張亮亮 余發(fā)全 諶明芳

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)是指乙狀結(jié)腸以腸系膜為軸發(fā)生了扭轉(zhuǎn)情況，該病主要發(fā)生于乙狀結(jié)腸冗長、長期便秘等患者;該類腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生后，極易形成腸梗阻，可作為腸梗阻的重要危險因素[1]。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)致腸梗阻后，可引發(fā)腹痛、腹脹、嘔吐、壓/反跳痛等常見急腹癥癥狀，鑒別難度較大，需結(jié)合影像學(xué)檢查手段進(jìn)一步確診[2]。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)后腸梗阻，急性發(fā)病者，病情進(jìn)展較快，危害較大，若不及時確診正確治療，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染性休克、心律失常、心衰，乃至死亡等嚴(yán)重后果[3]。為進(jìn)一步提升乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)致腸梗阻的臨床治療水平，本次研究選擇了2020年7月23日期間本院收治的1例年輕乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)致腸梗阻女性患者作為案例，對其臨床診療過程進(jìn)行了總結(jié)分析，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

維吾爾族女性，18 歲未婚，因腹痛伴肛門停止排氣、排便3天入院?；颊邽樾陆枥湛h長住居民，高中在讀，無疫區(qū)居住史，無疫水、疫源接觸史，無放射物、毒物接觸史，無毒品接觸史，無吸煙史，無飲酒史，暴食暴飲史。患者出現(xiàn)無明顯誘因的下腹部疼痛，呈持續(xù)性絞痛，伴有腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物。無寒戰(zhàn)、高熱，無黃疸，無嘔血、黑便，無膿血便。曾就診于疏勒縣華東醫(yī)院，胃腸減壓，輸液治療2天，腹痛癥狀無好轉(zhuǎn)并逐漸加重，轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，腹部逐漸彭隆，肛門仍無排氣、排便，轉(zhuǎn)入我院治療，急診科初診為 “腸梗阻”收住普外科，腹部膨隆，無局限性隆起，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，全腹彌漫性壓痛，板狀腹，全腹觸診不滿意，腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，震水音陰性，肝腎區(qū)無叩痛，查體腹膜刺激征明顯，板狀腹;腸鳴音弱，1次/2分，未聞及氣過水聲及高調(diào)金屬音。肛門指診：直腸粘膜光滑，未見占位性病變，指套可見少許膿血性分泌物。輔助檢查：體溫：37.9℃、脈搏：196 次/分、血壓：121/93mmHg;血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)11.29×109/L、中性粒細(xì)胞百分比75.54%、淋巴細(xì)胞百分比16.64%、紅細(xì)胞數(shù)4.16×1012/L、血紅蛋白濃度127.00g/L、紅細(xì)胞壓積36.50%、血小板數(shù)190.00×109/L;X線片提示：腸梗阻、腸脹氣。B超提示：盆腔積液。CT提示：符合腸梗阻征象，部分結(jié)腸擴(kuò)張;肝周及腹腔、盆腔積液;腸扭轉(zhuǎn)可能。確診為：腸梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)并壞死、膿毒血癥、急性彌漫性腹膜炎、感染性休克、腹腔積膿、代謝酸中毒、低蛋白血癥、心律失常和竇性心動過速。

2治療方法

2.1診療計劃

2.1.1急查、血凝四項、傳染病四項、生化、腎功、肝功全項、血糖、血尿淀粉酶，了解患者一般情況及凝血機(jī)制，擇期玩啥尿常規(guī)、輸血前五項、血型，完善相關(guān)化驗檢查。

2.1.2急查心電圖，了解患者心功能。

2.1.3給予心電監(jiān)護(hù)、胃腸減壓、禁食水處理。

2.1.4積極完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，急診行剖腹探查、腸梗阻松解術(shù)（備腸切除）。

