置管溶栓治療下腔靜脈血栓：附21例報(bào)道

顧曉誠(chéng) 李紹欽 王凱 田豐 賈中芝

下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）血栓的發(fā)生率遠(yuǎn)低于下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT），但I(xiàn)VC血栓容易脫落，導(dǎo)致急性大面積肺栓塞，引起患者猝死[1-3]。臨床上一旦遇到IVC血栓，應(yīng)在避免肺栓塞的情況下給予積極治療，避免急性大面積肺栓塞或猝死的發(fā)生。目前，有關(guān)IVC血栓治療的報(bào)道并不多，臨床治療經(jīng)驗(yàn)有限[4-5]。本文總結(jié)了21例IVC血栓患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

2012年1月至2019年7月期間，我院21例患者均經(jīng)靜脈造影診斷為IVC血栓合并下肢DVT。21例患者中，男性12例，女性9例，年齡60.5±4.1（47～70）歲，18例患者表現(xiàn)為單側(cè)下肢水腫，3例患者表現(xiàn)為雙側(cè)下肢水腫，下肢水腫的中位發(fā)病時(shí)間為7 d（1～21 d）。使用尿激酶進(jìn)行置管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）的禁忌癥包括：（1）2周內(nèi)有活動(dòng)性出血、做過(guò)手術(shù)、活體組織檢查、心肺復(fù)蘇及外傷史；（2）控制不滿意的高血壓（血壓＞160/110 mmHg）；（3）有出血性腦卒中病史；（4）出血性疾病或出血傾向；（5）嚴(yán)重的肝、腎功能障礙及低纖維蛋白原血癥。

二、治療

21例患者確診后均立即給予皮下注射低分子肝素鈣（速碧林，0.1 mL/10 kg×q12 h-1）。然后根據(jù)下肢深靜脈造影情況確定治療方案：（1）由IVC濾器導(dǎo)致的IVC血栓患者直接進(jìn)行CDT治療，溶栓導(dǎo)管置于IVC的血栓內(nèi)；（2）由下肢DVT向上延續(xù)導(dǎo)致的IVC血栓，首先經(jīng)頸靜脈置入可回收IVC濾器，然后穿刺患側(cè)腘靜脈或股靜脈進(jìn)行順行性CDT治療。使用多側(cè)孔的專(zhuān)用溶栓導(dǎo)管置于IVC及下肢靜脈血栓內(nèi)，尿激酶量為60～100萬(wàn)U/日，持續(xù)泵入，每12 h監(jiān)測(cè)凝血常規(guī)一次，根據(jù)纖維蛋白原水平調(diào)整尿激酶用量。一旦纖維蛋白原低于100 mg/dL，則停止使用尿激酶。

溶栓過(guò)程中，每24～48 h經(jīng)溶栓導(dǎo)管進(jìn)行造影檢查，了解血栓變化情況，根據(jù)造影情況，調(diào)整尿激酶用量和溶栓導(dǎo)管的位置，直至血栓消失或殘留小于10%時(shí)，停用尿激酶，單純抗凝治療。對(duì)于存在髂靜脈狹窄的患者，進(jìn)行髂靜脈球囊擴(kuò)張或支架治療，患者放置IVC濾器的指征消失后取出濾器。繼續(xù)口服華法林抗凝治療，維持INR在2～3之間，年齡大于70歲的患者INR可控制在2.0左右，根據(jù)患者INR值確定華法林的使用量及使用的時(shí)間，通常情況下，危險(xiǎn)因素解除后繼續(xù)給予口服華法林抗凝治療半年。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間數(shù)據(jù)比較使用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

21例患者均經(jīng)下肢深靜脈造影和下腔靜脈造影診斷為IVC血栓合并下肢DVT，由下肢DVT向上延續(xù)導(dǎo)致的IVC血栓18例（左側(cè)14例，右側(cè)4例），由濾器導(dǎo)致的IVC血栓3例。3例由濾器導(dǎo)致的IVC閉塞患者血栓均局限于IVC內(nèi)，未累及雙側(cè)髂靜脈，表現(xiàn)為雙下肢水腫。18例患者均為IVC血栓導(dǎo)致的IVC狹窄，表現(xiàn)為單側(cè)下肢水腫：3例患者狹窄＞80%，80%＞狹窄＞50%的有7例患者，8例患者狹窄＜50%。21例患者IVC血栓均位于腎靜脈以下范圍，均無(wú)肺栓塞的臨床表現(xiàn)，其中16例行肺部CT檢查，均未發(fā)現(xiàn)肺栓塞。

