羅連平 冼秋霞 張 玲 汪宇雄

高州市中醫(yī)院 廣東 高州 525200

據報道，高血壓性腦出血占所有自發(fā)性顱內出血的50%～70%，其發(fā)病率和死亡率在所有中風類型中均排名第一[1]。超過30%的幸存者具有不同程度的殘疾，這給家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔。目前，高血壓性腦出血的高風險因素包括：男性、老年人、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高脂血癥、腦血管淀粉樣變性病、凝血功能障礙和濫用交感藥物等[2]。

慢性疾病軌跡框架(Chronic illness trajectory framework，CITF)是由Corbin 和Strauss于1991年首次提出。該模式通過扎根理論形成，發(fā)現慢病的治療、護理、康復是一個復雜的過程，在疾病的不同時期患者狀況和需求是不同的，從而護理干預就應該采取個體化、特異性措施來改善患者的疾病進程、延長其壽命和提高其生活質量[3]。為此，本研究利用CITF對高血壓腦出血患者進行護理干預，探討其應用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2019年10月某院住院的高血壓腦出血患者125例。采用抽取密閉信封法，按奇偶數字分為觀察組(63例)和對照組(62例)。納入標準：①符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準，并經CT或MRI證實，由?？漆t(yī)生確診為腦出血；②符合中國臨床高血壓的診斷標準，收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg；③意識清醒，神經功能缺損評分≥5分；④有良好的聽說讀寫能力。排除標準：①既往有精神疾病或存在嚴重認知功能障礙并伴有心、腎、肝等重要臟器嚴重疾?。虎诨颊叩纳眢w功能障礙是由其他疾病引起或先天性造成；③嚴重失語或構音功能障礙，在協(xié)助下也不能很好的識別語言；④住院時間<14 d或沒有完成整個干預療程和數據采集工作。所有參與本研究的患者在實驗前對本次研究目的及過程均有充分的了解，患者表示自愿參與本次實驗，并簽署知情同意書，符合醫(yī)學倫理學要求并經倫理委員會審批通過。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組 借鑒國外Burton[4]研究腦卒中疾病軌跡分期結果及特征，并結合臨床實際情況和多位專家的意見，最終確定疾病分為急性發(fā)病期、危急期、急性期、穩(wěn)定期和不穩(wěn)定期。急性發(fā)病期為患者入院到明確診斷；危急期為患者從診斷后至緊急處理或重癥監(jiān)護階段；急性期為從緊急處理或重癥監(jiān)護病房轉到普通病房的第14天為止；穩(wěn)定期為住院第15天至患者出院；不穩(wěn)定期為患者出院后一個月。根據每個分期的疾病特征和需求進行干預。

首先，在患者入院時，建立個人檔案，內容包括：個人信息、疾病相關資料、電話、住址、疾病分期、干預進程等。其次，發(fā)放圖文并茂的健康教育手冊，并給患者講解整個干預療程的目的、意義、干預過程中的注意事項及方法。最后，進行疾病分期的干預方案。急性發(fā)病期，主要以語言和行為去安穩(wěn)患者情緒，提高治療依從性，針對不同患者的情緒特征，進行相應的心理支持；危急期，人物模擬并配合醫(yī)療器具進行演練，舉例講述不良事件發(fā)生的后果。相關內容以如何管理疾病進展、各留置管路的維護、目前易出現的問題、如何避免相關事件發(fā)生、了解患者內心真實的想法、建立良好的家庭支持等；急性期，創(chuàng)建微信群、設置健康教育模塊(以生活小常識為主)，讓患者選擇感興趣的模塊，家屬配合研究者當場演習。在演習的過程中，設置辨別卡片、誤區(qū)卡片，針對患者存在的不同問題進行具體的干預，包括手機小游戲、聽音樂等，通過便利貼、現場記錄等方式記錄患者的心理狀況，轉變患者錯誤認知及行為轉變，相關內容以疾病相關知識、規(guī)避存在的風險、個體化處理所存在的問題、緩解情緒、樹立信念、重塑自我概念為主；穩(wěn)定期，教患者康復小技巧，以床旁演練、錄操作視頻方式發(fā)給患者微信群、朋友圈、推送疾病相關知識(疾病康復、相關并發(fā)癥、自我護理技巧)，提示患者增加娛樂生活及病友交流，調動積極性，減少疾病給患者帶來的心理問題；不穩(wěn)定期，通過微信、遠程視頻、上門家訪，定期匯報患者情況，定期推送應對疾病復發(fā)的策略、自我評估、康復技能、院后自我護理技能，以如何管理日?；顒雍托袨?，幫助患者走出陰影回歸正常的生活為主。前4個分期是在院內進行，最后1個分期是在院外進行，通過微信互動，電話回訪，如有需要，約定上門服務。

