酒精性肝病住院患者戒酒影響因素的質(zhì)性研究

丁 玲，胡楊倩，任菡霖

寧波市中醫(yī)院，浙江寧波 315010

酒精性肝病(alcoholic liver disease)是指由于乙醇攝入過量導(dǎo)致肝臟損害的疾病。在歐美國家，乙醇是導(dǎo)致肝硬化最主要的因素，酒精性肝硬化也是十大常見死因之一[1]。近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，社交日益頻繁，工作心理壓力增大以及不良生活習(xí)慣形成，人們飲酒行為不斷增加，酒精性肝病的人數(shù)亦逐年增長[2]。目前缺乏針對酒精性肝病患者具體可推廣的戒酒方案，且研究者未能從患者的立場出發(fā)探討戒酒行為對患者的意義，忽略了患者內(nèi)心的真實感受。質(zhì)性研究是以研究者本人為工具，在自然情境下通過與研究對象互動對其行為及意義建構(gòu)以獲得解釋性說明的一種方法[3]。本研究采用行為事件訪談法(behavioral event interview)對酒精性肝病住院患者進(jìn)行訪談，旨在全面了解此類患者對于戒酒的影響因素，根據(jù)影響因素來分析戒酒困難的原因，為臨床制定戒酒的干預(yù)措施，幫助患者建立健康行為提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

2018年11月至2019年6月，采用目的抽樣法選擇入住寧波市某三級甲等醫(yī)院消化內(nèi)科的酒精性肝病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合酒精性肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；年齡18～59歲；有長期(≥5年)飲酒史，折合乙醇量男性≥40 g/d，女性≥20 g/d，或近2周內(nèi)有大量飲酒史，男性、女性折合乙醇量>80 g/d；知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：酒精性肝病合并其他類型肝病者；伴有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全或惡性腫瘤者；并發(fā)肝性腦病或患有其他精神疾病，無法配合者。盡量選擇性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、飲酒習(xí)慣等情況差異較大的患者進(jìn)行訪談。樣本量以資料飽和為原則，資料分析時沒有新的主題出現(xiàn)則認(rèn)為資料達(dá)到飽和。最終訪談10例受訪對象，受訪者的一般資料見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1資料收集

采用行為事件訪談法對10例酒精性肝病患者進(jìn)行訪談。行為事件訪談法是結(jié)合關(guān)鍵事件法和主題統(tǒng)覺測驗而提出的開放、行為回顧式的探察技術(shù)，引導(dǎo)受訪者對所經(jīng)歷的關(guān)鍵行為(如與飲酒或戒酒有關(guān)的行為)進(jìn)行詳細(xì)描述，以記錄其關(guān)鍵行為的影響因素。訪談前先與符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受訪者溝通，向其說明本研究的目的、方法、內(nèi)容及訪談持續(xù)時間等。告知受訪者保密原則，以編碼代替受訪者姓名，承諾保護(hù)隱私，訪談資料僅用于本研究，征求受訪者的同意后簽署知情同意書。訪談地點選擇在讓受訪者感到舒適、不緊張的環(huán)境，如受訪者所在病房或護(hù)士長辦公室，訪談時間選在受訪者入院后的第2天上午或下午，盡量選擇其方便的時間，避開午睡、用餐、家屬探視和外出檢查時間。整個訪談過程錄音，邊傾聽邊觀察受訪者的情感、表情變化和肢體語言，并做好筆錄。

表1 受訪者的一般資料(n=10)

根據(jù)行為事件訪談法中的STAR原則[4]將事件分為S(Situation：事件發(fā)生的背景)、T(Target：事件發(fā)生時被訪者需要完成的任務(wù)以及目標(biāo))、A(Action：被訪者為完成任務(wù)采取了哪些行為以及步驟)、R(Result：被訪者當(dāng)時行為的結(jié)果)四個部分制訂訪談提綱：您最近1次的飲酒或戒酒行為是什么樣的？當(dāng)時的行為是在什么樣的情況下發(fā)生的？當(dāng)時的行為中您的目的是什么？哪些因素會影響您的目的？針對飲酒或戒酒事件您采取了哪些行為？采取這種行為產(chǎn)生了什么結(jié)果？您對結(jié)果有什么樣的感受？根據(jù)受訪者的實際情況，訪談中對訪談提綱的順序和方式做靈活調(diào)整，同時對有價值的問題適當(dāng)追問。訪談過程中，訪談?wù)卟粚κ茉L者施加任何干預(yù)或相關(guān)情景的誘導(dǎo)，對受訪者的任何語言不予評判，予以尊重，避免訪談?wù)邆€人的價值觀影響受訪者對現(xiàn)象的理解和推理解釋，每位受訪者訪談時間30～45 min。