21例患者經(jīng)同側(cè)股靜脈或腘靜脈途徑進(jìn)行順行性CDT治療后IVC血栓均消失，其中7例診斷為髂靜脈壓迫綜合征，進(jìn)行了髂靜脈支架治療。3例IVC閉塞的患者與18例IVC狹窄的患者使用尿激酶的量分別為：783.3±220.7萬(wàn)U vs 610.4±310.5萬(wàn)U（P=0.37），分別經(jīng)7.8±2.3 d vs 5.1±2.7 d （P=0.12）的CDT治療后IVC血栓消失（見(jiàn)圖1）。3例IVC閉塞的患者中，永久性IVC濾器2例，可回收型濾器1例，治療后順利取出可回收型濾器，另外18例使用可回收IVC濾器的患者中，13例患者取出了IVC濾器，5例由于腫瘤導(dǎo)致的高凝狀態(tài)未取出IVC濾 器。13例進(jìn) 行IVCF回收的 患者中，4例（30.8%）在取出的濾器內(nèi)見(jiàn)少量血栓。

隨訪3～48個(gè)月，1例腫瘤患者CDT術(shù)后2周再次出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，給予加強(qiáng)抗凝治療后好轉(zhuǎn)，其他患者無(wú)血栓復(fù)發(fā)，所有患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

討 論

本研究總結(jié)了21例IVC血栓患者的診治經(jīng)驗(yàn)，初步認(rèn)為：部分IVC血栓是由IVC濾器導(dǎo)致的，但是絕大多數(shù)是下肢DVT直接向IVC內(nèi)延續(xù)，IVC血栓的范圍一般不會(huì)超過(guò)腎靜脈。此類(lèi)患者經(jīng)頸靜脈置入IVC濾器后，同側(cè)股或腘靜脈CDT治療是安全有效的治療方法。

詳細(xì)分析本組患者資料發(fā)現(xiàn)，3例IVC閉塞的患者均表現(xiàn)為雙下肢急性水腫，而18例由下肢DVT延續(xù)至IVC的患者，均有同側(cè)下肢的急性水腫，雖然部分患者IVC狹窄程度大于80%，但對(duì)側(cè)下肢仍無(wú)水腫，可以推測(cè)只有當(dāng)IVC閉塞時(shí)才會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢的水腫，而3例IVC閉塞的患者均是由于血栓在濾器周?chē)饾u形成、積聚，此時(shí)無(wú)臨床癥狀，一旦IVC出現(xiàn)閉塞，才會(huì)出現(xiàn)雙下肢的急性腫脹。一旦遇到雙下肢腫脹就診的患者，臨床醫(yī)師一定要詢(xún)問(wèn)患者是否有IVC濾器放置的病史，也要與腎臟疾病、肝臟疾病、心功能不全及藥物導(dǎo)致的雙下肢水腫進(jìn)行鑒別[6-7]。如果患者有IVC濾器放置病史，要查D-二聚體、雙下肢及IVC彩超或CT靜脈成像，必要時(shí)進(jìn)行IVC造影，排除由濾器導(dǎo)致的IVC閉塞。

圖1 58歲女性患者，因“左下肢腫脹4 d”入院，下肢深靜脈造影診斷為：左下肢DVT，伴IVC血栓，血栓范圍為左側(cè)髂外靜脈、髂總靜脈及IVC

彩超對(duì)下肢DVT，包括腘、股及髂外靜脈DVT有診斷價(jià)值，但是對(duì)髂總靜脈及以上部位的血栓診斷價(jià)值不大，需要下肢深靜脈或IVC造影檢查來(lái)明確診斷。尤其是IVC造影，可以詳細(xì)判斷血栓范圍、程度等，甚至在造影的過(guò)程中看到血栓在IVC內(nèi)擺動(dòng)。本組患者均在術(shù)前使用彩超診斷為下肢DVT，但并未明確為IVC血栓；在腔內(nèi)治療前進(jìn)行下肢深靜脈造影時(shí)證實(shí)為IVC血栓。

