儲(chǔ)朝明 陳鳴 呂游

[摘要] 目的 比較傷口加壓包扎、蛛網(wǎng)膜下置管引流和延長(zhǎng)切口引流3種方法處理脊柱術(shù)后腦脊液漏的效果。方法 回顧性分析2008年3月～2017年3月江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院脊柱外科術(shù)后腦脊液漏患者183例，按術(shù)后處理方法不同分為三組：傷口加壓包扎法61例（A組），蛛網(wǎng)膜下置管引流方法25例（B組），延長(zhǎng)切口引流法97例（C組）。比較三組腦脊液漏時(shí)間、切口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、初次治療成功率和并發(fā)癥發(fā)生率，以及術(shù)后發(fā)熱、頭痛、炎癥指標(biāo)增高、異常切口疼痛、肌力感覺(jué)異常發(fā)生率。 結(jié)果 C組、B組腦脊液漏時(shí)間、切口愈合時(shí)間短于A組、換藥次數(shù)少于A組，C組腦脊液漏時(shí)間、切口愈合時(shí)間短于B組，換藥次數(shù)少于B組。C組初次治療成功率高于A、B組，C、B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;但A、B組初次治療成功率以及C、B組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。B、C組術(shù)后發(fā)熱、炎癥指標(biāo)增高、頭痛、切口異常疼痛、肌力感覺(jué)減退、總發(fā)生均少于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;B組、C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 延長(zhǎng)切口引流是處理脊柱術(shù)后腦脊液漏簡(jiǎn)單、有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 脊柱手術(shù);腦脊髓液;硬脊膜損傷;引流

[中圖分類號(hào)] R651.15 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）07（b）-0140-04

[Abstract] Objective To compare the effects of three methods of wound compression bandaging， subarachnoid tube drainage and prolonged incision drainage on cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery. Methods From March 2008 to March 2017， 183 patients from the Department of Spine Surgery， the First People′s Hospital of Lianyungang， Jiangsu Province， with cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery were retrospectively analyzed. They were divided into three groups： wound compression bandaging method with 61 cases （group A）， subarachnoid tube drainage methods with 25 cases （group B）， prolonged incision drainage method with 97 cases （group C） according to the postoperative treatment method. The cerebrospinal fluid leakage time， incision healing time， dressing change times， success rate of initial treatment and incidence of complications were compared among the three groups， as well as the incidence of postoperative fever， headache， increased inflammatory indicators， abnormal incision pain and muscle dyspepsia. Results The cerebrospinal fluid leakage time， incision healing time in group C， group B was shorter than those in the group A， the frequency of dressing change was less than that in group A， the cerebrospinal fluid leakage time， incision healing time in group C were shorter than that in the group B， the dressing change times was less than that in group B. The success rate of initial treatment in group C was higher than that in group A and B， and the incidence of complications in group C and group B was lower than that in group A， with statistically significant differences （P < 0.05）. However， there was no statistically significant difference in the success rate of initial treatment between group A and group B or the incidence of complications between group C and group B （P > 0.05）. Postoperative fever， increased inflammatory indicators， headache， abnormal incision pain， muscle strength hypoesthesia， and total occurrence in group B and group C were all less than those in group A， with statistically significant differences （P < 0.05）. There was no significant difference between group B and group C （P > 0.05）. Conclusions Prolonged incision drainage is a simple and efficient treatment for cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery.

[Key words] Spinal surgery; Cerebrospinal fluid leakage; Dural mater injury; Drainage

