譚涵夢，蒙 曉，劉亮輝，魏 理

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，廣州 510030)

隨著我國醫(yī)改不斷深化，藥品“零差率”政策實施，公立醫(yī)院改革逐步推進，醫(yī)院藥學(xué)部門的工作面臨新的機遇和挑戰(zhàn)，“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)新模式逐漸成為主流。開展藥學(xué)門診，促進臨床藥學(xué)發(fā)展，助力醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型，是近年我國醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的重要方向之一[1]。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部多年來致力于門診藥學(xué)服務(wù)，從2007年開設(shè)免費藥物咨詢窗口，至2017年先后開設(shè)多個付費藥學(xué)門診，已有十余年發(fā)展?，F(xiàn)回顧分析本院藥學(xué)門診2018年實踐成效，為同行和學(xué)科日后發(fā)展提供參考。

1 藥學(xué)門診概況

本院現(xiàn)開設(shè)的藥學(xué)門診有4個，分別是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)門診、藥品不良反應(yīng)門診、抗凝門診和分藥門診，且均為付費門診，出診藥師掛號收費標準與臨床醫(yī)師等同，藥學(xué)門診開診時間及收費標準見表1。出診藥師根據(jù)患者需求，提供藥物治療管理相關(guān)的藥學(xué)服務(wù)。各藥學(xué)門診具體服務(wù)對象及服務(wù)內(nèi)容見表2。在開設(shè)的4個藥學(xué)門診中，COPD門診是依托本院呼吸科為全國重點學(xué)科而開展的特色門診。2018年4月，COPD?？扑帋熗ㄟ^與呼吸科醫(yī)師組建治療團隊獲得了協(xié)議處方權(quán)，獲得協(xié)議處方權(quán)的藥師可以為藥學(xué)門診患者開具限定種類藥品及檢查項目，且處方落款處有醫(yī)師與藥師的雙簽名(如某醫(yī)師/某藥師)，處理程序與醫(yī)師開具的一般處方相同。協(xié)議處方的主要內(nèi)容見表3[2]。

表1 藥學(xué)門診開診時間及收費標準

表2 藥學(xué)門診服務(wù)對象及主要服務(wù)內(nèi)容

表3 COPD專科藥師協(xié)議處方的主要內(nèi)容

2 藥學(xué)門診實踐成效評價

2.1 方法

2.1.1 藥學(xué)門診數(shù)據(jù)統(tǒng)計 統(tǒng)計藥學(xué)門診2018年1-12月的就診數(shù)據(jù)，分析就診量和患者黏性。

2.1.2 問卷調(diào)查 設(shè)計并發(fā)放藥學(xué)門診調(diào)查問卷，調(diào)查時間段為2018年1-12月，并對問卷調(diào)查結(jié)果進行分析。問卷以紙質(zhì)版形式發(fā)放給初次就診的患者，調(diào)查目的旨在了解患者對首次藥學(xué)門診的接納度及意見。問卷原則上當場填寫并回收，患者若有不便可帶回填寫，復(fù)診時交回。問卷調(diào)查內(nèi)容包括滿意度、藥學(xué)門診開設(shè)必要性、收費合理性及其他建議等方面內(nèi)容，見圖1。

1.您對藥師服務(wù)態(tài)度是否滿意?A. 滿意B. 一般C. 不滿意2.您對藥師回答問題的專業(yè)性是否滿意?A. 滿意B. 一般C. 不滿意3.您對藥學(xué)門診就診環(huán)境是否滿意?A. 滿意B. 一般C. 不滿意4.您本次就診整體滿意度為?A. 滿意B. 一般C. 不滿意5.您覺得藥學(xué)門診單次就診時間多長為宜?A. 10分鐘 B. 10～20分鐘C. 20分鐘以上6.您覺得是否有必要開設(shè)專科藥學(xué)門診?A. 有必要B. 可有可無C. 沒必要7.您覺得藥學(xué)門診收費是否合理?A. 合理B. 偏高但可以接受C. 不合理8.您是通過什么方式知道藥學(xué)門診的?A. 醫(yī)院宣傳B. 藥師或醫(yī)師告知C. 其他途徑9.您會向身邊的人推薦我們的藥學(xué)門診嗎?A. 會B. 視情況而定C. 不會10.請您對藥學(xué)門診需要改進的地方提寶貴建議:

