任紅波王素芳姜嵐 劉麗洋韓富根許瑩張杰

1鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（河南省兒童醫(yī)院）耳鼻咽喉頭頸外科（鄭州450018）

2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100045)

人工耳蝸?zhàn)?961年House和Edgerton[1]第一次植入以來，人工耳蝸植入已是目前治療雙側(cè)重度及極重度感音神經(jīng)性聾的有效方法，鑒于人工耳蝸電子設(shè)備性質(zhì)并隨著接受植入者人數(shù)的增多，會出現(xiàn)植入體不可避免的故障、損壞、電極錯位或脫出，同時術(shù)后并發(fā)癥、耳蝸骨化、產(chǎn)品更新?lián)Q代、不明原因術(shù)后康復(fù)效果不佳等問題，這必然需要進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，應(yīng)盡早考慮人工耳蝸再植入，植入時間越早，效果越好[2,3]。因此，人工耳蝸再植入(Cochlear Reimplantation,CRI或Replacement or revision cochlear implant,RCI)就顯得尤為重要，RCI也就成為常見的手術(shù)方法[4-6]。本研究通過2009年6月～2018年12月間在我院行RCI手術(shù)的24例病例進(jìn)行相關(guān)總結(jié)，探討再次人工耳蝸手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的問題以及舊刺激電極在兒童再次人工耳蝸手術(shù)中的作用，為耳蝸手術(shù)再次植入提供相關(guān)參考和幫助。

1 材料和方法

1.1 一般資料

2009年6月～2018年12月期間24例在我科行人工耳蝸再植入手術(shù)的病例，第一次均是右側(cè)人工耳蝸植入，其中男性13例，女性11例；初次植入耳蝸的年齡1歲～11歲，平均3.73歲；再次耳蝸植入的年齡為2歲～13歲，平均5.79歲；兩次手術(shù)間隔時間1年～4年，平均2.13年。

1.2 分析方法

分析全部進(jìn)行再植入病例的診斷途徑、再植入原因、影像特點(diǎn)、術(shù)中所見、再植入時的原刺激電極取出時機(jī)與手術(shù)成功的相關(guān)性、術(shù)后隨訪。將觀察指標(biāo)對應(yīng)術(shù)中術(shù)后情況，進(jìn)行比較分析。

1.3 手術(shù)方法

所有患兒術(shù)前行高分辨顳骨薄層CT掃描，觀察電極的位置、完整性及植入體有無破損，了解中耳乳突腔及顱骨情況。

所有再植入手術(shù)為同一術(shù)者完成。手術(shù)沿原切口切開皮膚以及皮下組織，向前及向后充分分離皮下組織，暴露刺激器前緣及電極根部，切開骨筋膜沿舊電極向前分離至外耳道后壁，并在電極根部剪短電極，隨后磨除乳突骨質(zhì)增生部分重新輪廓化乳突。術(shù)中發(fā)現(xiàn)刺激電極周圍都有很薄的纖維組織包裹，一直延續(xù)到耳蝸內(nèi)，顯微鏡下清除電極周圍及乳突腔內(nèi)增生的纖維結(jié)締組織，暴露砧骨短腳及原開放的面隱窩，進(jìn)一步清理面隱窩內(nèi)增生的纖維和骨組織。之后，于刺激電極入耳蝸處用圓針挑開封閉的軟組織，電極鑷輕拉電極使其從耳蝸開窗處退出少許部分，并保留部分電極在耳蝸內(nèi)。隨后，給予地塞米松液沖洗乳突腔并填入明膠海綿，沿刺激器的前緣切開包裹的筋膜至能窺清半個刺激器，鈍性分離刺激器及線圈周圍使植入體松動后取出植入體，清除植入槽周圍肉芽結(jié)締組織，進(jìn)一步處理骨槽，沖洗術(shù)腔，將新植入體放入骨槽固定。在退出舊電極后立即植入新的電極，乳突腔內(nèi)盤好電極后明膠海綿固定，逐層縫合皮下組織和皮膚，加壓包扎。20例同側(cè)再次人工耳蝸植入成功，植入深度以及開放電極數(shù)都與第一次相同，1例因耳蝸骨化，過早退出電極導(dǎo)致找不到耳蝸原造瘺口，則對側(cè)行人工耳蝸植入，3例因局部皮瓣感染壞死，在取出植入體及清理壞死組織后，同期行對側(cè)人工耳蝸植入。

