當(dāng)糖尿病和高血壓“狼狽為奸”

劉祁 張愛玲

據(jù)統(tǒng)計(jì)，約30%～50%的患者在糖尿病初診時(shí)已合并高血壓。糖尿病和高血壓同時(shí)存在的話，對(duì)心血管系統(tǒng)有非常強(qiáng)的危害性，只有積極干預(yù)和治療，才能預(yù)防大血管和微血管并發(fā)癥，預(yù)防心血管事件的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。

危險(xiǎn)二重奏

大量的臨床資料顯示，糖尿病患者的高血壓發(fā)病率明顯高于正常人，為非糖尿病患者的2倍以上。成年人以患2型糖尿病多見，2型糖尿病和高血壓可能具有共同的遺傳物質(zhì)。此外，2型糖尿病患者普遍存在著胰島素抵抗，導(dǎo)致血糖升高。高血糖則會(huì)刺激胰島分泌更多的胰島素，從而造成高胰島素血癥。過高的胰島素不但可促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收，引起鈉潴留，而且還會(huì)刺激交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而使血管收縮，外周阻力增加，血壓自然升高。以上多種因素綜合作用，最終就會(huì)導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。

而糖尿病和高血壓可以互為因果、相互作用。高血壓可使糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)提高近2倍，糖尿病也可使高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，二者并存時(shí)心血管危害的凈效應(yīng)是普通人群的4～8倍。高血壓和糖尿病并存時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞和血管功能受損更加嚴(yán)重，動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化高發(fā)，患心血管疾病的幾率可高達(dá)50%，其中冠狀動(dòng)脈性心臟病（冠心?。┛筛哌_(dá)25%，心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高。

因此，糖尿病患者定期進(jìn)行常規(guī)血壓篩查很有必要。

確定合適的降壓目標(biāo)

我們知道，普通人群的正常血壓范圍是收縮壓/舒張壓<120/80mmHg，普通人群的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓/舒張壓≥140/90mmHg。對(duì)于糖尿病患者而言，當(dāng)收縮壓≥130 mmHg，或舒張壓≥80mmHg，可擇日復(fù)測(cè)血壓，若結(jié)果仍是如此，即可確診為糖尿病合并高血壓。

對(duì)于糖尿病合并高血壓的患者，應(yīng)綜合性別、年齡、體重、吸煙史、脂代謝紊亂及靶器官損害等情況進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，以確定自己的降壓目標(biāo)。

對(duì)于糖尿病病史較短、一般健康狀況良好、無明顯大血管病變且較為年輕的患者，血壓控制目標(biāo)為<130/80 mmHg。

對(duì)于高齡（65歲以上）、健康狀況較差、已發(fā)生靶器官損害或伴嚴(yán)重冠心病患者，要求血壓<130/90 mmHg。

對(duì)于糖尿病合并慢性腎病患者：輕中度腎功能不全者，要求血壓<130/80 mmHg；如果尿蛋白≥1g/d，要求血壓<125/75 mmHg；透析患者，要求血壓<135/90 mmHg。

妊娠糖尿病患者，要求血壓控制在110～129/65～79 mmHg。

聯(lián)合用藥效果好

糖尿病合并高血壓的治療分為兩方面：非藥物治療及藥物治療。非藥物治療包括調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)、減少鈉鹽攝入、戒煙限酒、糾正不良生活方式、控制體重、規(guī)律適度的運(yùn)動(dòng)及必要的心理疏導(dǎo)。藥物治療主要采用五大類降壓藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣離子拮抗劑（CCB，分為二氫吡啶類與非二氫吡啶類兩種）、β受體阻滯劑以及利尿劑。

藥物治療應(yīng)遵循以下原則——

1.小劑量開始：初始治療采用較小治療劑量，根據(jù)病情逐步調(diào)整，避免過快、過度降低血壓。

2.優(yōu)選長(zhǎng)效制劑：可有效、和緩、平穩(wěn)地控制夜間血壓與晨峰血壓，減少血壓晝夜波動(dòng)，預(yù)防心腦血管事件發(fā)生。

3.個(gè)體化原則：根據(jù)血壓水平、靶器官損害情況進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)情況、藥物耐受性、不良反應(yīng)等諸多因素個(gè)體化地選擇降壓藥物。

4.聯(lián)合用藥：高血壓最佳治療國(guó)際性研究（HOT）成果顯示，超過70%的糖尿病患者需要2種或2種以上的降壓藥物聯(lián)合治療。在單藥治療療效不滿意時(shí)，即可采用聯(lián)合用藥方案。

目前，我國(guó)臨床主要推薦應(yīng)用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案如下：

兩藥聯(lián)合：ACEI/ARB+二氫吡啶類CCB；ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑。

三藥聯(lián)合：ACEI/ARB+二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑；ACEI/ARB+二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑。

四藥聯(lián)合：在三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上再加第四種降壓藥物。

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一、ACEI類降壓藥

作用機(jī)制：抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，阻斷腎素血管緊張素Ⅱ的生成，抑制激肽酶的降解而發(fā)揮降壓作用，對(duì)糖脂代謝無不良影響。

二、ARB類降壓藥

作用機(jī)制：通過阻斷血管緊張素Ⅱ受體，松弛血管平滑肌而降低血壓。

三、鈣離子拮抗劑

作用機(jī)制：通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞鈣離子通道，發(fā)揮擴(kuò)張血管、降低血壓的作用。

鈣離子拮抗劑具有可靠的降壓效果和靶器官保護(hù)作用，且對(duì)糖代謝無不良影響，因而可用作不能耐受ARB/ ACEI 治療的二型糖尿病合并高血壓患者的首選藥物。包括兩類：二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB。

四、利尿劑

作用機(jī)制：通過利鈉排尿、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。包括噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪、氯噻酮、吲噠帕胺）、袢利尿劑（呋塞米、托拉塞米）與醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯、依普利酮）。

注意事項(xiàng)：eGFR（估計(jì)腎小球?yàn)V過率）≥30ml·min-1·1.73m-2時(shí)選用噻嗪類利尿劑，eGFR<30ml·min-1·1.73m-2時(shí)選用袢利尿劑。痛風(fēng)患者禁用噻嗪類利尿劑，高血鉀與腎衰竭患者禁用醛固酮受體拮抗劑。

五、β受體阻滯劑

作用機(jī)制：通過抑制交感神經(jīng)活性、減慢心率、抑制心肌收縮力發(fā)揮降壓作用。

β受體阻滯劑對(duì)糖、脂代謝具有潛在不良影響且可能增加新發(fā)糖尿病的發(fā)生率，所以糖尿病合并高血壓患者一般不首選β受體阻滯劑。