2.2 結(jié)果

2.2.1 藥學(xué)門診就診量統(tǒng)計結(jié)果 2018年藥學(xué)門診通過直接掛號就診的人數(shù)共計438例次，其中 COPD門診188例次，分藥門診166例次，藥品不良反應(yīng)門診51例次，抗凝門診33例次，各藥學(xué)門診每月就診例次見表4。此外，COPD門診的?？扑帋熥?2018 年4月獲得協(xié)議處方權(quán)后，開始接收部分呼吸科門診和住院病房轉(zhuǎn)診的患者，但本研究暫未納入這部分患者，僅統(tǒng)計通過門診直接掛號就診的患者例次。

表4 2018年藥學(xué)門診每月就診例次 (例次)

2.2.2 患者黏性統(tǒng)計結(jié)果 根據(jù)患者就診重復(fù)次數(shù)，將各藥學(xué)門診患者分為就診一次、就診兩次和就診三次及以上(見表5)。數(shù)據(jù)顯示，患者黏性最高的是COPD門診，就診兩次和就診三次及以上人數(shù)占?？崎T診總就診人數(shù)的53.33%，其次是分藥門診(47.36%)，抗凝門診和藥品不良反應(yīng)門診僅28.00%和21.95%。

表5 藥學(xué)門診的患者黏性 (%)

2.2.3 問卷調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果 2018年共發(fā)放調(diào)查問卷266份，回收263份，問卷有效率為98.87%。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，患者對藥師服務(wù)態(tài)度滿意度達98.48%，專業(yè)滿意度達94.68%，就診環(huán)境滿意度達95.44%，整體就診體驗滿意度達96.96%。此外，71.86%的患者認為單次就診時間保持在10～20 min為宜；92.02%的患者認為有必要開設(shè)藥學(xué)門診；84.03%的患者認為藥學(xué)門診收費合理；71.86%的患者是通過醫(yī)院宣傳得知藥學(xué)門診；76.81%的患者表示會向身邊的人推薦藥學(xué)門診。

2.3 討論

2.3.1 藥學(xué)門診就診量 2018年上半年藥學(xué)門診整體就診量維持在較低水平，COPD門診和分藥門診就診量相對藥品不良反應(yīng)門診和抗凝門診更高，這可能與COPD門診開設(shè)時間較早，且呼吸科為本院優(yōu)勢學(xué)科，COPD藥學(xué)服務(wù)也實踐多年，前期積累了一些知名度和患者有關(guān)。而分藥門診雖開設(shè)時間最晚，專業(yè)性也不及其他三個?？崎T診，但實用性強且獲益直接，抓住了部分特殊人群(如兒科和精神科患者)需精準用藥的特點，故就診量略高于其他兩個?？崎T診。自2018年下半年起，本院藥學(xué)門診整體就診量穩(wěn)步增長，這與醫(yī)院和藥學(xué)部開始加大力度宣傳藥學(xué)門診，以及廣東省藥學(xué)會從多方面助力推行藥學(xué)門診有一定關(guān)系[3]。2018年下半年就診量增長最明顯的是COPD門診和分藥門診。COPD門診就診量增長主要考慮自2018年4月起?？扑帋熍c呼吸科醫(yī)師組建治療團隊，實施協(xié)議處方有關(guān)。分藥門診則是得益于電視報道而被公眾所熟知。藥品不良反應(yīng)門診通過臨床藥師在病區(qū)宣教被更多患者知曉，就診量亦有提升?？鼓T診由于宣傳力度和出診藥師資歷相對較低，且本院心血管內(nèi)科不及呼吸科知名度高，導(dǎo)致患者對兩個專科藥學(xué)門診的信任度上存在差異，是影響就診量不同的原因之一。此外，在心血管?？茖W(xué)科協(xié)作上，藥學(xué)與臨床的協(xié)作緊密度尚有待提高，故患者就診量增長不顯著。綜上所述，影響藥學(xué)門診患者就診量的主要因素如下：(1)開設(shè)的?？扑帉W(xué)門診是否在依托醫(yī)院優(yōu)勢學(xué)科的基礎(chǔ)上；(2)宣傳工作是否做到位；(3)是否能給患者帶來直接獲益(如分藥門診)。因此，圍繞“以患者為中心”的理念，加強學(xué)科間的協(xié)作，推行和完善藥學(xué)門診服務(wù)，提高患者就診體驗，是增加藥學(xué)門診就診量的關(guān)鍵。