1.4 隨訪

所有病人術(shù)后1個月開機(jī)，分別在術(shù)后1個月、3個月和6個月進(jìn)行電話隨訪并對人工耳蝸再次植入手術(shù)的效果進(jìn)行評估。利用聽覺行為分級標(biāo)準(zhǔn)(categories of auditory performance,CAP)評估24位患兒術(shù)后日常生活中的聽覺水平，共分為8級，得分依次為 0、1、2、3、4、5、6、7 分。采用言語可懂度分級標(biāo)準(zhǔn)(speech intelligibility rating,SIR）評估24位患兒術(shù)后在日常生活中的言語聲可以被聽者聽懂的程度，共分5個等級，得分依次為1、2、3、4、5分。CAP 和SIR均是有與患兒經(jīng)常接觸的親屬完成。

2 結(jié)果

所有患兒均為語前聾，20例耳聾病因不明，4例前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大，8例在我院行第一次人工耳蝸植入，占本院總植入量0.7%，16例在外院行第一次手術(shù)。

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患兒術(shù)前行高分辨顳骨薄層CT掃描，觀察電極的位置、完整性及植入體有無破損，了解中耳乳突腔及顱骨情況基本信息。

2.2 術(shù)中情況

耳蝸植入術(shù)后術(shù)腔情況，耳蝸造瘺口纖維組織增生最普遍，1例植入槽已完全暴露硬腦膜，1例植入槽橫竇少量出血。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)再次手術(shù)的患兒皮下組織粘連明顯，瘢痕形成，不易鈍性分離；20例乳突部骨皮質(zhì)均有不同程度增生，乳突腔內(nèi)可見增生的纖維結(jié)締組織（圖1A）；16例面神經(jīng)隱窩內(nèi)均有不同程度的結(jié)締組織增生及骨質(zhì)增生（圖2A）；24例耳蝸開窗處（原電極入耳蝸處）均有結(jié)締組織增生、粘連（包括1例電極脫出患兒）。23例植入體周圍纖維結(jié)締組織或水腫組織包裹（圖3）；1例植入槽已完全暴露硬腦膜，1例植入槽橫竇少量出血；22例植入槽纖維組織及骨質(zhì)增生（圖4A）。

表2 再次人工耳蝸植入術(shù)中情況Table 2 The situation of cochlear reimplantation

圖2 A面神經(jīng)隱窩內(nèi)有不同程度的結(jié)締組織及骨質(zhì)增生，影響圓窗暴露。B電鉆磨除增生骨質(zhì)，重新擴(kuò)大開放面神經(jīng)隱窩至完全看到圓窗。Fig.2 A:There are varying degrees of connective tissue and bone hyperplasia in the facial nerve crypt,which affects the exposure of the round window.B:The electric drill removes the hyperplastic bone in order to further re-expand the open facial nerve crypt until the round window is completely seen.

圖3 植入體周圍纖維結(jié)締組織或肉芽組織包裹。Fig.3 The implant is wrapped by surrounding fibrous connective tissue or granulation tissue.

圖4 A取出刺激器和線圈后，見植入槽肉芽組織及部分結(jié)締組織增生。B清理肉芽組織及部分結(jié)締組織，進(jìn)一步磨深擴(kuò)大植入槽使至于新植入體相匹配。Fig.4 A:After the stimulator and coil were removed,it was found that the granulation tissue and part of the connective tissue had proliferated in the implantation trough.B:Cleanup the granulation tissue and part of the connective tissue,further deepen the enlarged implant slot to match the new implant.