1.2.2資料整理和分析

訪談結(jié)束后12 h內(nèi)及時整理訪談筆記，并將錄音資料逐字逐句整理轉(zhuǎn)錄，同一份資料由2名研究者分別進(jìn)行分析，并將結(jié)果加以比對。借助Nvivo 8.0軟件，根據(jù)Colaizzi七步分析法[5]對資料進(jìn)行分析。提煉主題：仔細(xì)閱讀所有的訪談資料；分析提取出有重要意義的陳述；將反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點進(jìn)行編碼；對編碼后的觀點進(jìn)行匯集；寫出詳細(xì)完整的描述；辨別出相似的觀點，升華主題概念；返回受訪者處求證。研究者對資料分析的結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)，并結(jié)合自己的觀點，最終得到本研究的主題。

2 結(jié)果

酒精性肝病患者戒酒行為的影響因素可總結(jié)歸納為兩個主題，分別是戒酒行為的阻礙因素和戒酒行為的促進(jìn)因素，戒酒行為的阻礙因素包括乙醇依賴、社交與工作需要、情緒宣泄、乙醇可及性、僥幸心理，戒酒行為的促進(jìn)因素包括擔(dān)心身體狀況、痛苦的體驗與經(jīng)歷、自我控制與角色期望、環(huán)境約束。

2.1 主題一：戒酒行為的阻礙因素

2.1.1乙醇依賴

乙醇依賴為嗜酒后產(chǎn)生的一種連續(xù)而強(qiáng)制性的不能終止飲酒的心理與生理狀態(tài)。長期飲酒的患者易對乙醇產(chǎn)生嚴(yán)重的依賴，如果停止飲酒，會出現(xiàn)渴望飲酒、煩躁不安的癥狀，甚至出現(xiàn)戒斷綜合征，如焦慮、抑郁、惡心嘔吐、食欲差、出汗、震顫、譫妄、抽搐、意識混亂等[6]。N3：“我從跟著跑業(yè)務(wù)開始，就學(xué)會喝酒了，喝著喝著就喝習(xí)慣了，就當(dāng)水喝了。”N4：“我也戒過兩天酒，可是熬不住，做什么都提不起勁，飯也不想吃，心情也不好，很煩躁，后來喝了酒就舒服了?！盢5：“就是想喝，老婆不讓我喝我就偷偷喝，你說是不是有癮啊?！盢7：“我就是個老酒飽，飯可以戒掉，酒不能戒。二十多年了，每天吃飯的時候都要咪一點小酒。”N10：“一日三餐就想喝酒，吃早飯也要喝酒，飯都可以不吃，酒不能少喝?！?/p>

2.1.2社交與工作需要

酒文化作為一種特殊的中國文化，在社交、工作中有著獨特的地位，成為人們相互交流溝通、家庭聚會、朋友交往和工作應(yīng)酬的重要媒介。N2：“企業(yè)要發(fā)展，肯定要應(yīng)酬客戶，喝酒是躲不掉的。沒辦法，一約出來就要喝酒，有時候啤酒喝得不過癮，又接著喝點白的?！盢3：“領(lǐng)導(dǎo)帶著我去吃飯就是看我酒量好，帶著我去擋酒的。”N5：“幾個大男人一起吃飯，不喝酒干嘛，那不如回家吃了?！盢6：“沒辦法呀，(官場上)想往上爬，只能喝酒啊，要不然會被別人孤立的。即使你不想喝，別人也會勸你喝的，不喝就是不給別人面子?！盢8：“同學(xué)朋友一聚會就是喝酒，有時候一輪還不夠，還換個地方接著喝?！盢9：“你說我是做銷售的，甲方讓我喝我能不喝嗎？”

