胡偉 張向瓊 袁罡 鄭波 徐燕能 馬小燕 羅建明 斯光晏

一、病例報告

患者，男，88歲。入院2 h前在養(yǎng)老院廁所不慎跌倒，具體過程不詳，護(hù)工發(fā)現(xiàn)后當(dāng)即將其扶起，突發(fā)嘔血兩次，每次約50 mL，血色鮮紅，夾雜少量其他胃內(nèi)容物，被120送至我院急診科。入院時神志模糊、精神差、躁動，未訴腹痛、腹脹等癥狀。腹部膨隆，右上腹按壓痛，無外傷痕跡，無其他異常表現(xiàn)。既往有高血壓病史20余年，多次因冠狀動脈缺血性心臟病住院治療，長期口服硝苯地平片和依那普利片降血壓，阿司匹林腸溶片抗血小板聚集及阿托伐他汀鈣降血脂治療。否認(rèn)有膽囊炎、膽管炎和胰腺炎病史。生命體征：心率136次/min，血壓80/42 mmHg，呼吸頻率24次/min，面罩吸氧下氧飽和度90%。急診完善實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)為20.95×109/L，血紅蛋白81 g/L，降鈣素0.994 ng/mL，肌酐122 umol/L，肝功能正常?；颊哂惺а孕菘吮憩F(xiàn)，飽和度進(jìn)行性下降，未能完善增強CT掃描，平掃CT提示十二指腸占位伴出血可能（見圖1）。

圖1 術(shù)前平掃CT提示十二指腸占位伴出血可能

患者消化道出血診斷明確，已有失血性休克表現(xiàn)，在積極補液和輸血治療下，結(jié)合CT診斷十二指腸占位伴出血可能，計劃急診行腹腔動脈造影和栓塞術(shù)。術(shù)中造影意外發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致消化道出血的原因是肝固有動脈巨大假性動脈瘤破裂出血導(dǎo)致。該假性動脈瘤位置位于肝固有動脈近端，直徑大小約83.16×50.03 mm，肝固有動脈破口處受壓明顯，局部扭曲，遠(yuǎn)端肝動脈顯影淺淡。結(jié)合該動脈瘤特點，擬行動脈瘤近端和遠(yuǎn)端栓塞，但破口處導(dǎo)絲通過困難，患者術(shù)中腹痛突然加劇，遂果斷決定只栓塞近端。由于近端貼近肝固有動脈及胃十二指腸動脈起始處，需栓塞到肝總動脈。首先交換入4 F Cobra導(dǎo)管到達(dá)胃十二指腸動脈，便于送入0.035系統(tǒng)彈簧圈；使用微導(dǎo)管（ASAHI）依次送入4 mm彈簧圈（COOK）6枚栓塞胃十二指腸動脈，預(yù)防胃十二指腸動脈反流；再將Cobra導(dǎo)管調(diào)整至動脈瘤破口處，使用微導(dǎo)管（ASAHI）依次送入4 mm彈簧圈（COOK）1枚栓塞肝固有動脈，彈簧圈直接沖入瘤腔，遂使用Cobra導(dǎo)管釋放5 mm彈簧圈（COOK）一枚位于破口處，彈簧圈稍大成襻困難，由于支撐力差導(dǎo)管回退明顯，勉強成功填入后再使用微導(dǎo)管送入7枚4 mm彈簧圈（COOK）加固栓塞，造影可見造影劑滯留于肝總動脈；再經(jīng)微導(dǎo)管推注適量NBCA組織膠加固栓塞，可見組織膠明顯柱形；最后經(jīng)過腹腔干造影可見栓塞成功，瘤腔未見顯影，肝動脈借側(cè)支血管淺淡顯影，腸系膜下動脈造影未見胃十二指腸動脈反流，瘤腔仍未顯影；術(shù)中超聲探查可見十二指腸旁高回聲團(tuán)塊影，和術(shù)中測量大小相近，其內(nèi)無血流信號（見圖2）。術(shù)后患者消化道出血停止，但出現(xiàn)了肝功能異常和肺部感染癥狀，通過保肝和抗生素抗感染治療，患者逐漸好轉(zhuǎn)，3周后痊愈出院。