2.3 原刺激電極的參考性

本組病例中1例因車禍電極自行脫出，車禍后患兒先于神經(jīng)外科處理顱腦情況，半個月后行人工耳蝸再次植入術(shù)，原耳蝸造瘺口有少許軟組織增生，未影響療效；1例因過早拔出原刺激電極至不能找到鼓介，不得不行同期對側(cè)耳蝸植入，未影響療效。在以原刺激電極為參考情況下，逐步進(jìn)行骨筋膜的再次切開，乳突的再次輪廓化，面隱窩的再處理，耳蝸造口的清理。原刺激電極能否順利取出是再次植入能否成功的關(guān)鍵，對于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的患兒，不可過早拔出舊電極，則需仔細(xì)謹(jǐn)慎進(jìn)行電極分離，充分發(fā)揮舊電極的參考作用，以免軟組織回縮找不到耳蝸造瘺口，造成同側(cè)人工耳蝸植入失敗。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥

24例人工耳蝸植入患者目前均無手術(shù)并發(fā)癥。

2.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪：20例同側(cè)植入者感受的聲音與首次植入后一樣，4例對側(cè)植入者感受的聲音與首次植入后不一樣，3個月后達(dá)到首次植入的水平。在術(shù)后1個月、3個月和6個月進(jìn)行電話隨訪并進(jìn)行聽覺行為分級標(biāo)準(zhǔn)(CAP)評估和言語可懂度分級標(biāo)準(zhǔn)(SIR）評估，20例患兒均可有較為穩(wěn)定的聽力言語交流能力。

3 討論

3.1 人工耳蝸再植入的原因分析

文獻(xiàn)報(bào)道人工耳蝸再次植入的原因有：首次手術(shù)未能將電極植入到正確位置、電極脫出、術(shù)后出現(xiàn)耳蝸骨化、植入體發(fā)生故障、術(shù)后感染及產(chǎn)品的更新?lián)Q代等，特別是兒童使用者其一生至少更換一次人工耳蝸[7,8-11]。目前研究顯示兒童再次人工耳蝸手術(shù)率占人工耳蝸手術(shù)的4.5%～15.5%[12,13]，再植入率比成人高[14-18]本研究中需行人工耳蝸再植入術(shù)的原因中：植入體故障占首位，其次是線圈斷裂，外傷所致電極阻抗增高及電極脫出，皮瓣感染壞死。Wang等[15]報(bào)道植入體故障也是最大原因，為57.8%。而早期文獻(xiàn)中所提及到的未能將電極植入到正確位置,顳骨病變等原因未在本研究中出現(xiàn)。兒童耳蝸植入者，頭顱生長性明確高于成人，對于植入體是否有影響，需要在動態(tài)監(jiān)測下觀察，也需積累更多的數(shù)據(jù)印證。當(dāng)然耳蝸裝置的性能質(zhì)量也是要考量的因素。Farinetti等報(bào)道外傷引起耳蝸再植入的病例不到其總數(shù)的1%[19]。而本組中10/24（41.67%）遠(yuǎn)高于1%，其中，外傷后植入體線圈金屬絲斷裂7/24（29.17%），明確頭部外傷后電極阻抗值升高2/24（8.33%），因車禍傷致植入體及電極脫出1/24(4.17%)，以上情況均提示與外傷有關(guān)。考慮兒童活潑好動，溝通交流能力有限，自我防護(hù)意識弱，易導(dǎo)致外力撞擊植入體，因此外力撞傷可能是兒童植入體故障的重要原因，可見外傷依舊是兒童人工耳蝸再植入術(shù)原因中不容忽視的一部分，針對患者家長及患兒進(jìn)行術(shù)后防護(hù)教育十分必要。

