劉維 馬妍佳 楊曙 賴若沙 謝鼎華 伍偉景

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（長(zhǎng)沙410000）

對(duì)于無法從常規(guī)助聽器中獲益的重度和極重度感音神經(jīng)性聾患者，人工耳蝸植入技術(shù)可以使患者重新獲得聽力。隨著人工耳蝸技術(shù)的發(fā)展成熟，以及人工耳蝸植入手術(shù)臺(tái)次的增多，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、治療和預(yù)后逐漸引起國(guó)內(nèi)外專家的重視。Bradford Terry等[1]對(duì)2003年至2013年間的88篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了分析，提出除前庭并發(fā)癥、設(shè)備故障及味覺障礙外，術(shù)后感染也是人工耳蝸植入的常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥。本文分析我科2015年1月至2019年10月因中耳乳突感染而入院治療的人工耳蝸植入術(shù)后患兒的臨床特征、手術(shù)方式及預(yù)后，旨在評(píng)估早期外科干預(yù)的效果，為處理該類疾病提供一些借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究資料

病例來源于2015年1月至2019年10月因人工耳蝸植入術(shù)后中耳乳突感染而入住中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院并進(jìn)行外科治療的患兒，隨訪資料完整的共9例，均為語(yǔ)前聾。所有患兒均單側(cè)植入，其中男4例，女5例，植入年齡最小1歲4個(gè)月，最大5歲4個(gè)月，平均年齡2.89歲。

所有患兒在人工耳蝸植入術(shù)前一月內(nèi)均無上呼吸道感染史，術(shù)前30分鐘以及術(shù)后5-7天內(nèi)使用抗生素，常規(guī)使用美洛西林或頭孢類抗生素。術(shù)中電極植入均順利。術(shù)后無頭皮下血腫形成。術(shù)后2天拍攝反斯氏位X線片電極位置均正常。9例患兒的人工耳蝸植入體包括科利耳CI24RE(CA)Freedom 3例、CI422 1例，MED EL公司SONATA 2例、PULSAR CI100 1例，美國(guó)HiRes 90K 2例。

9例患兒的臨床特征見表1。出現(xiàn)中耳乳突感染的時(shí)間最早為人工耳蝸植入術(shù)后1月，最晚為術(shù)后3年4月，平均11.4月。早期癥狀為發(fā)熱、耳痛，繼而耳流膿或耳后紅腫。其中6例為感染癥狀出現(xiàn)一周以內(nèi)入院的急性感染。另3例經(jīng)過院外抗感染治療，穿刺引流和沖洗，遷延不愈發(fā)展成慢性感染。入院時(shí)分別為病程1個(gè)月、2個(gè)月、和反復(fù)耳后流膿達(dá)1年。該3例耳后瘺管形成，部分皮膚壞死，其中2例出現(xiàn)植入體部分外露。

1.2 治療方法

急性中耳乳突感染者，住院后立即給予靜脈注射抗生素治療，行耳部CT，穿刺抽取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。如通過足量廣譜抗生素治療，體溫未控制，或者耳后皮膚出現(xiàn)明顯紅腫，耳后溝腫脹，甚至局部膿腫形成，及時(shí)行中耳乳突病灶清除術(shù)。常規(guī)做耳后切口，引流乳突腔分泌物，清除肉芽組織，反復(fù)生理鹽水和稀釋后的絡(luò)合碘液沖洗乳突腔。如感染未累及植入體，則盡量保護(hù)植入體與植入體床的原本位置，并注意術(shù)中保護(hù)電極。為避免造成電極損傷或內(nèi)耳感染，在乳突病灶徹底清除的基礎(chǔ)上，不再開放面隱窩進(jìn)入鼓室腔。徹底清創(chuàng)后切口行一期縫合，必要時(shí)放置小號(hào)引流管1-2天。應(yīng)避免敞開切口引流或長(zhǎng)期放置引流管，以免繼發(fā)感染。

對(duì)于耳后瘺管形成甚至植入體外露的慢性感染者，行病灶清除及轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)術(shù)，將瘺管周邊壞死皮膚連同病變組織一并切除。如植入體未暴露，清創(chuàng)后直接轉(zhuǎn)周圍健康頭皮皮瓣修復(fù)；如累及植入體外露，則需清除植入體周圍肉芽組織，必要時(shí)加深植入體床，稀釋絡(luò)合碘反復(fù)沖洗干凈，沿原位置放入植入體，盡可能保證植入體和電極的相對(duì)位置不發(fā)生變化。轉(zhuǎn)周圍健康帶蒂皮瓣修補(bǔ)缺損，逐層對(duì)合縫合，凡士林紗布覆蓋傷口加壓包扎。