2.1.3情緒宣泄

現(xiàn)代社會節(jié)奏越來越快，各種生活和工作壓力也日益增大，部分受訪者會選擇大量飲酒來宣泄情緒，釋放壓力。N1：“寫不出稿子壓力很大，責(zé)編又催得緊，半夜抽根煙、喝點酒會比較有靈感?！盢4：“誰都有壓力大、心情不好的時候，心情不好的時候就想抽煙喝酒排遣一下?！盢7：“(失業(yè))那段時間，壓力很大，也不想找工作，就是那個時候開始喝酒的?！盢8：“我發(fā)現(xiàn)我前夫有別的女人，跟他吵架離婚的那段時間心情很壓抑，都快得抑郁癥了，就又開始抽煙喝酒了?！盢10：“找不到工作真是煩啊，回家老婆也跟我吵，酒是個好東西啊，喝了就沒那么煩了?！?/p>

2.1.4乙醇可及性

近幾年我國酒類產(chǎn)量不斷增加且價格區(qū)間較大，飲酒者可隨時在超市、便利店、小賣部甚至通過網(wǎng)購選擇適合自己消費水平的酒類，乙醇的可及性是阻礙受訪者戒酒的一個重要因素。N5：“現(xiàn)在酒也不貴，貴的我也喝不起，一瓶紅星二鍋頭也就三十幾塊錢，而且可以喝一段時間，我有時候下樓買包煙就順便買一瓶酒回來。我老婆不讓我買酒，看到了就扔掉，我就讓我女兒偷偷在網(wǎng)上幫我買，一次就買一瓶，寄到了我就藏起來，老婆不在家的時候就拿出來喝?！盢7：“我一般就喝阿拉老酒，兩三天喝一瓶，喝完了就去買，也不貴，蠻好的?！?/p>

確定觀測范圍內(nèi)的節(jié)點數(shù)量,再依據(jù)觀測范圍內(nèi)的拓?fù)錉顟B(tài)來構(gòu)建對應(yīng)的鄰接矩陣(狀態(tài)矩陣),如式(2)所示.

2.1.5僥幸心理

部分受訪者明知道飲酒對身體有害，但存在僥幸心理，寄希望于這種危害不會發(fā)生在自己身上，繼續(xù)保持飲酒習(xí)慣。N1：“(以前)每天有那么多人喝酒，也沒看報道有人喝死嘛，我就不相信我是最倒霉的那一個，如果真的是，那我也認(rèn)了?！盢5：“雖然喝了很多年，但每天只喝一點，應(yīng)該也沒事，要是有事老早就有事了?！盢6：“我也知道喝酒傷身，但是仗著自己年輕，想想應(yīng)該沒什么大事的，等老了身體不好了再戒酒?！盢10：“電視上天天說喝酒抽煙的危害，也是嚇唬人的吧，要是真的有大的危害，還會有人買??？”

2.2 主題二：戒酒行為的促進(jìn)因素

2.2.1擔(dān)心身體狀況

大部分受訪者選擇戒酒或少飲酒的一個重要因素是擔(dān)心飲酒給身體健康帶來的危害。N1：“以前我還真不相信喝酒會喝死人，但主任早上查房說我這個肝硬化就是喝酒喝出來的，以前就知道喝酒會胃出血，怎么還會得肝硬化呢，聽說很難治，也不知道這次住院能不能治好?！盢2：“你看我眼睛有點黃，醫(yī)生說就是喝酒喝得肝不好了，我原來也是肆無忌憚的，現(xiàn)在知道自己這個身體狀況，又是高血壓又是高血脂又是肝硬化，哪還敢喝啊，想喝也盡量忍著。”N3：“我爸查出來酒精性肝硬化1年多就去世了，我才真的開始考慮戒酒這個事?！?N7：“去年來醫(yī)院體檢，發(fā)現(xiàn)肝酶很高，醫(yī)生讓我戒酒，我開始喝得少了?！盢10：“醫(yī)生說我有肝纖維化的傾向了，所以我開始戒酒了，怕死，命重要。”

