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      64例Stanford A型主動(dòng)脈夾層的手術(shù)治療

      2020-12-12 23:18:25董圣軍劉典曉吳恩剛劉寶輝王玉玖
      關(guān)鍵詞:孫氏主動(dòng)脈弓主動(dòng)脈瓣

      王 鋒 董圣軍 劉典曉 吳恩剛 劉寶輝 李 偉 王玉玖

      濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟大血管外科 山東 濱州 256603

      Stanford A型主動(dòng)脈夾層是一種兇險(xiǎn)的疾病,死亡率高。孫立忠教授首創(chuàng)的 “全主動(dòng)脈弓替換+支架象鼻手術(shù)”,即“孫氏手術(shù)”,規(guī)范了手術(shù)操作,提高了手術(shù)安全性,成為許多心臟外科中心治療A型主動(dòng)脈夾層的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。減少出血和保護(hù)臟器功能是孫氏手術(shù)面對(duì)的兩個(gè)主要問(wèn)題,如何減少外科出血以及進(jìn)行有效的臟器功能保護(hù),特別是心肌保護(hù)及腦保護(hù),心外科醫(yī)師一直在不斷探索和改進(jìn)。本研究通過(guò)總結(jié)64例A型主動(dòng)脈夾層病例,提出本單位在減少出血及進(jìn)行臟器功能保護(hù)方面的經(jīng)驗(yàn)方法,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 病例資料 2018年1月至2019年12月于某院心臟大血管外科行急診手術(shù)治療的Stanford A型夾層患者64例,其中男性38例,女性26例,年齡為36~72歲,平均為(52.6±2.7)歲。術(shù)前均行超聲心動(dòng)圖及主動(dòng)脈CTA檢查。所有參與本研究的患者在實(shí)驗(yàn)前對(duì)本次研究目的及過(guò)程均有充分的了解,患者表示自愿參與本次實(shí)驗(yàn),并簽署知情同意書(shū),符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

      1.2 手術(shù)方法

      1.2.1 麻醉 手術(shù)在全麻低溫體外循環(huán)下完成。術(shù)中行雙側(cè)橈動(dòng)脈及下肢足背動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓,于前額放置近紅外光譜儀探頭,術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation, rScO2)。

      1.2.2 體外循環(huán)方法 經(jīng)右側(cè)鎖骨下橫切口,游離出右側(cè)腋動(dòng)脈;胸骨正中切口,游離無(wú)名靜脈,常規(guī)予以結(jié)扎切斷。游離主動(dòng)脈弓三分支血管。肝素化后,58例通過(guò)右側(cè)腋動(dòng)脈縫制8~10 mm人工血管袖,連接22~24 F動(dòng)脈插管作為灌注管;另6例因在體外循環(huán)開(kāi)始后灌注壓力偏高,游離出右側(cè)股動(dòng)脈并縫制血管袖,行腋動(dòng)脈及股動(dòng)脈聯(lián)合灌注。經(jīng)上、下腔靜脈插靜脈引流管,建立體外循環(huán)。

      1.2.3 主動(dòng)脈根部的處理 經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口順行灌注HTK液進(jìn)行心肌保護(hù)。心臟停跳后,首先進(jìn)行主動(dòng)根部的操作。我們根據(jù)主動(dòng)脈竇部受夾層累及的情況及有無(wú)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,采取不同的根部處理方式。根據(jù)孫立忠教授對(duì)主動(dòng)脈夾層細(xì)化分型,A1型者行“升主動(dòng)脈替換”或“主動(dòng)脈瓣交界懸吊+升主動(dòng)脈替換”; A2型者行“主動(dòng)脈竇部加固成形術(shù)”。我們的具體做法是:首先于主動(dòng)脈竇內(nèi)壁襯寬約6~8 mm的“滌綸片”連續(xù)縫合,加固主動(dòng)脈竇壁,懸吊主動(dòng)脈瓣環(huán)的三個(gè)交界,行主動(dòng)脈竇部成形。選取合適的人工血管,形成滌綸片-自體血管-人工血管的“三明治”縫合法縫合。對(duì)于主動(dòng)脈竇部分型處于A3型者,則行“Bentall術(shù)”。