腦脊液漏是脊柱外科手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥[1-5]，處理不當(dāng)可導(dǎo)致假性硬脊膜囊腫、切口感染、中樞系統(tǒng)感染[6-8]，甚至危及生命。術(shù)中謹(jǐn)慎操作、及時(shí)修補(bǔ)、嚴(yán)密縫合切口是關(guān)鍵，而術(shù)后的處理方法則取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)[9]。傳統(tǒng)的方法為體位調(diào)節(jié)、傷口加壓包扎法，近年來(lái)蛛網(wǎng)膜下腔置管引流和延長(zhǎng)切口引流法越來(lái)越多地被報(bào)道[10-19]。但3種方法的對(duì)比研究很少。筆者通過(guò)回顧性研究，比較3種方法的臨床效果，旨在為脊柱外科醫(yī)生處理術(shù)后腦脊液漏提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)2008年3月～2017年3月江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）脊柱外科術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的患者238例，有完整記錄183例。按術(shù)后處理方法不同分為三組，傷口加壓包扎法（A組）61例，其中男34例，女27例;平均年齡（57.1±5.3歲）;腰椎后路21例，胸椎后路13例，頸椎后路19例，頸椎前路手術(shù)8例。蛛網(wǎng)膜下置管腦脊液引流法（B組）25例，其中男15例，女10例;平均年齡（52.3±4.5）歲;腰椎后路2例，胸椎后路8例，頸椎后路13例，頸椎前路手術(shù)2例。延長(zhǎng)切口引流法（C組）97例，其中男53例，女44例;平均年齡（53.5±4.7）歲;腰椎后路50例，胸椎后路17例，頸椎后路25例，頸椎前路手術(shù)5例。三組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。該研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏后立即尋找漏口，漏口較小者、位置表淺者直接無(wú)損傷線縫合或使用筋膜脂肪片修補(bǔ)硬膜，缺損較大或位置特殊無(wú)法修補(bǔ)則直接覆蓋筋膜脂肪片、明膠海綿，術(shù)區(qū)放置筋膜下引流管自切口旁引出（引流管為直徑5 mm的橡膠引流管），逐層嚴(yán)密縫合，接抗返流引流袋，非負(fù)壓引流，防止引流量過(guò)大，低顱壓。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)切口或引流袋稀薄清亮液體而診斷為腦脊液漏后，均靜脈或口服抗生素至切口愈合。每日測(cè)量體溫，每2～3天復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率，傷口滲出液、引流液行細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)熱者檢測(cè)感染指標(biāo)。切口愈合后手術(shù)節(jié)段MRI平掃，評(píng)估手術(shù)效果，判斷是否有腦脊液囊腫形成。

A組：切口引流管于引流液澄清后1～3 d，平均2.4 d拔除，切口大紗布?jí)|加壓包扎，敷料有明顯滲出及時(shí)更換，換藥1～4次/d;臥床休息，頸椎手術(shù)患者采用頭高腳低位，胸腰椎手術(shù)患者采用頭低腳高位或俯臥位。切口滲出持續(xù)>10 d無(wú)明顯減少、巨大腦脊液囊腫形成者，二次手術(shù)或蛛網(wǎng)膜下腔置管引流。

B組：術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)腦脊液后，于腰3/4或4/5間隙放置蛛網(wǎng)膜下腔引流，將腰麻用留置管放置于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)5 cm，接三通管及抗返流引流袋，引流袋引流管安裝控制滴速的閥門(mén)，腦脊液的引流量控制在300 mL/d以內(nèi)，待切口愈合后拔管。術(shù)中同時(shí)放置切口引流，術(shù)后引流液澄清后即拔除。引流期間，患者平臥位，保持引流袋低于切口。

C組：術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏者嚴(yán)密縫合切口，所有病例術(shù)中均常規(guī)留置筋膜下引流管，直徑5 mm，經(jīng)切口旁引出，持續(xù)正壓引流，接抗返流袋，引流管攜帶可控制滴速閥門(mén)。術(shù)后持續(xù)引流，引流液澄清后控制引流量<300 mL（100～300 mL）。切口愈合（術(shù)后7～14 d，切口結(jié)合嚴(yán)密、無(wú)紅腫滲出、無(wú)腫脹積液）后拔除引流管，深層縫合引流管口1～2針，引流液<10 mL者也可不縫合。引流期間，早期患者平臥位，后期可自由體位，病情許可時(shí)，為早期康復(fù)，可攜帶引流袋少量下床活動(dòng)，但引流袋低于切口，避免引流液返流。適當(dāng)補(bǔ)充液體，防止顱內(nèi)低壓。

1.3 療效觀察

收集三組術(shù)后腦脊液漏時(shí)間、切口愈合時(shí)間（切口結(jié)合嚴(yán)密、無(wú)紅腫滲出）、換藥次數(shù)、初期治療成功率（未行二次處理）、并發(fā)癥發(fā)生率（切口細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性、假性硬膜囊腫形成、死亡），以及發(fā)熱、炎癥指標(biāo)增高（血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白）、四肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)、頭痛等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用Tukey檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Bonferroni法。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組初次治療效果、并發(fā)癥情況

A組43例經(jīng)換藥、臥床休息、調(diào)節(jié)體位后切口順利愈合，另18例初次治療失敗。其中13例經(jīng)上述處理措施術(shù)后10 d以上滲出仍無(wú)明顯減少者行蛛網(wǎng)間膜下腔置管引流后痊愈;2例因切口周圍巨大腦脊液囊腫（頸椎、胸椎后路各1例）保守治療無(wú)效，予以二次手術(shù)修補(bǔ)、嚴(yán)密縫合、置管引流后痊愈;2例因切口感染嚴(yán)重予以二次手術(shù)清創(chuàng)、置管引流后痊愈;1例因長(zhǎng)期臥床、肺栓塞而死亡。

B組18例引流通暢，切口愈合順利;5例引流管于置管后3～7 d堵塞、拔除，3例因腦脊液漏仍較多立即再次置管后順利愈合，2例因滲出少改為臥床、敷料加壓包扎后痊愈;2例引流管脫出，1例第3天脫出立即再次置管，1例第6天脫出、改敷料加壓包扎后痊愈。