2 結(jié)果

6例急性中耳乳突感染，均在積極抗感染同時(shí)經(jīng)病灶清除術(shù)后治愈。隨訪2個(gè)月至4年10個(gè)月，未見感染復(fù)發(fā)。

3例病程1個(gè)月以上的慢性感染者，均經(jīng)病灶清除和轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)術(shù)。1例因乳突腔反復(fù)感染于外院行“清創(chuàng)”手術(shù)，1年后再次出現(xiàn)感染，耳后形成瘺管，保守治療2月無效，我院行清創(chuàng)+皮瓣修復(fù)。術(shù)中清除乳突腔內(nèi)肉芽組織，切除壞死皮膚，修剪出蒂位于下方的寬蒂半圓形皮瓣，對(duì)合縫合。術(shù)后隨訪2年，無再感染。另2例中，1例為低體重兒，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)欠佳，行皮瓣修復(fù)術(shù)后感染復(fù)發(fā)，皮瓣局部壞死，最終再次手術(shù)取出植入體，感染控制后于術(shù)后6個(gè)月再次行同側(cè)人工耳蝸植入術(shù)，隨訪無感染復(fù)發(fā)。1例病程遷延1年后方來就診，行病灶清除及皮瓣修復(fù)術(shù)后，感染復(fù)發(fā)，皮瓣壞死，手術(shù)取出植入體后皮膚愈合好，感染未再?gòu)?fù)發(fā)。

分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：1例檢出金黃色葡萄球均感染，1例檢出肺炎鏈球菌感染，4例送檢未檢出致病菌，可能與起病早期使用抗生素干擾有關(guān)。另有3例未能取得分泌物送檢。

例1，男，2歲5個(gè)月行左側(cè)人工耳蝸植入術(shù)。術(shù)后3年因左側(cè)中耳乳突感染于外院行局部清創(chuàng)引流術(shù)。1年后再次出現(xiàn)耳后紅腫，破潰及瘺管形成，外院保守治療2個(gè)月無效而就診。查體見左乳突區(qū)瘺管及皮膚壞死，有直徑約1.5cm大小類圓形皮膚缺損（圖1a）。植入體未見外露。全麻下行病灶清除及皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)中標(biāo)記壞死切除范圍,皮下注射生理鹽水(含少許腎上腺素),切除壞死皮膚（圖1b）。設(shè)計(jì)皮瓣形狀，美蘭標(biāo)記（圖1c），修剪出蒂位于下方的寬蒂半圓形皮瓣，對(duì)合縫合（圖1d）,凡士林紗條覆蓋切口,略加壓包扎。術(shù)后恢復(fù)好。隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。

圖1 乳突區(qū)慢性感染皮瓣修復(fù)。a.術(shù)前；b、c.術(shù)中清創(chuàng)及皮瓣設(shè)計(jì)；d.術(shù)后一周Fig.1 Flap repair of chronic infection of the mastoid and middle ear.a.Preoperative;b and c.Intraoperative debridement and flap design；d.One week after operation.

例2，男，因“溶血性黃疸”致雙耳極重度感音神經(jīng)性聾，2歲半行右側(cè)人工耳蝸植入術(shù)。術(shù)前CT顯示雙側(cè)中耳乳突炎，抗炎治療1個(gè)月后接受耳蝸植入手術(shù)。術(shù)中見鼓室有少量黏液性分泌物，抽吸干凈，繼續(xù)植入。術(shù)后按時(shí)開機(jī)，恢復(fù)順利。術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)耳后紅腫，繼而破潰，創(chuàng)口反復(fù)流膿，外院抗感染治療，局部清洗換藥，仍流膿不愈。入我院查體見乳突區(qū)瘺管形成，膿性分泌物溢出。局部皮膚缺損，植入體部分外露。全麻下行病灶清除+皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)中見乳突區(qū)突出皮膚表面肉芽，擠壓有膿性分泌物，沿肉芽菱形切除病變組織，刮匙徹底刮除植入體附近皮瓣內(nèi)側(cè)病變組織，不移動(dòng)植入體，創(chuàng)面依次以雙氧水、鹽水、稀釋絡(luò)合碘、慶大鹽水沖洗。4-0絲線縫合植入體上方切口，于創(chuàng)面外后側(cè)設(shè)計(jì)相應(yīng)大小菱形皮瓣，美蘭標(biāo)記，皮瓣長(zhǎng)與蒂部寬約為1.5:1。副腎鹽水浸潤(rùn)后，切開皮膚皮下，于帽狀腱膜層充分游離至皮瓣轉(zhuǎn)移后，原供瓣區(qū)可直接縫合，無明顯張力。創(chuàng)面徹底止血后，將皮瓣轉(zhuǎn)移至原殘余創(chuàng)面，4-0絲線固定皮瓣，供瓣區(qū)直接拉攏4-0絲線間斷縫合，留置引流管一根。創(chuàng)面稍加壓包扎。術(shù)后一期拆線出院。2個(gè)月后，局部紅腫復(fù)發(fā)，植入體再次外露。再次清創(chuàng)手術(shù)，取出植入體。感染控制，皮膚愈合好。

