商福民 趙建存 王海峰 薛新國(guó) 紀(jì)書蒙 賀慧慧

新泰市人民醫(yī)院皮膚科 山東 泰安 271200

銀屑病是一種免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病，2008年在中國(guó)六省市流行病學(xué)調(diào)查中顯示患病率為0.47%，對(duì)患者的身心、生活、工作都產(chǎn)生了不良的影響。目前其發(fā)病機(jī)制仍然不明確。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)白芍總苷(TGP)可用于銀屑病的治療，與其他藥物或物理方法聯(lián)合應(yīng)用，不但療效明確，而且能減少糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的用量，保肝護(hù)肝，明顯降低不良反應(yīng)，提高了患者的依從性[1-2]。白芍總苷可以通過調(diào)控銀屑病患者多種細(xì)胞因子，對(duì)失衡的免疫系統(tǒng)進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)，使其恢復(fù)平衡，而達(dá)到治療目的[3]。巨噬細(xì)胞炎性蛋白-3α(MIP-3α)又稱CCL-20，是β趨化因子家族的成員，外周血CCL-20在銀屑病患者中表達(dá)水平明顯高于健康人，且與銀屑病患者的嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI)評(píng)分呈正相關(guān)性[4]，說明MIP-3α參與了銀屑病病情的發(fā)生與發(fā)展。因此本文探討白芍總苷是否對(duì)尋常型銀屑病患者外周血MIP-3α產(chǎn)生影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月至2019年8月來(lái)我院皮膚科就診并符合文獻(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)的尋常型銀屑病患者60例，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18 周歲以上，臨床診斷明確，根據(jù)銀屑病皮損面積及PASI評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠及哺乳期婦女；近2個(gè)月內(nèi)接受過生物制劑、維A酸類藥物、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑及光化學(xué)療法；對(duì)藥物及藥物成分過敏者；合并其他自身免疫性疾病、有其它嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。60例銀屑病患者隨機(jī)分為白芍總苷組和地奈德組。各組在年齡、性別等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。所有參與本研究的患者在實(shí)驗(yàn)前對(duì)本次研究目的及過程均有充分的了解，患者表示自愿參與本次實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過。

表1 患者基本情況

1.2 方法

1.2.1 治療方法 白芍總苷組患者給予口服白芍總苷(帕芙琳，寧波立華制藥有限公司，H20055058)2粒/次，3次/d，外用地奈德乳膏，一天2次；地奈德組患者單獨(dú)外用地奈德乳膏。兩組療程均8周，療程前后進(jìn)行PASI評(píng)分，每周復(fù)診一次記錄有無(wú)不良反應(yīng)，第4、8周分別復(fù)查血常規(guī)、肝腎功。

1.2.2 標(biāo)本的收集及處理 患者分別在療程前、后晨取肘靜脈血2 mL，對(duì)照組清晨空腹取靜脈血2 mL，標(biāo)本經(jīng)4 000 r/min，離心5 min，分離血清至1 mL EP管中，-80℃保存。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)方法 雙抗體酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)患者治療前后外周血清中MIP-3α水平，嚴(yán)格按試劑盒操作說明書操作。利用酶標(biāo)儀測(cè)定450 nm處的吸光值，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線讀取樣本濃度。同時(shí)檢測(cè)健康者作為對(duì)照值。

1.2.4 療效觀察及判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)銀屑病皮損面積及PASI評(píng)分，依衛(wèi)生部推薦臨床療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：臨床治愈為PASI評(píng)分下降≥95%；顯效為PASI評(píng)分下降≥60%；好轉(zhuǎn)為PASI評(píng)分下降≥20%；無(wú)效為PASI評(píng)分下降 <20%。PASI評(píng)分下降指數(shù)= ( 治療前PASI評(píng)分-治療后PASI評(píng)分) /治療前PASI評(píng)分×100%。有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 兩組治療前PASI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療8周后，白芍總苷組PASI評(píng)分明顯低于地奈德組，P<0.01。地奈德組治療前后PASI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同治療前相比，白芍總苷組治療8周后PASI評(píng)分明顯降低，P<0.01。白芍總苷組治療8周后有效率明顯高于地奈德組，P<0.01，見表2。

