殷康力，張大偉，楊雪松，郝清智，劉 明

1 臨床資料

患者女性，43歲。因左下肢涼、麻2月，腫脹疼痛5天入院。入院前2月出現(xiàn)左下肢發(fā)涼、怕冷、麻木，間歇性跛行，跛距約800 m，未行系統(tǒng)診治。入院5天前患者左小腿出現(xiàn)腫脹疼痛加重。專(zhuān)科檢查：左下肢皮色可，足部皮色蒼白，皮溫略低，足部尤甚；小腿腓腸肌飽滿(mǎn)，擠壓痛明顯；泛紅試驗(yàn)（+），恢復(fù)時(shí)間約6 s，尼霍夫征（+），霍曼氏征（+），左腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)。舌淡紅，苔白膩，脈滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：中性粒細(xì)胞百分比70.2%，淋巴細(xì)胞比分比19.3%，血紅蛋白76 g/L，血細(xì)胞比容27.5%，平均紅細(xì)胞體積66.4 fL；血漿D-二聚體0.75 μg/mL；血沉27 mm/h，鐵蛋白9.20 g/mL，抗心磷脂抗體、同型半胱氨酸、腫瘤系列、風(fēng)濕相關(guān)等未見(jiàn)特殊陽(yáng)性結(jié)果。左下肢動(dòng)靜脈彩超：(1)下肢動(dòng)脈血栓形成；(2)左小腿深靜脈血栓形成；(3)左股靜脈瓣膜功能不全。臨床診斷：(1)肢體動(dòng)脈血栓形成；(2)左下肢周?chē)蜕铎o脈血栓急性形成。治療計(jì)劃：予以絕對(duì)臥床。中醫(yī)以活血化瘀，養(yǎng)陰解毒為治則，予以中藥湯劑口服（金銀花30 g，玄參30 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，牛膝15 g，黃柏9 g，黃芩9 g，梔子9 g，連翹9 g，蒼術(shù)9 g，防己9 g，紫草9 g，生甘草9 g，紅花6 g，水煎300 mL，每天1劑，早晚分服）?？诜南x(chóng)片（院內(nèi)制劑，魯藥制字Z01080489）10片，3次/d，脈管復(fù)康片（天津同仁堂集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z12020023）8片，3次/d。皮下注射依諾肝素鈉注射液（深圳天道醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056848）6000單位，2次/d。股動(dòng)脈局部注射尿激酶（麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020645）10萬(wàn)U。靜滴注射用尿激酶、注射用血塞通（昆藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20026438）、注射用七葉皂苷鈉（山東綠葉制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003239）。血液科會(huì)診印象：小細(xì)胞性貧血，缺鐵性貧血，建議予以補(bǔ)鐵治療。入院3天后予以靜滴蔗糖鐵注射液，6天后出現(xiàn)四肢及腰腹部紅色皮疹，輕度瘙癢，停用蔗糖鐵注射液，改用口服復(fù)方硫酸亞鐵葉酸片（吉林省西點(diǎn)藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030165）2粒，3次/d。

2 結(jié)果

治療14天后復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查，血紅蛋白84 g/L，血細(xì)胞比容30.2%，平均紅細(xì)胞體積74.4 fL，血漿D-二聚體0.17 μg/mL。復(fù)查下肢血管彩超，提示左小腿深靜脈血栓微通，查下肢動(dòng)脈血管CT成像，提示左下肢部分側(cè)支循環(huán)建立?；颊呦轮l(fā)涼、怕冷癥狀消失，間跛改善，步頻90次/min，可耐受步行1500 m，見(jiàn)圖1～圖6。

圖1 下肢血管多普勒超聲成像

圖2 下肢血管多普勒超聲成像

圖3 下肢血管多普勒超聲成像

圖4 下肢動(dòng)脈血管CT成像

圖5 下肢動(dòng)脈血管CT成像

圖6 下肢動(dòng)脈血管CT成像

3 討論

缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）是最常見(jiàn)的貧血，約5%的40歲以上住院患者中均有著不同程度的IDA[1]。近年來(lái)，隨著院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）防控工作的開(kāi)展，血栓檢出率逐年上升，IDA被證實(shí)與血栓發(fā)生有關(guān)。Hung等[2]研究發(fā)現(xiàn)，下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）患者既往發(fā)生IDA的概率為3.14%，較對(duì)照組顯著升高；Bukharavich等[3]報(bào)道2例嚴(yán)重IDA并發(fā)主動(dòng)脈游離血栓形成，認(rèn)為缺鐵與血栓形成關(guān)系密切。

