腸腺癌組血供相對豐富因而強(qiáng)化較明顯（圖2B,3B,4B）。

腫瘤的起源、部位、大小、惡性程度等差別決定了其導(dǎo)致的繼發(fā)改變[10-11]。本項(xiàng)目中4組腫瘤的膽總管梗阻的發(fā)生率無顯著性差異，但膽總管梗阻的部位不同。膽總管下段癌和胰頭癌由于腫瘤主體分別位于膽總管下段和胰頭區(qū)域，相應(yīng)膽總管梗阻的近點(diǎn)位于膽總管下段，而壺腹癌的梗阻近點(diǎn)位于壺腹部近端，十二指腸腺癌位于乳頭區(qū)（圖1C,2C,3C,4C），MRCP圖像顯示較清晰。此外4組主胰管梗阻、病灶周邊侵犯、上游胰腺萎縮、繼發(fā)轉(zhuǎn)移及腹腔積液的發(fā)生率均有顯著性差異，胰頭癌的發(fā)生率均高于后三者。分析原因?yàn)橐阮^癌起源于胰腺導(dǎo)管上皮，惡性程度高，圍管性浸潤和嗜神經(jīng)生長的特性，容易導(dǎo)致主胰管梗阻并繼發(fā)上游胰腺萎縮，并侵犯鄰近組織和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[12]。本研究也顯示膽總管下段癌不常侵犯主胰管及 Vater 壺腹，而胰頭癌則容易侵犯膽總管下段直至壺腹部，同時(shí)易侵犯周圍血管及神經(jīng)，并伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹腔積液。

本研究4組腫瘤均發(fā)生十二指腸梗阻，但發(fā)生率不同，以十二指腸腺癌最高，壺腹癌次之，膽總管下段癌和胰頭癌最低，1例十二指腸腺癌導(dǎo)致腸腔顯著梗阻（圖4）。結(jié)合既往文獻(xiàn)[13-14]，認(rèn)為與腫瘤的起源、浸潤方向和病灶大小有關(guān)。由于十二指腸癌和壺腹癌多數(shù)起源于十二指腸乳頭附近，與十二指腸降段的解剖關(guān)系密切，容易向腸腔內(nèi)生長浸潤。尤其十二指腸腺癌體積往往較大，更容易導(dǎo)致鄰近腸腔梗阻。

綜上所述，不同壺腹周圍癌的MRI和MRCP表現(xiàn)既有共同之處，又各有特點(diǎn)。共性表現(xiàn)為壺腹周圍區(qū)的結(jié)節(jié)或腫塊并伴有膽總管和/或主胰管梗阻，少數(shù)膽總管下段癌和十二指腸腺癌表現(xiàn)為管壁增厚；MRI平掃一般為T1WI低信號T2WI高信號，DWI為高信號。不同之處在于部分胰頭癌由于纖維組織豐富，T2WI信號較低；動態(tài)增強(qiáng)胰頭癌和壺腹癌強(qiáng)化程度較弱，尤其胰頭癌往往輕度強(qiáng)化，而膽總管下段癌和十二指腸腺癌一般較明顯持續(xù)強(qiáng)化；胰頭癌導(dǎo)致主胰管梗阻的概率高于其它腫瘤，容易侵犯膽總管下段導(dǎo)致梗阻、周邊侵犯并發(fā)生淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，膽總管下段癌則不常侵犯主胰管及 Vater 壺腹；胰頭癌和十二指腸腺癌一般體積較大，十二指腸腺癌容易導(dǎo)致十二指腸不全梗阻。MRI動態(tài)增強(qiáng)結(jié)合MRCP對壺腹部周圍癌的診斷和鑒別具有較大的臨床價(jià)值。