表2 兩組治療前后PASI評(píng)分及療效

2.2 兩組治療前后MIP-3α水平 同期我院健康查體者M(jìn)IP-3α水平為(5.07±3.15)ng·mL-1。與同期我院健康查體者M(jìn)IP-3α水平比較，兩組銀屑病患者治療前MIP-3α水平均明顯升高。地奈德組治療前后MIP-3α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同治療前相比，白芍總苷組治療8周后MIP-3α水平明顯降低，P<0.01。兩組治療前MIP-3α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療8周后，白芍總苷組MIP-3α水平明顯低于地奈德組，P<0.01，見表3。

表3 兩組治療前后MIP-3α水平

2.3 不良反應(yīng) 白芍總苷組有1例出現(xiàn)輕度腹部不適，彩超及各項(xiàng)生化檢查未見異常，大便正常，大便常規(guī)未見異常，患者可以耐受，繼續(xù)參與本實(shí)驗(yàn)。其他參與者未發(fā)現(xiàn)異常。

3 討論

銀屑病是一種免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病，目前發(fā)病機(jī)制尚不明確[5]，先前的研究[6]表明免疫因素在銀屑病的發(fā)生及進(jìn)展過程中發(fā)揮著重要的作用。MIP-3α是β趨化因子家族的成員，又名CCL 20，在尋常型銀屑病皮損中高表達(dá)，調(diào)控朗格漢斯細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞在尋常型銀屑病皮損的聚集，可能與銀屑病的發(fā)病密切相關(guān)[7]。王曉琴[8]研究推測(cè)IL-17A在尋常型銀屑病患者外周血中高表達(dá)，可能促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴結(jié)、皮膚等分泌CCL20增多，CCL20的唯一受體CCR6在淋巴細(xì)胞表達(dá)升高，促使更多炎癥細(xì)胞定向遷移，而這些被遷移的炎癥細(xì)胞又分泌更多的細(xì)胞因子，加重炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)，促進(jìn)了銀屑病的發(fā)生發(fā)展。銀屑病患者及咪喹莫特誘導(dǎo)銀屑病樣小鼠皮損中CCL20的表達(dá)增加，CCL20單克隆抗體注射對(duì)IMQ誘導(dǎo)的小鼠銀屑病樣皮損有一定的治療作用，CCL20的穩(wěn)態(tài)可能是通過抑制TH17細(xì)胞向皮損區(qū)的募集及遷移達(dá)到治療銀屑病的作用，并成為治療銀屑病的潛在靶標(biāo)[9]。因此，MIP-3α/CCL 20在銀屑病的發(fā)病機(jī)制中占據(jù)重要地位。