C組所有病例切口均一期愈合，未出現(xiàn)脫管、堵管情況發(fā)生。

2.2 三組腦脊液漏時(shí)間、切口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、初次治療成功率和并發(fā)癥發(fā)生率比較

三組腦脊液漏時(shí)間、切口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、初次治療成功率和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。C組、B組腦脊液漏時(shí)間、切口愈合時(shí)間短于A組，換藥次數(shù)少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;C組腦脊液漏時(shí)間、切口愈合時(shí)間短于B組、換藥次數(shù)少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;C組初次治療成功率高于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），但A、B組治療成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;C、B組初次并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;而C組、B組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 三組術(shù)后發(fā)熱、炎癥指標(biāo)增高、頭痛、切口異常疼痛、肌力感覺(jué)異常發(fā)生率比較

B、C組術(shù)后發(fā)熱、炎癥指標(biāo)增高、頭痛、切口異常疼痛、肌力感覺(jué)減退、總發(fā)生均少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;B組、C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

脊柱術(shù)中損傷硬脊膜、術(shù)后腦脊液漏是脊柱外科手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為1%～14%[20]。脊柱外科醫(yī)師術(shù)中盡量修補(bǔ)/封堵漏口、嚴(yán)密縫合切口方法一致[21-24]，但術(shù)后處理方法各異[14，19，25]。

傳統(tǒng)的術(shù)后處理是傷口加壓包扎、體位調(diào)節(jié)。此方法簡(jiǎn)單易行，但部分患者不能耐受抬高床尾或俯臥位。腦脊液漏較多的病例需頻繁更換敷料，切口愈合時(shí)間長(zhǎng)，增加感染概率?；颊甙l(fā)熱、頭痛等不適癥狀較多，初次處理失敗率高。切口感染、腦脊液囊腫等并發(fā)癥發(fā)生率高，增加患者痛苦、醫(yī)護(hù)工作量和住院時(shí)間。本研究中A組切口感染率高，但未出現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]的中樞感染情況;1例因臥床時(shí)間長(zhǎng)、肺栓塞而死亡。因此，該方法僅局限于輕癥患者，不推薦常規(guī)使用。

有研究認(rèn)為經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔置管引流是處理術(shù)后腦脊液漏的有效方法[10-14]。本研究中B組在腦脊液漏時(shí)間、切口愈合時(shí)間、更換敷料次數(shù)方面均優(yōu)于A組，與以上研究結(jié)果一致。但腰椎術(shù)后、尤其下腰椎術(shù)后無(wú)法進(jìn)行腰部蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，部分患者因脊柱骨性融合、局部瘢痕、炎癥易致穿刺、置管困難甚至失敗;蛛網(wǎng)膜下腔穿刺為有創(chuàng)操作，增加創(chuàng)傷和費(fèi)用，部分患者不能依從。另外，由于蛛網(wǎng)膜下腔引流管較細(xì)，管道易堵塞、脫落，初次處理成功率低于延長(zhǎng)切口引流法。因此，普遍應(yīng)用受到一定限制。

延長(zhǎng)切口引流法拔除引流管時(shí)，切口已牢固愈合，由于肌肉等軟組織很快閉合或形成狹小的瘺管，外口縫合、加壓后，無(wú)明顯死腔，腦脊液不再經(jīng)切口滲出或向周圍擴(kuò)散，以“疏”代“堵”，使切口盡快愈合。引流管直徑較粗，不易出現(xiàn)堵管、引流不暢情況，固定牢靠，不易脫落。引流期間，無(wú)須特殊體位，不適感少，后期可帶管適量活動(dòng)[26]。換藥次數(shù)少，切口愈合快，減少醫(yī)護(hù)工作量、住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。初次治療成功率高，避免了蛛網(wǎng)膜下腔穿刺的有創(chuàng)操作和二次手術(shù)。和胡安文等[27]研究結(jié)果基本一致。

延長(zhǎng)切口引流需要注意：①引流管要保持通暢，防止受壓、打折。②控制引流量，過(guò)多可導(dǎo)致低顱壓頭痛，過(guò)少可出現(xiàn)切口滲出。③切口愈合牢靠方可拔管，瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良病例適當(dāng)延遲拔管。④長(zhǎng)時(shí)間引流有繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)，盡管本研究未出現(xiàn)繼發(fā)感染病例。

基于以上研究得出如下結(jié)論：延長(zhǎng)筋膜下引流管法處理脊柱術(shù)后腦脊液漏的方法簡(jiǎn)單、有效。但本研究為回顧性研究，患者體質(zhì)和醫(yī)生的技術(shù)水平差異可能導(dǎo)致誤差，尚需進(jìn)一步的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究。

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（收稿日期：2020-01-03）