2.2.2痛苦的體驗與經(jīng)歷

受訪者切實感受到酒精性肝病帶來的負(fù)面體驗和飲酒后的痛苦經(jīng)歷，如飲酒后頭暈頭痛、心慌胸悶、胃痛腹痛等，這些會提醒受訪者選擇戒酒以避免再次體驗這種痛苦。N1：“喝完酒第二天起來頭痛口渴，肚子也痛，渾身都難受，不敢再喝多了。”N3：“喝完吐得不行，胃都搞壞了，現(xiàn)在經(jīng)常胃疼，都不敢喝酒了。兩年前就因為這里痛(指著右上腹)住過院，醫(yī)生讓我戒酒，我也沒在意，這次更痛了，看來這次要徹底把酒戒了?！盢8：“上次得了那個急性胰腺炎，肚子又脹又痛，還餓了好多天，太痛苦了，醫(yī)生說就是喝酒喝出來的，那次喝了將近一斤的白酒，后來就打算慢慢戒酒了，沒想到這次單位體檢，說肝臟又不好了，進(jìn)來一查，醫(yī)生說還是喝酒喝出來的，我是不敢再喝酒了?！盢9：“2015年過年那段時間天天聚會、同學(xué)會什么的，我酒量很好的，有一次也喝斷片了，我兄弟說都叫不醒我了，進(jìn)了急診，還洗胃了，太痛苦了，后來就悠著點不敢使勁喝了?！盢10：“我去年有段時間天天喝酒，后來照鏡子發(fā)現(xiàn)自己皮膚很黃，精神也很差，我就來醫(yī)院看了，醫(yī)生說我肝功能非常差，血糖也不穩(wěn)定，再嚴(yán)重點就要下病危通知了，所以都不敢再喝酒了?！?/p>

2.2.3自我控制與角色期望

受訪者因喝酒帶來的負(fù)面影響會使其產(chǎn)生強(qiáng)大的自我控制力，以幫助其努力戒酒，部分受訪者也因為需要達(dá)到某種特定角色的期望而采取戒酒行為。N1：“我現(xiàn)在這個身體狀況，我也不得不戒酒了，要不然真的活不下去了，看到別人喝會饞，會想喝，但是很久都沒有喝了。”N5：“我現(xiàn)在在帶外孫，上次喝酒頭暈暈的，抱著小外孫上樓梯的時候不小心把他摔了，縫了好幾針呢，我老婆都罵死我了，我也不敢再喝了?！盢6：“現(xiàn)在國家管得緊，我又是公務(wù)員，萬一查到了真的說不清了，所以我現(xiàn)在真的在戒酒了，喊我出去吃飯，我都先說好不喝酒?！盢8：“我懷孕和喂奶的時候就把煙酒都給戒了，為了孩子嘛，戒掉也就戒掉了，只是后來心情不好又繼續(xù)(抽煙喝酒)了?！?/p>

中央六項禁令和禁酒駕政策的出臺對飲酒行為起到了積極的管束和限制作用，這是受訪者戒酒的一個客觀因素。此外，受訪者表示飲酒行為或多或少都會受到家人的監(jiān)督和制約。N2：“酒駕查得緊，查到就要抓進(jìn)去，所以大家聚餐也都很有默契地不喝酒了，每次找代駕也不方便……上次我喝醉了，我老婆就把門鎖了，真的讓我在門外睡了一夜，現(xiàn)在都不敢喝多了，實在怕老婆。”N5：“我老婆平時把我照顧得挺好，洗衣做飯都是她弄，但為了這個事(喝酒)，沒少跟我吵架，搞得我也不敢天天喝了。”N6：“現(xiàn)在國家管得比較嚴(yán)，一般都不太聚會，就算聚會也都不喝酒了。”

