新型耐高壓PICC作為CT增強檢查對比劑注射通路的臨床應用研究

鄧虹 楊澤宏 蘇赟 王東燁 梁佩仲 魏雪群

經(jīng)外周靜脈置入中心導管（peripherally inserted central catheters，PICC）因為創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少且安全性高等優(yōu)點被廣泛應用于臨床[1]。特別是對于需要進行化學藥物治療的腫瘤患者，PICC管的使用能夠避免化療藥注射對血管的損傷，提高化療的質(zhì)量和患者的舒適度[2]。而新近的研究表明，耐高壓PICC（power peripherally inserted central catheters，Power PICC）管能夠應用于對比劑團注的通路，可降低患者不良事件的發(fā)生率和護理耗時，提高患者檢查舒適度[3-4]。末端瓣膜式高壓注射型PICC（Power PICC SOLO）是一種采用末端瓣膜設計的新型耐高壓PICC導管，輸液前后使用預沖式導管沖洗器沖洗導管，維護更加便捷[5]。但該類型導管是否也適合作為對比劑團注的通路，且由此完成的影像檢查圖像是否更具優(yōu)勢，目前仍無文獻報道。本研究探討新型耐高壓PICC導管用于CT增強檢查的對比劑通路的應用效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

選 取2019年7月1日 至2020年6月30日 在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院已完成新型耐高壓PICC管（Power PICC SOLO）置管且需要行CT增強檢查的患者60例。采用信封法隨機分組，其中選用PICC管作為對比劑注射通路的患者30例為PICC管組，其余30例患者為常規(guī)組，采用放射科常規(guī)耐高壓靜脈留置針作為對比劑通路。納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）同意接受CT增強檢查；（3）置入Power PICC SOLO或耐高壓靜脈留針患者，且管道性能正常；（4）患者或家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）生命體征不穩(wěn)定或心功能不全患者；（2）對比劑過敏患者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會通過，所有入組患者均已簽署知情同意書。

二、方法

（一）對比劑注射通路的選擇

PICC管組：留置新型耐高壓PICC（Power PICC SOLO，巴德公司，美國）進行常規(guī)管道護理，抽回血后用鹽水10 mL脈沖式?jīng)_管，確定管道通暢。在CT平掃確定導管定位后，按照掃描規(guī)范進行CT增強掃描，掃描結(jié)束由兩位高年資影像科醫(yī)師獨立評價影像圖像質(zhì)量。

常規(guī)組：留置常規(guī)外周靜脈耐高壓留置針（20 G，泰爾茂，日本），按照檢查常規(guī)給予5 mL生理鹽水對留置針沖管后注射對比劑后進行掃描，掃描結(jié)束由兩位高年資影像科醫(yī)師獨立評價影像圖像質(zhì)量。

（二）CT增強掃描方法

兩組患者CT增強掃描使用的機器是西門子雙源雙能CT (SOMATOM Force)，Medrad高壓注射器，對比劑為碘海醇，滲透壓844 mOsm/（kg·H2O），濃度844 mg/mL，注射速度2.5～3.5 mL/s，總量60～90 mL。

（三） 觀察指標

將留置Power PICC SOLO患者與留置外周靜脈耐高壓留置針患者血管注射對比劑的影像圖像進行對比分析。參考影像檢查圖像質(zhì)量評價標準[6]，建立主要觀察指標：（1）CT增強影像檢查圖像質(zhì)量（包括總體評價、肝臟評價、肺動脈和肺靜脈）。（2）注射對比劑前后的心率變化。（3）圖像偽影評價（分別以鎖骨下動脈、上腔靜脈、右心房為指標），1分為明顯，無法觀察；2分為較大，影響觀察；3分為有，不影響觀察；4分為無。（4）側(cè)支血管及反流，包括肩關節(jié)周圍側(cè)支血管以及動脈期下腔靜脈及肝靜脈反流，評價計分參照圖像偽影評價。（5）注射對比劑后1個月、3個月進行追蹤并發(fā)癥記錄。

（四）統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進行兩組間的比較時采用兩獨立樣本的t檢驗；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)則采取非參數(shù)檢驗；等級資料比較采用兩獨立樣本W(wǎng)ileoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組間基線資料比較

兩組間患者均來自腫瘤內(nèi)科，兩組間患者年齡、體重沒有統(tǒng)計學差異。兩組間注射對比劑完成檢查前后患者心率沒有統(tǒng)計學差異。具體見表1。

二、兩組間圖像質(zhì)量比較

兩組間圖像質(zhì)量比較具體見表1和圖1。

表1 兩組間基線資料及圖像質(zhì)量對比

圖1 兩組間圖像質(zhì)量比較

三、遠期并發(fā)癥追蹤

對兩組患者注射對比劑后1個月、3個月進行追蹤并發(fā)癥記錄，均未出現(xiàn)相關并發(fā)癥。

討 論

本研究證實，新型耐高壓PICC應用于患者影像檢查對比劑注射是安全的通路，完成的圖像質(zhì)量與傳統(tǒng)靜脈耐高壓留置針組相比，顯著減少偽影和側(cè)支血管干擾，便于臨床的影像診斷。