由于IVC血栓容易脫落，導(dǎo)致肺栓塞，因此，一旦確診為IVC血栓，應(yīng)緊急經(jīng)頸靜脈置入可回收IVC濾器，預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。當(dāng)IVC血栓較小時(shí)，可以經(jīng)頸靜脈通過(guò)IVC濾器置入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行CDT治療；由于溶栓導(dǎo)管應(yīng)置于血栓下方，所以當(dāng)IVC血栓較大時(shí)（狹窄程度＞50%），盡量避免以經(jīng)頸靜脈置入溶栓導(dǎo)管，以防在操作過(guò)程中大塊的血栓脫落導(dǎo)致IVC急性閉塞，應(yīng)首選患側(cè)腘或股靜脈置入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行CDT治療。術(shù)中應(yīng)操作輕柔，尤其是專(zhuān)用溶栓導(dǎo)管通過(guò)IVC血栓時(shí)，避免IVC血栓急性大量脫落，導(dǎo)致IVC閉塞。

CDT過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者下肢水腫消退情況進(jìn)行造影檢查，了解血栓消失情況；我們選擇24～48 h觀察一次，根據(jù)血栓調(diào)整溶栓導(dǎo)管的位置。對(duì)于年齡較小、沒(méi)有溶栓危險(xiǎn)因素的患者，盡量至血栓消失后再停用尿激酶；對(duì)年齡較大或存在溶栓危險(xiǎn)因素或尿激酶總量超過(guò)1 000萬(wàn)U的患者，應(yīng)盡快結(jié)束CDT治療，盡量降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)注意及時(shí)復(fù)查凝血常規(guī)，嚴(yán)密觀察D-二聚體及纖維蛋白原水平，D-二聚體能夠間接提示溶栓的效果，而纖維蛋白原水平的變化可以指導(dǎo)使用尿激酶，當(dāng)纖維蛋白原水平低于1.5 g/L時(shí)應(yīng)減少尿激酶的用量，一旦低于1.0 g/L，則停止使用尿激酶。

從本研究結(jié)果看，雖然IVC閉塞的患者需要的溶栓時(shí)間較長(zhǎng)，且尿激酶劑量較大，但較下肢DVT向上延續(xù)導(dǎo)致的IVC血栓患者，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能與以下因素有關(guān)：（1）樣本量較少，IVC閉塞組只有3例患者；（2）CDT的過(guò)程中，間隔24～48 h進(jìn)行造影觀察一次，此時(shí)間間隔稍長(zhǎng)，干擾了結(jié)果。CDT治療兩種類(lèi)型的IVC血栓是否存在差異，需要大樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

IVC血栓的患者，術(shù)后管理至關(guān)重要。對(duì)于血栓形成誘因解除的患者，出院后口服抗凝藥物（華法林或利伐沙班等）至少6個(gè)月，INR控制在2～3之間；對(duì)于一直存在血栓形成誘因的患者需要長(zhǎng)期口服抗凝藥物，對(duì)于腫瘤或老年患者，適當(dāng)減低INR，不要超過(guò)2.5，以減少出血的風(fēng)險(xiǎn)[8]。針對(duì)此類(lèi)患者的隨訪，一定要詳細(xì)告知口服抗凝藥物的注意事項(xiàng)及隨訪的具體時(shí)間，尤其是服用華法林的患者，以提高患者依從性。

本研究的不足之處：（1）樣本量較小，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的研究；（2）本研究為回顧性臨床研究，部分結(jié)論為臨床經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，可能存在一定的誤差；（3）沒(méi)有采取其他的治療方法進(jìn)行對(duì)比研究。

總之，CDT治療IVC血栓是安全、有效的方法，臨床上遇到IVC血栓的患者后，應(yīng)在放置IVC濾器后積極進(jìn)行CDT治療，改善患者預(yù)后。