肢體動(dòng)脈血栓形成與DVT是血管外科常見(jiàn)的血栓性疾病，但肢體動(dòng)、靜脈同時(shí)形成血栓較為罕見(jiàn)，常見(jiàn)于風(fēng)濕免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞氏病、抗心磷脂綜合征等。高同型半胱氨酸血癥與惡性腫瘤也是常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。本例患者凝血功能、蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗體、同型半胱氨酸、抗中性粒細(xì)胞抗體譜系、風(fēng)濕相關(guān)指標(biāo)、腫瘤系列指標(biāo)均陰性，排除外傷、手術(shù)、婦科疾病，IDA是唯一的危險(xiǎn)因素。且本例存在由皮溫降低逐漸發(fā)展為感覺(jué)障礙、間歇性跛行的缺血過(guò)程，既往史及檢查排除房顫、主動(dòng)脈血栓可能，下肢血管CT成像與下肢血管彩超均證實(shí)動(dòng)脈血栓遠(yuǎn)離血管分叉，有側(cè)支循環(huán)建立，小腿深靜脈血栓形成，肢體動(dòng)、靜脈血栓形成診斷明確。

目前認(rèn)為，IDA從多方面促進(jìn)血栓形成。IDA繼發(fā)血小板增多癥被認(rèn)為是血栓形成的主要原因。IDA與血小板水平密切相關(guān)，Dickeroff等[4]研究顯示，1/3的IDA兒童出現(xiàn)不同程度的血小板計(jì)數(shù)水平增多；Hart field等[5]對(duì)6例IDA患者研究發(fā)現(xiàn)，4例患有繼發(fā)性血小板增多癥。可見(jiàn)IDA患者發(fā)生血小板水平升高的風(fēng)險(xiǎn)更高，因?yàn)殍F元素可以抑制血小板形成[6]，缺鐵狀態(tài)破壞了血小板生成與破壞之間的平衡，繼發(fā)血小板增多癥。IDA繼發(fā)的內(nèi)皮損傷也能促血栓形成，缺鐵會(huì)使血小板黏度增加，降低血流可變形性，血液流體性質(zhì)發(fā)生改變，增加剪應(yīng)力，損傷血管內(nèi)皮，造成血管壁狹長(zhǎng)的組織缺損，吸引血細(xì)胞、血小板凝集，形成栓子。IDA引發(fā)的高凝狀態(tài)也是誘因，缺鐵使血小板黏度上升、計(jì)數(shù)增多，同時(shí)作為血紅蛋白的中心離子，缺鐵繼發(fā)的低蛋白狀態(tài)使纖溶酶原激活物抑制劑1水平升高[7]，降低纖維蛋白原溶解活性[6]。IDA還會(huì)導(dǎo)致小微動(dòng)脈及毛細(xì)血管周?chē)M織貧血性缺氧，誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，代謝產(chǎn)物刺激血管內(nèi)皮，血管炎癥反應(yīng)促血栓形成。最新研究還證實(shí)，IDA患者外周血中，與血栓形成關(guān)系高度密切的V Leiden-G1691A和MTHFR-C677T基因表達(dá)更加活躍，從基因水平證實(shí)IDA直接影響血栓形成[8]。不難發(fā)現(xiàn)，IDA與血栓形成關(guān)系復(fù)雜而緊密，從多個(gè)層面促進(jìn)血栓形成。