3 討論

3.1 酒精性肝病患者戒酒的影響因素復(fù)雜多樣

本研究發(fā)現(xiàn)，影響酒精性肝病患者戒酒行為因素復(fù)雜多樣，且存在矛盾性，飲酒和戒酒的心理需要同時存在?；颊咭蛞掖家蕾嚕缃慌c工作應(yīng)酬的需要，飲酒幫助宣泄情緒、減輕心理壓力，乙醇可及性以及存在僥幸心理而選擇繼續(xù)保持飲酒，同時，因擔(dān)心身體狀況，不想再經(jīng)歷痛苦的體驗而產(chǎn)生自我控制力，或為達(dá)到家庭或社會的角色期望，以及環(huán)境、政策、家人的制約而選擇戒酒。乙醇是一種較常見的成癮性物質(zhì)，長期或大量飲酒易出現(xiàn)乙醇依賴、乙醇中毒性精神障礙等，導(dǎo)致判斷力、記憶力和思考能力下降，甚至引發(fā)心、肝、腎等器官的功能損害及不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害[7]。研究顯示，長期飲酒者患胃炎、胃潰瘍、食管癌、胃癌、肝癌、睡眠障礙、偏頭痛及腰背痛等疾病的概率均高于非飲酒者[8]。但部分患者一開始缺乏對這方面知識的了解，也存在一定的僥幸心理，認(rèn)為飲酒帶來的危害總是他人的，不會發(fā)生在自己身上，缺乏對飲酒危害的正確認(rèn)識，同時酒類的可及性也促使其繼續(xù)飲酒。同時，因乙醇具有親神經(jīng)特質(zhì)的麻醉作用，在生活或事業(yè)上遇到坎坷又缺乏相應(yīng)的積極應(yīng)對措施的部分患者，只能通過飲酒來逃避現(xiàn)實和困難，緩解心理矛盾引起的焦慮。此外，中國的酒文化歷史悠久，飯桌上的“酒文化”更是內(nèi)涵豐富，作為情感的催化劑，人們在社交或工作應(yīng)酬中無法避免飲酒，成為戒酒的一個重要阻礙因素。

3.2 對策

3.2.1提高酒精性肝病患者飲酒和戒酒的認(rèn)知

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活壓力日益增大，往往借酒來排遣壓力，當(dāng)開始飲酒后，乙醇依賴、酒類的可及性及僥幸心理又促使其繼續(xù)飲酒，降低戒酒的可能性，從而引發(fā)酒精性肝病。研究顯示，乙醇依賴的患病率呈逐年上升趨勢，戒酒者一年內(nèi)復(fù)飲率可達(dá)50%[9]。其中的一個原因就是患者對飲酒的危害缺乏認(rèn)知，盲目相信飲酒是生活和工作的必需品。因此，了解患者乙醇依賴的原因，幫助其認(rèn)識飲酒的各種危害非常重要。醫(yī)護(hù)人員在平時的治療和護(hù)理過程中，適時叮囑酒精性肝病患者努力戒酒，做好疾病知識和健康宣教[10]，并定時在醫(yī)院微信公眾平臺上推送飲酒、戒酒的相關(guān)內(nèi)容，告知患者長期飲酒會并發(fā)各種慢性疾病，嚴(yán)重者可危及患者生命。同時，定期舉辦公益講座，邀請知名專家或?qū)W者宣講飲酒和戒酒的相關(guān)知識，鼓勵主動戒酒，幫助形成健康的生活方式；并利用多媒體或VR技術(shù)實現(xiàn)情景模擬再現(xiàn)，讓患者再次體驗飲酒的危害，增強(qiáng)戒酒的動力。此外，公眾媒體加大飲酒危害的公益宣傳教育力度，在報刊上以圖片或文字的形式刊登飲酒后出現(xiàn)危害的案例，在廣播電臺或影視媒體上以紀(jì)錄片或微電影的形式呈現(xiàn)飲酒、戒酒的小故事，讓患者切實感受到飲酒的危害，形成情感共鳴，努力采取戒酒行動。