白芍總苷是一組糖苷類物質(zhì)，是白芍的干燥根內(nèi)提取的藥效成分，主要包括芍藥苷、芍藥內(nèi)脂苷、羥基芍藥苷、苯甲酰芍藥苷、芍藥花苷。其中芍藥苷為其主要作用成分?，F(xiàn)代藥理研究表明，芍藥苷主要作用于血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等，具有多種生物學(xué)效應(yīng)，如抗炎、止痛、抗腫瘤、抗氧化、保肝、免疫調(diào)節(jié)等作用[10]。芍藥內(nèi)酯苷是芍藥苷的同分異構(gòu)體，與芍藥苷化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，芍藥內(nèi)酯苷可作用于神經(jīng)系統(tǒng)中的HPA軸和腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，有明顯的抗抑郁作用，另外可影響免疫系統(tǒng)中的脾臟、胸腺和血液系統(tǒng)中的造血細(xì)胞因子，具有明確的免疫調(diào)節(jié)作用[11]。白芍總苷[12]可以通過下調(diào)pSTAT3和pSTAT1對(duì)銀屑病TH17細(xì)胞的分化和TH1細(xì)胞的募集具有潛在的抑制作用，減輕了銀屑病樣皮損，抑制銀屑病樣皮損的增殖，減輕皮損處的免疫反應(yīng)，因此推測(cè)白芍總苷可能對(duì)TH17細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子IL-23 /IL-17軸的影響達(dá)到治療銀屑病的目的。周驄驄[13]進(jìn)一步證實(shí)銀屑病患者外周血中IL-25與TSLPmRNA的表達(dá)水平均升高使Th2 型細(xì)胞因子產(chǎn)生增加，白芍總苷可以通過改善 Th1/Th2細(xì)胞的失衡狀態(tài)，使Th17相關(guān)細(xì)胞因子也受到了部分抑制，從而達(dá)到改善銀屑病的目的。近期郭洪飛[14]發(fā)現(xiàn)通過白芍總苷治療銀屑病后，血清IL-17、IL-18水平高于對(duì)照組，而血清INF-γ水平低于對(duì)照組，分析可能白芍總苷通過對(duì)T細(xì)胞和B細(xì)胞的調(diào)節(jié)，達(dá)到調(diào)節(jié)INF-γ濃度和抑制B淋巴細(xì)胞增殖的目的，因此推測(cè)白芍總苷可能調(diào)節(jié)了銀屑病免疫異常的多個(gè)環(huán)節(jié)，使異常的免疫趨向平衡，進(jìn)而達(dá)到治療銀屑病的目的。另外[15]有研究表明 IL-22是由皮膚浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)產(chǎn)生，對(duì)于銀屑病的發(fā)生和維持銀屑病皮損發(fā)揮重要作用，IL-22是一個(gè)潛在的治療銀屑病的靶點(diǎn)，其研究提示白芍總苷通過抑制銀屑病患者皮損中IL-22的表達(dá)，進(jìn)一步抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的過度增生，可能是其治療作用機(jī)制之一。Pang W研究表明白芍總苷[16]可以通過誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞G1期細(xì)胞周期的停滯來(lái)抑制T細(xì)胞的過度增殖，進(jìn)而下調(diào)IL-22 與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的表達(dá)，此外，與單獨(dú)用角質(zhì)形成細(xì)胞生長(zhǎng)因子(KGF)處理的細(xì)胞相比，用p38MAPK抑制劑和KGF或 TGP和 KGF的組合處理后，IL-22和 VEGF 的 mRNA 和蛋白質(zhì)表達(dá)水平下降，表明白芍總苷對(duì)銀屑病的治療作用可能是通過調(diào)節(jié)p38MAPK/NFκBp65信號(hào)通路實(shí)現(xiàn)的。多項(xiàng)研究提示白芍總苷可以通過對(duì)銀屑病患者失衡的免疫系統(tǒng)進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)，使其恢復(fù)平衡，而達(dá)到治療目的。

本次研究表明白芍總苷可能通過降低趨化因子MIP-3α的表達(dá)水平，達(dá)到治療銀屑病的目的。原因可能是銀屑病患者外周血MIP-3α表達(dá)降低，減少了中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞的定向遷移和募集，進(jìn)而減輕皮損部位的炎癥反應(yīng)；同時(shí)MIP-3α表達(dá)水平達(dá)到穩(wěn)態(tài)后可能抑制了TH17細(xì)胞向皮損區(qū)域的募集與表達(dá)，從而減少其它TH17相關(guān)的細(xì)胞因子的表達(dá)[9]，達(dá)到治療目的?？傊吇蜃蛹易遄鳛橐粋€(gè)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，仍需要進(jìn)一步探索，但是白芍總苷是否對(duì)其它與銀屑病相關(guān)趨化因子有影響，這也是下一步研究方向。