二、討論

肝動脈瘤（hepatic artery aneurysm，HAA）是在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中很少報道的罕見病，估計發(fā)生率為0.002%～0.4%，約占內(nèi)臟動脈瘤的20%，是僅次于脾動脈動脈瘤的第二大常見疾病，其中約50%的肝動脈瘤是假性動脈瘤[1]。在所有內(nèi)臟動脈瘤中，肝假性動脈瘤的破裂率最高（44%），80%的病例以破裂為首發(fā)臨床事件，其中50%導(dǎo)致胃腸道出血，另一原因是20%～30%的腹膜破裂[2]。肝動脈瘤的最常見原因是動脈粥樣硬化、炎癥、手術(shù)和外傷[3]。其中醫(yī)源性手術(shù)損傷較為常見，發(fā)病率約為發(fā)生率均為1%～8%[4]，主要發(fā)生在膽道、肝臟、胰腺和胃手術(shù)術(shù)后[5-6]。動脈粥樣硬化、炎癥、外傷等導(dǎo)致的肝動脈假性動脈瘤也在一些病例報告中見到，Sreh Abuajela等[7]報道一例右肝動脈假性動脈瘤的自發(fā)性破裂引起上消化道大出血，Tan Natassia等[8]報道一例因細(xì)菌感染導(dǎo)致的右肝動脈假性動脈瘤，Papafragkou Sotirios等[9]報道一例因動脈粥樣硬化導(dǎo)致的肝動脈瘤。肝動脈假性動脈瘤破裂的癥狀主要表現(xiàn)為腹痛、消化道出血（55%），腹腔出血或完全沒有癥狀（2%），破裂時的死亡率為50%～100%，因此早期診斷至關(guān)重要，其中腹部增強CT掃描是明確診斷的主要手段[10]。

圖2 術(shù)中DSA影像

肝動脈假性動脈瘤破裂常出現(xiàn)失血性休克，因此用血液制品進(jìn)行積極的復(fù)蘇是至關(guān)重要的。介入治療被認(rèn)為是內(nèi)臟動脈瘤的一線治療，腹部增強CT掃描高度懷疑應(yīng)安排行血管造影明確診斷，當(dāng)栓塞術(shù)失敗時，動脈結(jié)扎術(shù)被認(rèn)為是萬不得已的方法，因為它的成功率有限且發(fā)病率較高[11]。肝動脈假性動脈瘤的介入治療方式主要包括栓塞術(shù)、覆膜支架隔絕術(shù)，栓塞材料主要使用彈簧圈和醫(yī)用膠，栓塞方式包括栓塞載瘤動脈和瘤腔。需要根據(jù)假性動脈瘤的位置、大小、解剖特點來綜合評估選擇合適的手術(shù)方法和材料[12-13]。李臻等[5]報道了28例因肝動脈假性動脈瘤相關(guān)膽道出血（PARH）通過介入栓塞治療均及時得到控制，術(shù)中共應(yīng)用彈簧圈110枚，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。李鑫等[14]采用FAL醫(yī)用膠栓塞治療16例肝動脈假性動脈瘤（HAPA）均成功栓塞，手術(shù)成功率100%（16/16），療效確切、安全、并發(fā)癥少，對肝功能無嚴(yán)重影響。Larner Brett等[15]運用覆膜支架修復(fù)載瘤動脈，隔絕瘤腔，同時維持肝動脈向肝內(nèi)供血。根據(jù)假性動脈瘤的的部位選擇不同的治療方案，彈簧圈栓塞是最常用方法，有時醫(yī)用組織膠可增加栓塞效果，而支架置入治療需仔細(xì)評估動脈瘤的解剖位置是否適合和選擇合適的通過性和柔順性較好的覆膜支架。

該例假性動脈瘤位于肝固有動脈，瘤腔較大，較為罕見。結(jié)合患者病史，近期的創(chuàng)傷和動脈粥樣硬化可能是假性動脈瘤形成的病因。治療時我們采用了彈簧圈加醫(yī)用組織膠栓塞，術(shù)后行超聲查看瘤腔內(nèi)血栓化情況，必要時可經(jīng)皮穿刺注射凝血酶促進(jìn)血栓化處理。該患者術(shù)后出血停止，肝功能ALT、AST明顯升高，經(jīng)過保肝治療后好轉(zhuǎn)，同時出現(xiàn)肺部感染情況，經(jīng)抗生素治療后痊愈出院。