一、新型耐高壓PICC的可靠性

CT增強掃描是指血管內(nèi)注射對比劑后的掃描，通過提高病變組織和正常組織的對比度，能夠有效提高影像檢查的診斷準確率。在臨床疾病，尤其是腫瘤診斷及復查等被廣泛應用。對比劑高壓團注的速率是保證影像檢查質(zhì)量的重要因素，也是造成各種不良事件的重要原因。新型導管能夠滿足輸注速率最快可達5 mL/s，可使用黏度最大（11.8 cps）的對比劑進行注射以及無限加壓注射次數(shù)等條件，能夠耐受300 psi的最大壓力，這使得新型PICC管路滿足影像增強檢查的要求，從而確保了影像檢查的圖片質(zhì)量。

二、新型耐高壓PICC的安全性和優(yōu)勢

對比劑高壓團注雖然提高了影像檢查質(zhì)量，同時也帶來發(fā)生各種不良事件的風險。既往研究發(fā)現(xiàn)[5]，使用PICC作為對比劑注射通路可能出現(xiàn)不良事件風險，包括個別報道出現(xiàn)管路崩裂，管路因為置管原因和高壓注射導致管路移位，進而出現(xiàn)血栓和堵塞等。但在國內(nèi)相關研究中鮮見[2-4]，我們的研究也未出現(xiàn)上述不良事件，考慮與新導管大量采用的新技術(shù)和新設計有關。新型耐高壓PICC采用獨特的末端瓣膜設計，由1個向?qū)Ч軆?nèi)打開的中心主瓣膜和2個向?qū)Ч芙涌诙舜蜷_的邊側(cè)副瓣膜組成，當導管不使用（壓力平衡）時，3個瓣膜均處于關閉狀態(tài)，導管內(nèi)保持恒壓，導管呈封閉狀態(tài)，可有效防止血液回流和空氣栓塞的發(fā)生，有效降低了導管回血并發(fā)生堵塞的機率。與此同時，由于采用思樂扣固定導管，固定效果更加可靠，也能防止導管滑動造成機械刺激，避免了穿刺口出血、導管移位以及血栓形成等不良事件。由于經(jīng)過PICC管路后直接進行中心靜脈輸注，有效避免了對比劑外滲的風險[7]，極大地提高了患者的安全性和舒適性。本研究中PICC組患者在注射對比劑注射后1個月、3個月隨訪中，均未出現(xiàn)并發(fā)癥，同樣證實該導管的安全性好。

增強CT檢查通過對比劑在血管、組織內(nèi)的灌注顯影，對比其他組織顯影的情況發(fā)現(xiàn)更多潛在的病灶。PICC管直接連通外周血管和右心房，減少不必要的血管和組織顯影，提高圖片的質(zhì)量和閱讀效率。傳統(tǒng)通過耐高壓靜脈留置針注射對比劑多從上臂外周靜脈開始，通過上肢和上半身時容易造成相關血管、結(jié)構(gòu)產(chǎn)生偽影，同時使部分血管側(cè)支顯影部分出現(xiàn)反流現(xiàn)象，會對需要觀察、診斷區(qū)域產(chǎn)生一定影響，增加診斷的難度和時間。本研究中PICC管直接從外周至右方，由于對比劑經(jīng)PICC管直接到達心臟，PICC管組的鎖骨下動脈、上腔靜脈和右心房基本不產(chǎn)生偽影，較常規(guī)組有顯著性差異；未出現(xiàn)肩關節(jié)周圍側(cè)支血管顯影及動脈期下腔靜脈及肝靜脈反流，而常規(guī)組的數(shù)量卻顯著增加。這一獨特優(yōu)勢有助于醫(yī)師閱片時及時發(fā)現(xiàn)由于各種偽影遮擋可能造成的誤診和漏診，提高診斷的準確率。

三、新型耐高壓PICC的維護

Power PICC SOLO 使用方便，僅需0.9% 氯化鈉溶液維護，可有效降低導管維護費用，減少護理人員工作量。導管的恒壓設計無需拇指夾阻隔血液回流及空氣，并發(fā)癥發(fā)生率較Power PICC低，提高了患者帶管舒適度[8]。本研究中觀察組病例患者直接進行對比劑團注，省去靜脈留置針操作的時間，基本維護方法與留置針相當，使用更加便捷、高效。

當然，新導管也存在使用和維護成本高，長時間置管后導管尖端纖維蛋白鞘脫落等實際應用的問題，這些問題限制了其廣泛應用，但對于急危重患者和腫瘤患者，新型PICC導管確實能夠成為“全能的”靜脈通路，是首選的對比劑注射通路。

綜上，新型耐高壓PICC作為影像增強檢查的對比劑注射通路安全高效，不良反應少，圖像質(zhì)量好，便于臨床的影像診斷。