宋艷霞，王建倉，陳 璐，楊素玲，楊曉格，陳少華，劉麗芳

3～6歲是兒童視覺發(fā)育的關(guān)鍵時期，在此期間一旦視覺發(fā)育出現(xiàn)異常，將嚴(yán)重影響兒童視覺質(zhì)量，甚至導(dǎo)致終身視功能不良，其中以遠(yuǎn)視和近視較為常見，故分析3～6歲兒童屈光發(fā)育異常的影響因素對預(yù)防視功能障礙具有重要臨床意義[1]。3～6歲兒童個體發(fā)育和眼球發(fā)育緊密相關(guān)，眼球發(fā)育異常可致屈光狀態(tài)異常，而屈光狀態(tài)取決于眼球生物學(xué)參數(shù)分布情況及各參數(shù)之間協(xié)調(diào)關(guān)系。屈光不正及眼球生物學(xué)參數(shù)分布異常是3～6歲兒童屈光發(fā)育異常中較為常見情況，但目前臨床對3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼球生物學(xué)參數(shù)情況的研究較少，且對3～6歲兒童屈光發(fā)育異常的相關(guān)影響因素存在一定爭議[2-3]。為此，本研究對近期在河北省兒童醫(yī)院眼科就診的3～6歲兒童500例的臨床資料進行回顧性分析，探討3～6歲兒童等效球鏡屈光度、眼球生物學(xué)參數(shù)情況及屈光發(fā)育異常影響因素，旨在為預(yù)防3～6歲兒童屈光發(fā)育異常提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月—2019年10月在河北省兒童醫(yī)院眼科就診且符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的3～6歲兒童500例作為研究對象。500例中男258例，女242例；3～4歲者163例，4～5歲者160例，5～6歲者177例；遠(yuǎn)視者52例，正視者430例，近視者18例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①3～6歲兒童；②檢查過程中依從性良好；③臨床資料完整；④無眼部相關(guān)器質(zhì)性病變；⑤患兒家長對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性疾病導(dǎo)致屈光發(fā)育異常者；②外傷導(dǎo)致屈光發(fā)育異常者；③有青光眼家族史及內(nèi)眼手術(shù)史者；④弱視、斜視及散光等特殊性屈光發(fā)育異常者。

1.3研究方法 收集所有入選兒童臨床資料進行相關(guān)分析，包括性別、年齡、出生Apgar評分[4]、足月生產(chǎn)情況、出生體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式[5](包括母乳喂養(yǎng)及牛奶、輔食等其他喂養(yǎng))、父母視力異常情況[6](是否存在近視、遠(yuǎn)視)、每天戶外活動時間[7](2 h或2 h以上)、每天近距離用眼時間[7]及等效球鏡屈光度、眼球生物學(xué)參數(shù)等。每天戶外活動時間包括平均每天在戶外參與體育運動的時間以及平均每天在戶外進行其他活動(包括課后、課間在外玩耍和走路等)的時間。每天近距離用眼時間包括平均每天寫作業(yè)時間、平均每天閱讀課外書(紙質(zhì)報刊及書籍等)時間，以及平均每天使用電子設(shè)備(電腦、平板及手機等)時間。

1.4觀察指標(biāo) 觀察3～6歲兒童屈光發(fā)育異常檢出情況，比較不同性別、年齡及屈光狀態(tài)3～6兒童等效球鏡屈光度及眼球生物學(xué)參數(shù)情況，并采用單因素和多因素Logistic回歸分析對3～6歲兒童屈光發(fā)育異常的影響因素進行分析。

1.4.1屈光發(fā)育異常判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)3～6歲兒童屈光發(fā)育特點和屈光度檢查，結(jié)合我國“兒童青少年近視防控適宜技術(shù)指南”[8]將3～6歲兒童屈光狀態(tài)分為近視(屈光度<0 D)、遠(yuǎn)視(屈光度>+2.00 D)、正視(屈光度0～+2.00 D)，近視和遠(yuǎn)視為屈光發(fā)育異常，正視為視力發(fā)育正常。屈光發(fā)育異常檢出率=(近視例數(shù)+遠(yuǎn)視例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2等效球鏡屈光度檢查：采用手持自動電腦驗光儀(Suresight，美國Welch Allyn公司生產(chǎn))對所有入選兒童屈光度進行檢測，在小瞳孔狀態(tài)下進行屈光度檢查，先右眼后左眼，測量工作距離為35 cm，每次測量可得5～8個屈光度值，取平均值自動打印，其中柱鏡一律用負(fù)值表示。所有入選兒童檢測均于上午9～12點由同一有經(jīng)驗技師完成。等效球鏡屈光度=球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù)[6]。