表1 人工耳蝸植入術(shù)后中耳乳突感染患兒的臨床特征Table 1 Clinical Characteristics of Patients with Middle Ear and Mastoid Infection after Cochlear Implantation

例3，女。右側(cè)人工耳蝸植入術(shù)后5月，出現(xiàn)發(fā)熱、耳后紅腫。查體：耳后乳突區(qū)紅腫(圖2a)、皮下有波動(dòng)感、穿刺有膿性分泌物。體溫39℃，白細(xì)胞：46×109/L，中性粒細(xì)胞：36×109/L，C反應(yīng)蛋白155mg/L。既往有“先天性心臟病”，曾因“敗血癥”、“泌尿系感染”反復(fù)長(zhǎng)期使用抗生素治療，常規(guī)使用美洛西林舒巴坦全身抗感染，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)未能有效控制。抽取膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為肺炎鏈球菌，對(duì)多種抗生素耐藥，更換美羅培南抗感染治療，體溫逐漸正常，耳后仍紅腫。全麻下行“耳后膿腫切開引流+中耳乳突清創(chuàng)”，術(shù)中清除病變組織，反復(fù)沖洗術(shù)腔，切口一期縫合，放置引流管。術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)正常，2天后拔除引流管。傷口愈合好，痊愈出院（圖2b）。隨訪2月，感染無復(fù)發(fā)。

圖2 中耳乳突急性感染手術(shù)前后情況。a.感染耳后腫脹；b.術(shù)后愈合良好Fig.2 Pre-and postoperative pictures of acute infection of mastoid and middle ear.a.Swelling after ear infection;b.Good healing after operation

3 討論

人工耳蝸術(shù)后并發(fā)癥逐漸引起人們的重視。目前國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)人工耳蝸植入術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的總體發(fā)生率約在7%～9%[2-3]，主要包括器械故障、電極移位、術(shù)后感染、外淋巴瘺和腦脊液漏、眩暈、面癱、皮瓣壞死等。尤其術(shù)后感染是常見并發(fā)癥，應(yīng)予重視。處理不當(dāng)，可造成感染擴(kuò)散，植入體取出的嚴(yán)重后果。

根據(jù)我國(guó)最新人工耳蝸植入指南規(guī)定[4]，中耳乳突急性化膿性炎癥是人工耳蝸植入手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，慢性中耳炎如果炎性反應(yīng)得到控制，可選擇行一期手術(shù)或分期手術(shù)。由于解剖學(xué)上的特點(diǎn)，兒童較成人更易患中耳炎，Paramita Baruah[5]等人分析了慢性化膿性中耳炎在兒童CI術(shù)后的發(fā)展，提出了CI術(shù)后患兒早期認(rèn)識(shí)中耳炎和及時(shí)外科干預(yù)的重要性，延遲治療會(huì)導(dǎo)致感染通過電極導(dǎo)線蔓延擴(kuò)散，最終導(dǎo)致耳蝸植入失敗。也有專家認(rèn)為術(shù)前有中耳炎病史的患兒，術(shù)后更易并發(fā)急性中耳乳突炎。張宏征等[6]觀察5例CI術(shù)后急性化膿性中耳炎的患者，認(rèn)為單純依靠全身使用敏感抗生素難以控制感染，尤其是對(duì)耐藥金黃色葡萄球菌感染的病例，處理更為棘手。本組病例中，一例患兒術(shù)前CT提示雙側(cè)中耳乳突炎，經(jīng)抗感染一個(gè)月后行人工耳蝸植入術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼓室有黏液性分泌物。術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)了反復(fù)感染流膿，合并皮瓣壞死，最終取出植入體感染方得到控制。通常分泌性中耳炎未列入人工耳蝸植入術(shù)的禁忌癥，但在該型中耳炎的中耳分泌物中可能有低致病性細(xì)菌存在，甚至在抗生素的作用下某些毒力較強(qiáng)的細(xì)菌潛伏于中耳腔。對(duì)乳突或鼓室病變較重，分泌物較多且黏稠的病例，先作病灶清除，二期行人工耳蝸植入為宜。