      1.2.4 降主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓部的處理 根部操作完成后,于左頸總動(dòng)脈縫制荷包,插入灌注管。如夾層累及左頸總動(dòng)脈,或術(shù)前超聲提示左頸總動(dòng)脈有較大的斑塊,則向遠(yuǎn)端進(jìn)一步解剖至管壁相對(duì)正常處橫斷左頸總動(dòng)脈,于動(dòng)脈腔內(nèi)直接插入灌注管。肛溫降至25~28℃時(shí),阻斷主動(dòng)脈弓三分支,行雙側(cè)順行性腦灌注進(jìn)行腦保護(hù)。單泵雙管,灌注流量5~10 mL/(kg·min),根據(jù)術(shù)中右側(cè)橈動(dòng)脈壓及局部腦氧組織飽和度的監(jiān)測(cè)結(jié)果,調(diào)整灌注流量。維持右側(cè)橈動(dòng)脈壓在30~50 mmHg,腦氧組織飽和度>55%。

      深低溫停循環(huán)期間,于降主動(dòng)脈內(nèi)置入支架人工血管(上海微創(chuàng)有限責(zé)任公司,直徑26~28 mm),并與四分支人工血管主干進(jìn)行吻合。吻合完成后通過(guò)分支血管或股動(dòng)脈灌注,恢復(fù)脊髓及下半身臟器血供。在進(jìn)行充分腦保護(hù)的基礎(chǔ)上,完成分支人工血管近心端與升主動(dòng)脈的吻合,首先恢復(fù)心肌血供,心臟復(fù)跳。我們?cè)谶M(jìn)行人工血管吻合時(shí),在血管外襯“條形”生物補(bǔ)片,加固縫合,以降低吻合口的出血風(fēng)險(xiǎn)。心臟復(fù)跳后,再依次完成左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈及無(wú)名動(dòng)脈的吻合。同樣,吻合時(shí)人工血管外側(cè)襯生物補(bǔ)片。吻合口完成后常規(guī)對(duì)人工血管進(jìn)行包埋,并與右心房做內(nèi)引流。

      1.3 術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估 短暫性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙(temporary neurological dysfunction,TND)指術(shù)后發(fā)生延遲蘇醒、譫妄、淡漠以及認(rèn)知障礙,查體無(wú)神經(jīng)定位體征,經(jīng)治療后神經(jīng)功能可恢復(fù)。永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙(permanent neurological dysfunction,PND)指一系列腦卒中的表現(xiàn),顱腦CT或MRI檢查有陽(yáng)性證。

      2 結(jié)果

      全組行升主動(dòng)脈替換+孫氏手術(shù)6例,主動(dòng)脈竇部成形+升主動(dòng)脈替換+孫氏手術(shù)42例(其中聯(lián)合冠脈搭橋2例,右側(cè)頸總動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)1例,二尖瓣成形/替換2例),Bentall+孫氏手術(shù)16例(其中聯(lián)合冠脈搭橋手術(shù)1例,二尖瓣成形/替換手術(shù)1例,雙側(cè)股動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流手術(shù)1例)。全組平均體外循環(huán)時(shí)間為(270.95±88.68)min,心肌阻斷時(shí)間為(128.5±44.8)min,選擇性腦灌注時(shí)間為(20.09±4.25)min。

      全組死亡4例,死亡率為6.25%,其中1例術(shù)后不蘇醒,最終因臟器功能衰竭死亡,1例術(shù)后因腎衰竭,腎臟替代治療無(wú)效后死亡,1例高齡患者,術(shù)前抗凝治療,術(shù)后因出血導(dǎo)致死亡,1例術(shù)后出現(xiàn)菌血癥,最終因臟器功能衰竭死亡。