2.2手術(shù)治療

患者腸梗阻、急性彌漫性腹膜炎、腹腔積膿、感染性休克診斷明確，術(shù)前檢查無禁忌癥，符合手術(shù)指征，全麻下行剖腹探查，乙狀結(jié)腸切除，降結(jié)腸、直腸吻合術(shù)。麻醉成功后，取仰臥位，碘伏消毒術(shù)區(qū)，鋪巾單。取腹部正中繞臍切口，約25cm，逐層切開腹壁逐層入腹。見腹腔有大量暗紅色膿液溢出，惡臭，腹腔內(nèi)可見擴(kuò)張并缺血壞的結(jié)腸，呈黑色，腥臭，腸管表面干枯，直徑約50cm，腸管壓力極高，無法將擴(kuò)張腸管拉出腹腔，無法進(jìn)行腹腔探查。20ml注射器針頭穿刺擴(kuò)張并壞死腸管減壓，可見大量積氣溢出，吸引器吸取部分積氣減壓至可拉出腹腔為止。吸引器吸凈腹腔膿液，約1000ml，取3ml送細(xì)菌培養(yǎng)，腸間隙及腸壁可見膿苔附著。探查：擴(kuò)張壞死腸管為乙狀結(jié)腸，乙狀結(jié)腸呈720度扭轉(zhuǎn)，小腸充血、水腫明顯，表面附有膿苔。肝、脾、腎、胰腺等臟器未見異常。再依次探查胃、十二指腸未見明顯異常。術(shù)中診斷：腸梗阻，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)并壞死，膿毒血癥，急性彌漫性腹膜炎，感染性休克，腹腔積膿，代謝酸中毒，低蛋白血癥，心律失常：竇性心動過速。遂決定行乙狀結(jié)腸切除，降結(jié)腸、直腸吻合術(shù)。用腸鉗在壞死腸管兩端各10cm處夾閉腸管，切開乙狀結(jié)腸系膜，向遠(yuǎn)端游離乙狀結(jié)腸，保護(hù)血管弓、左側(cè)輸尿管、神經(jīng)叢等重要組織，游離至直腸血供良好處，斷離乙狀結(jié)腸及部分直腸。碘伏消毒直腸腸腔，置入29#消化道管型吻合器底釘座于直腸腸腔，做荷包縫合，剪除多余直腸組織曠置待用。向上游離乙狀結(jié)腸，切除擴(kuò)張并壞死腸管約100cm。繼續(xù)游離降結(jié)腸至結(jié)腸脾區(qū)，保證無張力吻合。在降結(jié)腸斷端置入29#消化道管型吻合器中心桿，在距斷端約6cm處系膜緣腸壁戳孔，引出中心桿。將中心桿插入底釘座，旋緊螺栓，行降結(jié)腸、直腸端側(cè)吻合。觀察吻合口無狹窄，將降結(jié)腸殘端用一次性直線切割閉合器閉合，1#線漿肌層加強(qiáng)，關(guān)閉后腹膜。生理鹽水、抗生素鹽水反復(fù)沖洗腹腔至沖洗液清亮，進(jìn)一步探查腹腔內(nèi)臟器未見異常，分別于脾窩、溫式孔、盆腔各放置一根橡膠引流管，分別于右下腹、左下腹戳孔引出并固定，清點(diǎn)器械物品對數(shù)，逐層關(guān)閉腹部切口，在腹直肌前鞘與皮下之間放置乳膠負(fù)壓引流管，自切口上段引出固定，1號線間斷縫皮，對皮結(jié)束手術(shù)。術(shù)中由麻醉醫(yī)師對該患者進(jìn)行了頸內(nèi)靜脈深靜脈置管，置管過程順利。安全置入頸內(nèi)靜脈內(nèi)。接輸液管輸液通暢。注意事項：1、術(shù)中操作輕柔、仔細(xì)，徹底止血;2、術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征及引流液量、色，加強(qiáng)切口換藥;3、嚴(yán)密監(jiān)測血象、電解質(zhì)等各項指標(biāo)。

2.3術(shù)后治療

因患者一般情況較差，手術(shù)創(chuàng)傷大，腹腔感染重，術(shù)后有可能繼發(fā)出血、應(yīng)激性潰瘍、多臟器功能衰竭，術(shù)后報病重，禁食水、持續(xù)胃腸減壓、低流量吸氧、心電監(jiān)測、留置導(dǎo)尿。給予頭孢他啶+奧硝唑氯化鈉注射液抗感染，注射用白眉蛇毒血凝酶止血，術(shù)中行血?dú)夥治鰴z查提示：PH 7.337、PCO2 30.5mmHg 、PO2 287mmHg、BE -10mmol/L，HCO3 16.3mmol/L、TCO2 17mmol/L、SO2 100%、 Na+ 140mmol/L、K+ 4.5mmol/L、iCa2+ 1.21mmol/L，HCT 22%，Hb7.5g/dL?；颊咝g(shù)前已存在感染性休克，故術(shù)后給予輸血（血紅蛋白濃度75g/L，故給予輸入懸浮紅細(xì)胞2U靜滴，新鮮冰凍血漿385ml，開始15滴/分緩慢滴入，觀察15分鐘后，無不良反應(yīng)，改為30滴/分）、羥乙基淀粉（200/0.5）氯化鈉注射液，續(xù)靜滴擴(kuò)充血容量、糾正休克，靜脈營養(yǎng)支持等治療，嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測引流液量、色、性質(zhì)異常。