1.4.3眼球生物學(xué)參數(shù)檢查：應(yīng)用LS900光學(xué)生物測量儀(晶星900，瑞士)測量眼軸長度、角膜直徑和中央角膜厚度，共測量3次取其平均值。所有入選兒童檢測均于上午9～12點由同一有經(jīng)驗的技師完成。

2 結(jié)果

2.1屈光發(fā)育異常檢出情況 500例中屈光發(fā)育異常70例，其中遠(yuǎn)視52例，近視18例，屈光異常檢出率14.00%；視力發(fā)育正常430例。隨著年齡增大，遠(yuǎn)視檢出率逐漸降低，近視和正視檢出率逐漸升高，不同年齡3～6歲兒童屈光異常檢出率總體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.377，P=0.041)。屈光異常檢出率3～4歲明顯高于5～6歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.362，P=0.012)；3～4歲與4～5歲和4～5歲與5～6歲比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.672，P=0.412；χ2=2.845，P=0.091)。見表1。

表1 不同年齡3～6歲兒童500例屈光發(fā)育異常檢出情況比較[例(%)]

2.2不同性別3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼球生物學(xué)參數(shù)比較 3～6歲兒童中男孩眼軸和角膜直徑均長于女孩，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；不同性別3～6歲兒童等效球鏡屈光度和中央角膜厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同性別3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼球生物學(xué)參數(shù)比較

2.3不同年齡3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼球生物學(xué)參數(shù)比較 不同年齡3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼軸總體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；角膜直徑和中央角膜厚度總體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與3～4歲比較，4～5歲和5～6歲等效球鏡屈光度降低，眼軸增長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(4～5歲：t=3.081、P<0.001，t=4.520、P<0.001；5～6歲：t=7.868、P<0.001，t=8.906、P<0.001)。與4～5歲比較，5～6歲等效球鏡屈光度降低，眼軸增長，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.841、P<0.001，t=4.248、P<0.001)。見表3。

表3 不同年齡3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼球生物學(xué)參數(shù)比較

2.4不同屈光狀態(tài)3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼球生物學(xué)參數(shù)比較 不同屈光狀態(tài)3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼軸總體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；角膜直徑和中央角膜厚度總體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。遠(yuǎn)視患兒等效球鏡屈光度高于正視兒童和近視患兒，眼軸短于正視兒童和近視患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(正視：t=22.998、P<0.001，t=4.665、P<0.001；近視：t=13.449、P<0.001，t=4.717、P<0.001)。正視兒童等效球鏡屈光度高于近視患兒，眼軸短于近視患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.005、P<0.001,t=3.190、P<0.001)。見表4。

表4 不同屈光狀態(tài)3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼球生物學(xué)參數(shù)比較

2.53～6歲兒童屈光發(fā)育異常單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，與屈光發(fā)育正常兒童比較，屈光發(fā)育異常兒童年齡相對較小，非足月生產(chǎn)、出生體質(zhì)量<3 kg、每天戶外活動時間<2 h以及每天近距離用眼時間≥2 h所占比例較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表5。

表5 3～6歲兒童屈光發(fā)育異常影響因素的單因素分析[例(%)]

2.63～6歲兒童屈光發(fā)育異常多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，非足月生產(chǎn)、出生體質(zhì)量<3 kg、每天戶外活動時間<2 h以及每天近距離用眼時間≥2 h為3～6歲兒童屈光發(fā)育異常的獨立危險因素(P<0.05或P<0.01)；年齡5～6歲是3～6歲兒童屈光發(fā)育異常的保護因素(P<0.05)，見表6。

表6 3～6歲兒童屈光發(fā)育異常影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

正常的視覺功能是人們?nèi)粘Ｉ睢⒐ぷ魉匦璧模?～6歲兒童正處于視覺功能發(fā)育的重要時期，任何異常刺激均可能對視覺功能發(fā)育造成不良影響[9]。探討3～6歲兒童等效球鏡屈光度、眼球生物學(xué)參數(shù)情況及屈光發(fā)育異常影響因素對于早期發(fā)現(xiàn)兒童屈光發(fā)育異常并及時給予相應(yīng)干預(yù)或預(yù)防措施具有重要臨床意義。