      全組術(shù)后TND者8例,表現(xiàn)為煩躁、譫妄、延遲蘇醒,出院時(shí)均恢復(fù)。PND者2例,均行顱腦CT證實(shí)腦栓塞,出院時(shí)遺留語(yǔ)言及肢體功能障礙。2例術(shù)后出現(xiàn)脊髓損傷,表現(xiàn)為截癱,經(jīng)過(guò)積極腰大池引流后均恢復(fù)。64例患者術(shù)后總的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為18.7%。

      對(duì)所有出院患者進(jìn)行隨訪,于出院前,術(shù)后3、6個(gè)月及以后每12個(gè)月,復(fù)查主動(dòng)脈CTA及心臟彩超,均無(wú)主動(dòng)脈瓣中度及以上關(guān)閉不全,無(wú)主動(dòng)脈竇部擴(kuò)張。

      3 討論

      孫氏手術(shù)目前是治療Stanford A型主動(dòng)脈夾層主要術(shù)式,“孫氏手術(shù)”中涉及的兩個(gè)主要問(wèn)題是如何減少出血,以及如何進(jìn)行有效的臟器功能保護(hù),特別是心肌保護(hù)及腦保護(hù)。

      在進(jìn)行孫氏手術(shù)時(shí),外科出血最主要是各吻合口的出血,根部吻合口的處理尤為重要,是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。Stanford A型主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈竇部往往有不同程度的受累。特別是在夾層急性期,主動(dòng)脈壁水腫,停機(jī)后血管張力增加,吻合口出血風(fēng)險(xiǎn)增大。甚至有主動(dòng)脈竇部再次發(fā)生夾層可能。故主動(dòng)脈根部的處理尤為重要。孫立忠教授根據(jù)主動(dòng)脈根部病變的情況,將A型主動(dòng)脈夾層細(xì)分為A1、A2、A3型[1]。對(duì)于A1型者,主動(dòng)脈竇部正常,或僅有一個(gè)主動(dòng)脈瓣交界撕脫,無(wú)明顯主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。多數(shù)醫(yī)師采取單純升主動(dòng)脈替換或同時(shí)加做“主動(dòng)脈瓣交界懸吊”。 對(duì)于馬凡綜合征,或A3型夾層患者,主動(dòng)脈竇部重度受累,竇管交界結(jié)構(gòu)破壞,并合并嚴(yán)重主動(dòng)脈關(guān)閉不全。往往需采用經(jīng)典的“Bentall手術(shù)”。對(duì)于A2型者,在主動(dòng)脈根部處理方式上雖然存在爭(zhēng)議,但多數(shù)醫(yī)師傾向于行主動(dòng)脈竇部成形。主動(dòng)脈竇部成形的方式多種多樣:范小平等[2]用1~3個(gè)“淚滴狀”人工血管片,將補(bǔ)片插入撕脫的竇內(nèi)并固定在主動(dòng)脈壁上,并懸吊撕脫的主動(dòng)脈瓣交界糾正瓣葉脫垂,行主動(dòng)脈瓣竇部重建。劉健等[3]對(duì)于A2型夾層,如夾層僅剝離至無(wú)冠竇者,采用“鴨舌狀”血管片的方法消處無(wú)冠竇夾層,竇管交界處以“三明治”法加固吻合;夾層累及竇部范圍較廣時(shí),采用“三明治”法加固竇管交界并與人工血管近端吻合,或者行DavidⅡ手術(shù)。唐楊烽等[4]對(duì)于主動(dòng)脈竇部輕、中度受累者,在夾層之間放置一層毛氈片,同時(shí)在主動(dòng)脈壁內(nèi)外再各加一層氈片,形成“五明治法”加固主動(dòng)脈竇壁,然后將加固的主動(dòng)脈竇壁與人工血管進(jìn)行吻合。