1.2.2 對照組 從病人入院開始，進行神經外科的常規(guī)護理和健康教育，醫(yī)院的隨訪及復查要求，建立個人信息，發(fā)放健康教育手冊，進行心理指導。

1.3 評價方法 護理滿意度(NSNS)由Thomas 等[5]人開發(fā)，主要用于評價患者對護理的滿意度。該量表共19個條目，包括護理特點、患者得到的信息、照顧活動、照顧環(huán)境等。采用五級評分法，分數越高，護理滿意度就越高。自我護理能力測定量表(ESCA)由美國學者 Fleischer和 Kearney根據orem的自我護理理論編制[6]。包括自我護理技能、自護責任感、自我概念和健康知識水平4個維度，共43個條目，五級評分法，分數越高，自我護理能力越強。所有量表在患者入院時、出院時及出院后2個月進行填寫，院內由研究人員現場發(fā)放并回收，院外通過電話隨訪完成。納入本研究的兩組患者均完成基本資料的收集及量表的填寫。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對所得數據進行處理，主要采用一般資料描述性分析，兩組患者比較采用獨立樣本t檢驗，患者干預前后護理滿意度得分比較采用重復測量的方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料情況 兩組患者在年齡、性別、文化程度、有無配偶、治療方式、合并功能障礙數、腦出血部位、出血量、住院時間等基本資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。

表1 兩組患者一般資料情況/n(%)

2.2 患者干預前后護理滿意度評分比較 兩組患者干預前護理滿意度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；觀察組患者出院前、干預后的護理滿意度評分均高于對照組，P<0.01(見表2)。

表2 兩組患者干預前后護理滿意度評分 單位：分

2.3 患者干預前后自我護理能力得分 兩組患者干預前各維度自我護理能力得分比較，差異無統(tǒng)計學意義；觀察組患者出院前、干預后各維度自我護理能力得分均高于對照組，P<0.05或<0.01(見表3)。同干預前比較，兩組出院前、干預后各維度自我護理能力得分均呈逐漸增高趨勢。

表3 兩組患者干預前后自我護理能力得分及各維度得分

3 討論

3.1 基于CITF的護理干預能夠提高高血壓腦出血患者護理滿意度 護理滿意度是指患者對理想的護理照護和實際感受到的護理照護之間的差距[7-9]，當患者的需求未得到滿足時，心理會出現落差。目前，針對患者個體化的護理需求，依然無法滿足[10-12]，尤其是沒有針對性，沒有進行整個疾病分期的需求識別和處理。本研究通過對高血壓腦出血患者進行慢病軌跡分期的護理干預，發(fā)現患者的護理滿意度較干預前有很大提高，隨著時間的推移，護理滿意度也逐漸上升。說明根據疾病分期的特點和需求對患者進行照護，可以增強患者與醫(yī)護人員的交流及多種信息分享，提高患者遵醫(yī)行為和護理滿意度。

3.2 基于CITF的護理干預能夠增強高血壓腦出血患者自我護理能力 高血壓腦出血患者的照護是持久性的，回到家中，多以居家照護為主，照護負擔較重，而照護者又缺乏經驗，導致治療與康復效果不佳[13-15]。相關研究表明,腦卒中患者自我管理行為較差，對照護技能的需求較高[16-18]。自我護理能力的提升能夠減輕照護者負擔，增加患者康復治療的積極性，幫助患者重新回歸正常生活[19-20]。本研究依據CITF框架，根據患者疾病分期的不同需求給予重點滿足。本研究結果發(fā)現，觀察組患者的自我護理能力，包括自護技能、自我責任感、自我概念、健康知識水平各維度得分較干預前均有所增高，并高于對照組。進一步證明，針對每一種疾病分期所存在的特征性，更有利于滿足患者不同階段的需求，通過疾病分期的針對性指導和交流，能夠加深患者對疾病的認知和相關技能的掌握，提升患者自我護理能力的信心。