3.2.2為酒精性肝病患者提供心理和情感支持

本研究發(fā)現(xiàn)，患者采取戒酒行動后難以堅持，外部因素對其影響較大，由此產(chǎn)生的自制力是戒酒的重要因素?；颊咴诩彝ブ谐袚?dān)著父母、(外)祖父母等角色，尤其是在妊娠、哺乳時期或養(yǎng)育嬰幼兒過程中，為達(dá)到自己或家人對角色的期望，患者會產(chǎn)生較強(qiáng)的戒酒意愿。因此，適時把握患者因角色期望產(chǎn)生戒酒意愿的時機(jī)，對其進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦戆凳?，可增?qiáng)其戒酒的動力，提高戒酒成功率。醫(yī)護(hù)人員可在了解患者戒酒的影響因素和心理狀態(tài)后，有針對性地向患者講解飲酒的危害，并適時分享戒酒成功的案例，提高患者戒酒的信心。當(dāng)患者對戒酒表現(xiàn)出較強(qiáng)的自制力時，及時給予鼓勵、支持，使患者繼續(xù)保持戒酒的毅力和恒心；當(dāng)患者的自制力較弱，對戒酒表現(xiàn)出灰心、受挫時，建議患者尋求家人或外界的幫助，讓家人或朋友給予關(guān)心、安慰，引導(dǎo)患者強(qiáng)化戒酒行為。同時，多例患者表示自己心理壓力較大，面對生活或工作中的壓力源，會選擇采用飲酒的方式緩解或逃避壓力。因此，教會患者掌握壓力應(yīng)對的方法，以減少飲酒行為，鼓勵患者主動去室外運動、散心，培養(yǎng)其他方面的愛好，參與社區(qū)公益組織，與家人共同去完成一些事情等，可幫助患者放松心情，豐富業(yè)余生活，轉(zhuǎn)移自身注意力，尋找其他方面的精神寄托，制定全新的生活作息制度，勞逸結(jié)合、起居有節(jié)、合理膳食，減輕戒酒期間的煩躁、苦悶情緒[11]。由于飲酒是一種成癮行為，需要一定的自制力才能糾正這種不良行為，若患者對乙醇依賴程度較高而難以戒酒，或無法排遣消極情緒，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮、抑郁時，在藥物治療和物理治療的同時，可向心理咨詢機(jī)構(gòu)尋求專業(yè)、系統(tǒng)的心理干預(yù)，加強(qiáng)戒酒輔導(dǎo)。大多數(shù)酒精性肝病患者有乙醇依賴癥狀，在住院期間實施集體心理治療聯(lián)合個別心理輔導(dǎo)，戒酒率可達(dá)到51.6%[12]。此外，患者之間也可互相幫助和支持，建立戒酒互助小組[13]，通過建立QQ群或微信群等方式，在群里共同討論酒精性肝病及飲酒的危害，分享戒酒的經(jīng)驗和有效方法，以病友的互相鼓勵共同度過戒酒困難期。

3.2.3完善外界環(huán)境制約系統(tǒng)

患者會因為外界的約束性環(huán)境而減少飲酒行為，部分受訪者表示，因禁酒條令、家屬日常監(jiān)督等制約現(xiàn)已減少飲酒。因此，各級交通管理部門認(rèn)真貫徹國務(wù)院推行的禁酒駕條令，加強(qiáng)《道路交通安全法》和酒后駕駛的宣傳，嚴(yán)查酒后駕駛的違法行為，加大酒駕醉駕的執(zhí)法力度，在一定程度上可制約部分人的飲酒行為。各級食品藥品監(jiān)督管理局出臺相關(guān)政策法規(guī)，規(guī)范管理酒類的產(chǎn)量及銷售渠道，不得向18歲以下人群出售酒類，酒品包裝上必須注明“飲酒有害健康”等標(biāo)識，適時提醒大家減少飲酒[14]。此外，家人幫助患者樹立戒酒的決心，在主觀上形成戒酒的意識和愿望，并制定戒酒計劃，如限制每周飲酒的次數(shù)不能大于幾次，每次的飲酒量不能超過幾毫升，循序漸進(jìn)，逐漸減少飲酒次數(shù)和飲酒量，直至完全戒酒[15]。在戒酒過程中，家人可制定一定的獎懲措施，使戒酒變得有趣味性，并每天監(jiān)督患者，不可掉以輕心，但是需對患者保持信心，給予足夠的陪伴和鼓勵，與患者共同戰(zhàn)勝“心魔”。