通常認(rèn)為發(fā)生在三個(gè)月內(nèi)的感染與手術(shù)操作或術(shù)后護(hù)理直接相關(guān)，而發(fā)生在三個(gè)月后的感染則與頭部創(chuàng)傷或上呼吸道感染有關(guān)[7]。由于植入體的存在，CI術(shù)后皮瓣感染可能演變?yōu)閺?fù)雜性、難治性感染，而目前尚無公認(rèn)的最佳治療手段[8]。因此預(yù)防皮瓣感染至關(guān)重要。現(xiàn)在人工耳蝸植入術(shù)多采用微創(chuàng)的“小切口”技術(shù)，因手術(shù)切口設(shè)計(jì)導(dǎo)致的皮瓣壞死已相當(dāng)少見。耳后微創(chuàng)直或弧形切口，并分層切開皮膚、皮下組織及骨膜-顳肌筋膜-顳肌形成上、下兩層不重疊的縫合口，可有效避免皮瓣并發(fā)癥的發(fā)生[9]。皮瓣壞死多與感染或皮瓣過薄、植入體張力過大有關(guān)。感染發(fā)生的與個(gè)體體質(zhì)、基礎(chǔ)疾病有密切關(guān)系。營(yíng)養(yǎng)不良、體重過低、反復(fù)上呼吸道感染、合并存在中耳乳突炎等，都在手術(shù)時(shí)機(jī)選擇時(shí)應(yīng)予重視。另外，植入體本身因素也可能與感染有關(guān)。Kanaan等[10]發(fā)現(xiàn)，耳蝸植入后12個(gè)月左右有超過半數(shù)的植入體表面可檢測(cè)出細(xì)菌生物膜，最常見為金黃色葡萄球菌，其次為銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌。因此，一旦有感染發(fā)生，須盡早全身使用抗生素。如全身應(yīng)用抗生素未能有效控制感染，應(yīng)盡早局部清創(chuàng)引流，避免感染累及耳蝸植入體，因植入體細(xì)菌生物膜形成可導(dǎo)致反復(fù)感染，難以控制。本組一例在術(shù)后3年內(nèi)反復(fù)發(fā)生兩次中耳乳突感染，伴皮瓣壞死，則可能與細(xì)菌生物膜形成有關(guān)。

人工耳蝸植入術(shù)后感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)不容小覷，如積極應(yīng)用抗生素仍不能有效控制感染，盡早進(jìn)行外科干預(yù)是一個(gè)必要的選擇。本組6例患兒在一周內(nèi)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)，感染很快得到控制，未造成嚴(yán)重并發(fā)癥。如不能及時(shí)控制感染，則可能進(jìn)展為需取出植入體。即使能夠再次植入，感染潛伏的風(fēng)險(xiǎn)仍很大，給再次手術(shù)帶來的困難也會(huì)明顯增加，甚至只能選擇對(duì)側(cè)植入。文獻(xiàn)報(bào)道近約6%～10%接受耳蝸再次植入手術(shù)的患者言語(yǔ)功能有退化[11,12]。目前無法確定耳蝸植入到出現(xiàn)感染之間的時(shí)間對(duì)植入體保留的影響，因此在術(shù)后出現(xiàn)感染并發(fā)癥時(shí)如何早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療對(duì)手術(shù)成功與否至關(guān)重要。

總之，人工耳蝸植入術(shù)后出現(xiàn)感染相關(guān)并發(fā)癥需要引起重視。如感染局限中耳乳突腔未累及植入體，而抗生素不能有效控制時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)清創(chuàng)引流，可以減少繼發(fā)感染機(jī)會(huì)。感染累及植入體則應(yīng)盡早行清創(chuàng)手術(shù)，徹底清除感染病灶及炎性肉芽組織。如經(jīng)久不愈，應(yīng)及時(shí)取出植入體，感染控制后可盡快行二期人工耳蝸植入，以免影響患兒康復(fù)效果。由于術(shù)后感染可以在人工耳蝸植入后數(shù)年內(nèi)發(fā)生，因此需要手術(shù)醫(yī)生定期隨訪并重點(diǎn)關(guān)注累及范圍較廣的感染患兒，以保障人工耳蝸植入術(shù)后療效。