既往研究指出，學(xué)齡前兒童屈光異常檢出率為1%～26%[10-11]。本研究500例中屈光異常檢出率14.00%，與上述文獻報道結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果還顯示，屈光異常檢出率3～4歲明顯高于5～6歲，隨著3～6歲兒童年齡逐漸增大，遠(yuǎn)視檢出率逐漸降低，近視和正視檢出率逐漸升高；與3～4歲比較，4～5歲和5～6歲等效球鏡屈光度降低，眼軸增長；與4～5歲比較，5～6歲等效球鏡屈光度降低，眼軸增長。推測原因為兒童屈光狀態(tài)在發(fā)育過程中逐漸向正視化發(fā)展，6歲以前是發(fā)育期，3歲時尚未形成穩(wěn)定的雙眼視覺，4歲開始視覺不斷形成，反復(fù)適宜的視覺刺激、強化可逐漸完善雙眼視覺[12]。本研究結(jié)果顯示，3～6歲兒童中男孩眼軸和角膜直徑均長于女孩，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。虞林麗等[13]研究亦指出，男孩較女孩的眼軸和角膜直徑均較長，可能與男孩的身高、體質(zhì)量增長速度較女孩快密切相關(guān)，隨著身高、體質(zhì)量增加，眼部組織亦不斷變化，黃斑外環(huán)視網(wǎng)膜厚度可逐漸變薄而導(dǎo)致眼軸和角膜直徑增長。本研究結(jié)果還顯示，遠(yuǎn)視患兒等效球鏡屈光度高于正視兒童和近視患兒，眼軸短于正視兒童和近視患兒；正視兒童等效球鏡屈光度高于近視患兒，眼軸短于近視患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因為眼軸長度改變是影響近視屈光度的主要因素，小兒出生后眼軸長度迅速增長，3歲時可達正視眼水平(23 mm左右)，若其增長過快即成為向近視發(fā)展的趨向因素，故近視組眼軸最長。近視程度增加后，眼軸長度亦隨之增加，可致眼球中的視網(wǎng)膜色素上皮層、脈絡(luò)膜毛細(xì)管層、鞏膜、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄而導(dǎo)致等效球鏡屈光度變低[14]。黎嘉麗等[15]研究指出，等效球鏡屈光度與近視者屈光度變化呈負(fù)相關(guān)，故近視組等效球鏡屈光度最低。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，非足月生產(chǎn)、出生體質(zhì)量<3 kg、每天戶外活動時間<2 h以及每天近距離用眼時間≥2 h為3～6歲兒童屈光發(fā)育異常的獨立危險因素；年齡5～6歲是3～6歲兒童屈光發(fā)育異常的保護因素。分析原因為胎齡越短，出生體質(zhì)量越低，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善的可能性增加，從而影響視覺發(fā)育致屈光發(fā)育異常的風(fēng)險增高[16]。張麗和吳丹[17]的研究亦指出，早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量可導(dǎo)致學(xué)齡前兒童屈光發(fā)育異常。因此，應(yīng)加強孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期保健，降低早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒的發(fā)生率，減少其對視覺發(fā)育的影響。每天戶外活動時間<2 h以及每天近距離用眼時間≥2 h等長時間不正確用眼方式則會導(dǎo)致眼球睫狀肌高度緊張，晶狀體過度屈伸，進而出現(xiàn)睫狀肌痙攣，嚴(yán)重影響3～6歲兒童正常視覺發(fā)育，而對于年齡較大的兒童，視力發(fā)育情況已經(jīng)穩(wěn)定，進行合適的用眼不易影響視力發(fā)育[18]。馬瑞雪和都建英[19]研究亦指出，每天看電視及接觸電子產(chǎn)品時間長、戶外活動時間短是導(dǎo)致兒童屈光發(fā)育異常的影響因素。因此，對3～6歲兒童應(yīng)該適當(dāng)增加戶外活動時間，給予兒童充分的視覺刺激，并控制電子產(chǎn)品使用時間，以預(yù)防或降低屈光發(fā)育異常的發(fā)生[20]。

綜上所述，不同性別、年齡及屈光狀態(tài)下，3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼球生物學(xué)參數(shù)分布存在差異。非足月生產(chǎn)、出生體質(zhì)量<3 kg、每天戶外活動時間<2 h以及每天近距離用眼時間≥2 h為3～6歲兒童屈光發(fā)育異常的獨立危險因素。為預(yù)防或降低3～6歲兒童屈光發(fā)育異常，應(yīng)給予圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦以及3～6歲兒童針對性干預(yù)措施。