IDA繼發(fā)肢體動(dòng)、靜脈血栓的治療，抗凝和補(bǔ)鐵非常重要。低分子肝素對(duì)Xa因子的抑制作用強(qiáng)于對(duì)IIa因子的抑制作用，能夠抑制內(nèi)、外源性凝血途徑，是目前最常用的抗凝藥物；新型口服抗凝藥種類(lèi)繁多，其作用靶點(diǎn)及方式均不相同，利伐沙班在DVT與肢體動(dòng)脈血栓中最為常用，僅對(duì)Xa因子發(fā)揮抑制作用，服用方便，作用穩(wěn)定，效果明確，可與低分子肝素直接延續(xù)，出血風(fēng)險(xiǎn)低。肝素續(xù)接華法林是經(jīng)典的抗凝組合，但需要持續(xù)監(jiān)測(cè)INR指標(biāo)，患者依從性較差，難以取得滿(mǎn)意的抗凝效果。筆者對(duì)本例患者選擇低分子肝素進(jìn)行抗凝，出院后口服利伐沙班繼續(xù)治療，治療期間沒(méi)有血栓蔓延、復(fù)發(fā)或出血事件發(fā)生，抗凝效果滿(mǎn)意。

充分補(bǔ)鐵同樣是治療的關(guān)鍵。有研究認(rèn)為靜脈補(bǔ)鐵時(shí)間更短，效果更好[9]，常用的靜脈補(bǔ)鐵劑有羧基麥芽糖鐵、葡萄糖酸鐵、蔗糖鐵等。持續(xù)口服鐵補(bǔ)劑3個(gè)月也能夠改善缺鐵，硫酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、富馬酸亞鐵等最為常用。對(duì)重癥貧血的患者，及時(shí)輸血可以挽救生命。Atkins等[10]研究顯示，經(jīng)14天系統(tǒng)抗凝及補(bǔ)鐵治療，8例患者中有4例的血栓完全消失，3個(gè)月的隨訪未見(jiàn)血栓復(fù)發(fā)；Yakushiji等[11]報(bào)道，3例患者經(jīng)補(bǔ)鐵、抗凝及溶栓治療后，血栓得到有效控制。本例患者最初采用靜脈給予蔗糖鐵，3天后出現(xiàn)皮膚紅疹、瘙癢等不適，遂改用口服硫酸亞鐵葉酸片治療，14天后血紅蛋白水平回升超過(guò)10%。

手術(shù)、介入治療也是治療DVT的主要手段。急性肢體動(dòng)脈血栓形成是經(jīng)皮導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)溶栓術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。對(duì)于動(dòng)脈血栓形成3個(gè)月以上的，經(jīng)皮腔內(nèi)血栓切除術(shù)和導(dǎo)管取栓術(shù)可以消除動(dòng)脈閉塞，球囊擴(kuò)張成形術(shù)與支架植入術(shù)可以重建血運(yùn)，均能改善肢體缺血情況。血管轉(zhuǎn)流手術(shù)也可以達(dá)到同樣的效果。對(duì)于急性期DVT，下腔靜脈濾器植入術(shù)可以預(yù)防致死性肺栓塞的發(fā)生，經(jīng)皮穿刺藥物機(jī)械溶栓術(shù)+導(dǎo)管腔內(nèi)溶栓術(shù)可以立刻消除血栓負(fù)荷，改善癥狀。本例無(wú)肢體壞死發(fā)生，動(dòng)脈血栓雖然已非急性期，但仍不穩(wěn)定，手術(shù)或介入治療動(dòng)脈血栓破裂，脫落栓塞小微動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)較高；同時(shí)周?chē)虳VT無(wú)需行經(jīng)皮穿刺藥物機(jī)械溶栓術(shù)+導(dǎo)管腔內(nèi)溶栓術(shù)，住院期間絕對(duì)臥床并抬高患肢，故未行手術(shù)治療。

本例在抗凝、補(bǔ)鐵的基礎(chǔ)上，加用股動(dòng)脈注射尿激酶和阿司匹林進(jìn)行抗血小板聚集治療，增加步行以進(jìn)行功能鍛煉；中醫(yī)則以活血化瘀、養(yǎng)陰解毒為基本準(zhǔn)則，因本例平素陰虛火旺，心煩口干，久而損傷陰血，因虛停滯脈中，結(jié)為淤血。國(guó)醫(yī)大師尚德俊教授認(rèn)為，血瘀是血栓性疾病的基本病機(jī)，活血法是基本治療大法，根據(jù)病邪性質(zhì)與體質(zhì)偏勝，具體又分活血十法[12]。經(jīng)21天系統(tǒng)治療后，患者發(fā)涼、怕冷及肢體腫脹等癥狀明顯改善，跛距延長(zhǎng)至1500 m，治療效果滿(mǎn)意。