3.2 再植入術(shù)中情況分析

20例乳突區(qū)骨質(zhì)增生，因本組病例均為兒童，都處于發(fā)育階段，考慮為發(fā)育的原因。23例植入體周圍纖維組織或水腫的組織包裹，其中1例硬腦膜完全暴露，在清理過程中容易導(dǎo)致腦脊液漏，需謹(jǐn)慎處理。22例植入槽纖維組織極骨質(zhì)增生，術(shù)中需要重新磨出骨槽，增加了手術(shù)時間和難度，考慮原因可能是第一次手術(shù)時骨槽的邊緣磨的不光滑或者是沖洗骨槽時未沖洗干凈殘留小的骨片。16例面隱窩纖維組織、骨質(zhì)增生，增加了手術(shù)時間和難度，考慮原因兒童處于發(fā)育階段或者第一次手術(shù)時面隱窩開放的長度不夠，再或是開放面隱窩時骨質(zhì)磨除的不光滑留有小的骨棘，開放面隱窩時面神經(jīng)暴露后需用肌肉填塞。24例耳蝸開窗處纖維組織增生，手術(shù)中應(yīng)清除干凈，以免軟組織回縮尋找不到造瘺口至手術(shù)失敗，考慮原因可能是硅膠與人體組織的親和性有關(guān)。戴樸等[20]認(rèn)為微創(chuàng)人工耳蝸植入術(shù)，良好的手術(shù)徑路設(shè)計(jì)，有助于保護(hù)患者的正常結(jié)構(gòu)和功能，縮短患者的恢復(fù)時間，并可有效地減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。以上情況提示，在首次植入手術(shù)中，手術(shù)細(xì)節(jié)的嚴(yán)謹(jǐn)處理及手術(shù)路徑的合理選擇會降低二次手術(shù)的難度，因此需嚴(yán)格把控手術(shù)精細(xì)度并選擇良好的手術(shù)路徑；在二次手術(shù)中，解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，術(shù)中更應(yīng)謹(jǐn)慎操作，充分發(fā)揮舊電極的參考作用選擇合理的手術(shù)路徑，以確保再次植入術(shù)的成功，且盡可能避免并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.3 舊電極的參考作用