      對(duì)于A2型主動(dòng)脈夾層,我們?cè)谔幚碇鲃?dòng)脈根部時(shí)采取的方法為:首先懸吊撕脫的主動(dòng)脈瓣交界,于主動(dòng)脈竇管交界的壁內(nèi)襯條狀滌綸片,用4-0 prolene線與自體主動(dòng)脈壁行連續(xù)縫合,加固主動(dòng)脈竇壁,消除主動(dòng)脈竇部的夾層。然后再將加固的主動(dòng)脈竇壁與人工血管以“三明治法”連續(xù)縫合。我們采用這種根部的處理方式,術(shù)中及術(shù)后無(wú)1例發(fā)生根部吻合口難以控制的出血或竇部再次發(fā)生夾層。且該操作技術(shù)難度小,利于基層醫(yī)院推廣。術(shù)后隨訪1~2年,無(wú)主動(dòng)脈瓣中度以上關(guān)閉不全及竇部擴(kuò)張,近中期手術(shù)效果良好。

      孫氏手術(shù)在進(jìn)行主動(dòng)脈弓部遠(yuǎn)端吻合時(shí),需要深低溫停循環(huán),腦保護(hù)及心肌保護(hù),成為手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。據(jù)報(bào)道,在涉及到主動(dòng)脈弓部的手術(shù)中,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷總的發(fā)生率為5.5%~33.3%[5]。順行性腦灌注(antegrade cerebral perfusion,ACP)是比較常用的腦灌注方式,ACP包括雙側(cè)和單側(cè)順行性腦灌注,各單位根據(jù)自己的習(xí)慣及經(jīng)驗(yàn)采取不同的灌注方式。本研究采取的左鎖骨下動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈插管,雙側(cè)腦灌注的方式取得了良好的腦保護(hù)效果,術(shù)后總的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為18.7%。同時(shí),我們?cè)谡麄€(gè)手術(shù)過(guò)程中全程監(jiān)測(cè)腦氧飽和度及雙側(cè)橈動(dòng)脈壓力,并根據(jù)腦氧飽和度及橈動(dòng)脈壓力結(jié)果,調(diào)節(jié)灌注流量。腦氧飽和度監(jiān)測(cè)是一種無(wú)創(chuàng)的、能夠反映腦組織代謝情況的監(jiān)測(cè)手段。多個(gè)報(bào)道證實(shí)在主動(dòng)脈弓部手術(shù)中,維持腦氧飽和度絕對(duì)值大于55%,術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥顯著減少[6-7]。本研究通過(guò)術(shù)中監(jiān)測(cè)局部腦氧飽和度,在保證腦灌注的同時(shí),也避免了腦組織的奢灌,利于深低溫停循環(huán)時(shí)的腦保護(hù)。

      除此之外,本研究對(duì)主動(dòng)脈弓人工血管的吻合順序進(jìn)行了改進(jìn)。在完成主動(dòng)脈弓人工血管的遠(yuǎn)端吻合后,恢復(fù)下半身灌注。因?yàn)橛须p側(cè)腦灌注的存在,保證了腦組織的血供。首先吻合人工血管的近心端,恢復(fù)心肌供血。這樣縮短了心肌阻斷的時(shí)間,加強(qiáng)了心肌保護(hù),本研究中心肌阻斷時(shí)間平均為(128.5±44.8)min。心臟復(fù)跳后,再按左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈的順序進(jìn)行吻合。由于分支血管的吻合層次是由深到淺,降低了吻合難度。

      綜上所述,該院完成的64例急診A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)取得了良好的手術(shù)效果,采用的右側(cè)腋動(dòng)脈縫制血管袖,深低溫停循環(huán)期間行雙側(cè)順行性腦灌注以及對(duì)孫氏手術(shù)的一些具體細(xì)節(jié)進(jìn)行了改進(jìn)。這些改進(jìn)在減少術(shù)中出血以及加強(qiáng)腦保護(hù)和心肌保護(hù)方面做出了有益的探索。

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