術(shù)后患者病情危重轉(zhuǎn)入ICU治療：急查動脈血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、尿常規(guī)、大生化、血凝、降鈣素原等檢驗項目，并動態(tài)監(jiān)測其變化趨勢;監(jiān)測中心靜脈壓，并通過CVP指導(dǎo)進(jìn)一步補(bǔ)液治療，糾正休克;加強(qiáng)抗感染、抑酸、抗凝、保護(hù)臟器功能、調(diào)整內(nèi)環(huán)境、糾正低蛋白血癥、腸外營養(yǎng)支持及對癥治療;保持各引流管通暢，保持引流掛持續(xù)為負(fù)壓狀態(tài)，記錄引流量;協(xié)普外科定期切口及引流管口換藥;必要時行CRRT治療;留取痰、腹腔引流管及溫氏引流管等標(biāo)本送檢行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢查，后給予泰能1g，q8h+替加環(huán)素50mg，q12h聯(lián)合抗感染，同時給予抑酸、抗凝、保肝、腸外營養(yǎng)支持、糾正低蛋白血癥、維持電解質(zhì)平衡及對癥治療;保持出入量負(fù)平衡，必要時可行CRRT治療;勤翻身扣背，囑患者咳嗽排痰，囑吹氣球主動復(fù)張肺泡。病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通外科，拔出引流管后，給予抗感染、補(bǔ)液支持、切口換藥及對癥治療，停禁食水，拔除胃管及尿管，多次少量進(jìn)食流質(zhì)食物。

3術(shù)后復(fù)查結(jié)果

術(shù)畢病人患者生命體征平穩(wěn)，意識恢復(fù)，拔出氣管插管后安返病房，手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血20ml。 ?術(shù)后輸血過程順利，無頭暈、心慌、胸悶等不適。術(shù)畢安返病房。術(shù)后觀察患者仍然心律快達(dá)154次/分，呼吸達(dá)35次/分，血壓87/41mmHg，診斷為感染性休克、代謝酸中毒，低蛋白血癥，心律失常：竇性心動過速，會診后轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療，切口對合良好，縫線牢固，表面輔料清潔無污染，盆腔引流管、脾窩引流管及溫氏引流管固定穩(wěn)妥、通暢，引流出淡紅色分泌物。腸鳴音未聞及，ICU治療4天后患者體征穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)，現(xiàn)病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回普通外科，拔出引流管、胃管及尿管后，多次少量進(jìn)食流質(zhì)食物， 無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉，小便正常，患者癥狀體征已較前好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定，血象及肝功已基本恢復(fù)正常。術(shù)后14d，縫合線已全部拆除，切口Ⅲ/甲愈合，患者臨床治愈，次日出院。

4.討論

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)可發(fā)生于任何年齡段，但以老年為主，約占病例總數(shù)的20%以上，本次研究中所見的青年病例相對較少[4]。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)致腸梗阻可分為急性和亞急性兩種，且兩者可以相互轉(zhuǎn)換[5-6]。急性者相對較少，其主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)腹痛等急腹癥癥狀，患者多停止排氣排便，病程進(jìn)展較快，病情較為危重。急性結(jié)腸扭轉(zhuǎn)致腸梗阻臨床研究發(fā)現(xiàn)，患者多伴有腹膜刺激癥、感染性休克等癥狀，保守治療無效，需及時采取急診手術(shù)治療[7-8]。本院接診的青年乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)致腸梗阻患者，也伴有明顯的感染癥狀，患者出現(xiàn)了急性彌漫性腹膜炎，感染性休克，腹腔積膿，膿毒血癥等并發(fā)癥，病情較為危重，所以立即實施了急診手術(shù)，剖腹探查后行乙狀結(jié)腸切除，降結(jié)腸、直結(jié)腸吻合術(shù)，手術(shù)較為順利。但是，患者腹腔感染情況嚴(yán)重，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中術(shù)后需要嚴(yán)格采取干預(yù)治療，避免出現(xiàn)并發(fā)癥情況。

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)致腸梗阻的手術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格胃腸減壓、禁食水處理，術(shù)中根據(jù)具體探查情況決定具體手術(shù)方式，如為內(nèi)疝或腸扭轉(zhuǎn)則行復(fù)位術(shù);如腸壞死，則行腸切除吻合術(shù);如為腸粘連則行粘連松解術(shù)，如為消化道腫瘤則行腫瘤切除術(shù);如病變無法切除則行腸短路或外造瘺術(shù);如術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、壞死，無法行一期吻合，則行結(jié)腸造瘺，待二期行結(jié)腸吻合術(shù);若腸管壞死較多，術(shù)后易出現(xiàn)短腸綜合征，需長期靜脈營養(yǎng)支持治療[9]。術(shù)中、術(shù)后毒素吸收，極易出現(xiàn)感染性休克，本例患者出現(xiàn)了感染性休克，立即轉(zhuǎn)為ICU治療與支持，未出現(xiàn)多臟器功能衰竭、死亡等后果。術(shù)后應(yīng)術(shù)后腹腔感染，腹腔膿腫、肝膿腫、吻合口狹窄、吻合口瘺，腸粘連，腸梗阻，造瘺口狹窄、腹腔膿腫形成、應(yīng)激性潰瘍，肺部感染，深靜脈血栓形成，上消化道大出血等并發(fā)癥，必要時二次手術(shù)。為降低術(shù)后風(fēng)險，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，監(jiān)測血象、電解質(zhì)等各項指標(biāo)，并保持各管道引流通暢，嚴(yán)密觀察引流液量及色，加強(qiáng)切口換藥;繼續(xù)抗感染、營養(yǎng)支持及對癥治療和專科治療，進(jìn)而改善患者預(yù)后。

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