靜媛媛等[21]2013年報(bào)道了31例二次人工耳蝸植入術(shù)，所提到的手術(shù)方法是將新的植入體固定好后，再抽出舊的電極，隨后植入新電極。可見舊電極再二次手術(shù)中有非常重要的參考作用。然而，在本研究的24例患者中，舊電極參考作用不僅僅局限于耳蝸內(nèi)的刺激電極，還包括刺激器后的整個電極。我們首先暴露刺激器后尋找電極根部，切開根部上方的骨筋膜以舊電極為引導(dǎo)向前分離，謹(jǐn)慎鈍性分離前上和前下的骨筋膜，剪開后向前翻起骨筋膜至外耳道后壁，在舊電極參考作用下，可降低硬腦膜和乙狀竇前壁的損傷風(fēng)險；隨后，于電極根部分剪斷電極，將刺激器與電極分離，這樣可以更好的暴露手術(shù)視野，更有利于舊電極分的離及解剖結(jié)構(gòu)的探查；后于舊電極下方磨除增生的乳突骨質(zhì)至乳突尖，向下?lián)軇优f電極磨除電極上方增生的骨質(zhì)。我們于術(shù)中發(fā)現(xiàn)刺激電極周圍都有很薄的纖維組織包裹，一直延續(xù)到耳蝸內(nèi)，這與靜媛媛等[21]所見一致。然后，在顯微鏡下清除電極周圍增生的纖維結(jié)締組織至刺激電極入耳蝸處，用圓針挑開封閉的軟組織，電極鑷輕拉電極使其從耳蝸開窗處退出部分（同側(cè)再次手術(shù)的關(guān)鍵是舊電極是否能順利取出，本研究提示如果能用電極鑷輕松退出則可確保舊電極在后續(xù)術(shù)程中能順利取出），保留部分電極在耳蝸內(nèi)（過早的完全退出舊電極可能會因軟組織回縮找不到耳蝸造瘺口）。我們在植入新電極之前需對舊電極進(jìn)行仔細(xì)分離，在確保舊電極可以順利拔出的情況下，再進(jìn)行新植入體的固定，而后拔出舊電極，并及時順勢植入新電極。若舊電極不能順利拔出，則無需再進(jìn)行新植入體的植入，這樣一方面有效的避免了對患兒的二次損傷、降低了感染的風(fēng)險，另一方面縮短了手術(shù)時間并減少了新電極的暴露時長，與此同時，則需考慮同期行對側(cè)人工耳蝸植入術(shù)。韓曙光等[22]認(rèn)為電極植入處的軟組織的增生可增加再次植入的障礙。若開窗處有纖維組織增生，則要先處理增生的組織，而后重新擴(kuò)大耳蝸開窗，但如果鼓階內(nèi)纖維化或骨化，則有可能導(dǎo)致再植入失敗。我們在這24例再次人工耳蝸植入術(shù)中，發(fā)現(xiàn)1例右側(cè)耳蝸骨化患兒，因局部結(jié)締組織及周圍骨質(zhì)增生致使解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在拔出舊電極之后軟組織回縮，無法順利植入新電極，因而選擇同期對側(cè)耳人工耳蝸植入術(shù)?；诖宋覀冋J(rèn)為針對解剖復(fù)雜的患兒，不易過早拔出舊電極，需以舊電極為參考，更為細(xì)致謹(jǐn)慎的分離舊電極，進(jìn)一步明確改變后的解剖結(jié)構(gòu)，這樣更有利于新電極的順利植入。研究組通過對24例手術(shù)的深入分析，進(jìn)一步表明舊電極在二次人工耳蝸植入術(shù)中發(fā)揮了重要的參考作用，充分發(fā)揮舊電極的參考作用有利于提升再次手術(shù)的成功率，并可縮短手術(shù)時間及避免不必要的損傷。

3.4 再植入手術(shù)要點(diǎn)

再植入手術(shù)要點(diǎn)：（1）皮膚切口：根據(jù)刺激器的位置，選擇切口，原則上沿原切口切開，如果刺激器前端離切口距離過遠(yuǎn)，可自刺激器前端中點(diǎn)位置向前至原切口處并沿原切口一并切開，這樣有利于植入體取出。（2）分離皮下組織：再次手術(shù)的患兒皮下組織粘連明顯，瘢痕組織造成鈍性分離困難，可沿著瘢痕向前、向后銳性切開至疏松的結(jié)締組織，再鈍性分離，前至外耳道后壁，后至完全暴露刺激器。（3）切開筋膜：尋找電極根部，切開根部上方的骨筋膜沿舊電極向前分離，鈍性分離前上和前下的骨筋膜，剪開后向前翻起骨筋膜至外耳道后壁，此方法一方面可降低硬腦膜和乙狀竇前壁的損傷風(fēng)險；另一方面可以保留電極完整性。（4）乳突輪廓化：再次手術(shù)時所謂的輪廓化是根據(jù)乳突部骨皮質(zhì)增生程度再次把骨皮質(zhì)磨除，本組資料中有14例骨皮質(zhì)完全覆蓋乳突腔，僅見舊電極進(jìn)入乳突腔，沿舊電極下方向前下逐漸磨除骨皮質(zhì)見到乳突腔，然后擴(kuò)大術(shù)腔上至腦板，下至乳突尖，前至外耳道后壁，后至乙狀竇前沿，乳突腔內(nèi)增生的纖維結(jié)締組織，遠(yuǎn)離舊刺激電極予以去除，小心用圓針清理掉包裹在舊電極的纖維結(jié)締組織，切不可把電極完全帶出鼓階。（5）面神經(jīng)隱窩處理：本組資料中16例面神經(jīng)隱窩內(nèi)有不同程度的結(jié)締組織及骨質(zhì)增生，用圓針小心去除結(jié)締組織，4例骨質(zhì)局部增生影響耳蝸原造瘺口的暴露，電鉆磨除增生骨質(zhì)，重新擴(kuò)大開放面神經(jīng)隱窩至完全看到舊電極入耳蝸造口處。（6）電極入耳蝸處的處理：本組資料中除1例電極脫出，3例感染者，其余20例舊電極入耳蝸處（耳蝸造瘺口）均有結(jié)締組織增生和粘連，以圓針沿舊電極劃開結(jié)締組織后小心去除，電極鑷輕拉電極，電極可輕松向外移動，一定要保留部分電極在耳蝸內(nèi)，1例因電極過早退出，找不到原耳蝸造瘺口，則行對側(cè)耳蝸植入。（7）刺激器及線圈的處理：以舊電極出刺激器處為起點(diǎn)，向兩側(cè)沿刺激器切開筋膜至完全窺及刺激器，緊貼筋膜內(nèi)側(cè)用剝離子鈍性分離線圈處筋膜，小幅度松動刺激器，注意觀察顱腦側(cè)組織并小心分離，以防首次手術(shù)時可能暴露的硬腦膜或橫竇破裂。研究組發(fā)現(xiàn)在取出刺激器和線圈后有1例硬腦膜暴露和1例骨質(zhì)裂紋相關(guān)的橫竇出血，橫竇出血患者出血面不大，采用骨蠟封閉。（8）植入槽的處理：取出刺激器和線圈后，清理肉芽組織及部分結(jié)締組織，進(jìn)一步磨深擴(kuò)大植入槽使至于新植入體相匹配，注意硬腦膜及橫竇保護(hù)。

3.5 術(shù)后恢復(fù)情況

本組24例患兒分別在術(shù)后1個月、3個月和6個月進(jìn)行電話隨訪，20例同側(cè)植入者感受的聲音與首次植入后一樣，4例對側(cè)植入者感受的聲音與首次植入后不一樣，3個月后達(dá)到首次植入的水平，各組均可有較為穩(wěn)定的聽力言語交流能力，并可達(dá)到了第一次手術(shù)后的水平。Hamzaavi[23]等對7例再次植入的患者進(jìn)行了隨訪觀察，術(shù)后3例兒童的聽力恢復(fù)到原來的程度，3個月后有5例達(dá)到原來的水平，提示人工耳蝸再次植入不會對聽力產(chǎn)生負(fù)面影響。Balkany[24]等有相同的結(jié)論。

綜上所述，設(shè)備故障，外傷仍是人工耳蝸再植入術(shù)常見的原因。植入體周圍的炎癥反應(yīng)、乳突骨皮質(zhì)增生、植入槽結(jié)締組織和骨質(zhì)增生、面神經(jīng)隱窩及耳蝸造瘺口結(jié)締組織和骨質(zhì)的增生等均會加大手術(shù)難度，通過術(shù)前CT檢查可以預(yù)估手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題。精準(zhǔn)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖状稳斯ざ佒彩中g(shù)會降低二次手術(shù)的難度，精準(zhǔn)微創(chuàng)的人工耳蝸植入術(shù)及合理的手術(shù)路徑選擇將會是我們持續(xù)關(guān)注的重點(diǎn)。舊電極在人工耳蝸植入中發(fā)揮重要的參考作用，充分利用其參考價值可以減少手術(shù)風(fēng)險，以確保再次手術(shù)的成功。此外，需加強(qiáng)患兒日常防護(hù)，提升患兒父母防護(hù)意識，避免外傷是兒童人工耳蝸植入術(shù)后防護(hù)的關(guān)鍵。