2.3.2 患者黏性 根據(jù)患者重復(fù)就診次數(shù)分析患者對藥學(xué)門診的黏性。數(shù)據(jù)顯示，COPD患者有較好的黏性，就診兩次和三次及以上的患者占?？瓶偩驮\人數(shù)的53.33%，提示慢性病患者可能對藥學(xué)門診具有較好黏性。慢性病患者由于病程長，需要長期規(guī)范服用藥物治療。國外實踐證明，藥師參與COPD、抗凝治療、高血壓和糖尿病等慢性病患者用藥管理，可從用藥合理性、安全性、有效性和經(jīng)濟性等方面考慮，為慢性病患者制訂個體化的藥學(xué)服務(wù)方案，使患者切實獲益[4-6]。因此，慢性病患者的黏性主要依賴藥師的專業(yè)素質(zhì)。分藥門診就診兩次和三次及以上的患者占?？瓶偩驮\人數(shù)的47.36%。需要使用特殊劑量藥物的患者，由于市面上的藥品規(guī)格難以滿足，造成患者服藥不便，服藥劑量不精準，用藥依從性下降，影響療效和增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生率。分藥門診可滿足患者對不同藥物劑量的需求，達到精準定量用藥，提高治療效果的目的[7]。因此，其患者黏性除了與藥師的專業(yè)性有關(guān)，與該項服務(wù)的實用性亦有關(guān)聯(lián)?？鼓T診和藥品不良反應(yīng)門診患者黏性較低，主要考慮藥品不良反應(yīng)多為一過性，且患者經(jīng)過藥師的指導(dǎo)，對藥品不良反應(yīng)有了一定的認識及處理能力[8]，因此患者黏性不高?？鼓T診根據(jù)其患者用藥特點指導(dǎo)用藥，理論上患者黏性應(yīng)較高，但由于宣傳力度不足等原因，實際表現(xiàn)為患者黏性低。

2.3.3 問卷調(diào)查結(jié)果分析 絕大部分患者滿意藥師提供的藥學(xué)服務(wù)，認同藥學(xué)門診的開設(shè)，支持通過付費獲得更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。這與我國人民整體生活水平提高，對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求日漸增長有關(guān)[9]。滿意度方面，患者整體滿意度較高(96.96%)，其中服務(wù)態(tài)度滿意度最高(98.48%)，藥師專業(yè)滿意度(94.68%)和就診環(huán)境滿意度(95.44%)較預(yù)期略低，表明患者對于付費藥學(xué)門診抱有較高期待，除了服務(wù)態(tài)度，藥師專業(yè)素質(zhì)是否過硬，就醫(yī)環(huán)境是否良好，亦是患者評價的重要指標。患者認同就診時間保持在10～20 min(71.86%)，適宜的就診時間長度可讓患者感到受重視，進而加深對藥師的信賴感。收費方面，大部分患者認同目前的收費標準(84.03%)，但仍有部分患者認為收費偏高但可以接受(12.55%)，少部分患者認為不合理(3.42%)，這可能與患者固有觀念有關(guān)，認為藥師的辛勞和專業(yè)程度略低于醫(yī)師，因此收費不宜與醫(yī)師等同。獲知途徑方面，主要依賴醫(yī)院宣傳(71.86%)和藥師或醫(yī)師告知(20.53%)，說明有效的宣傳手段可促進藥學(xué)門診發(fā)展。對于是否會推薦藥學(xué)門診給身邊的人，大部分患者表示會(76.81%)或視情況而定(21.67%)，由此可見患者對本院藥學(xué)門診認同度較高。問卷調(diào)查結(jié)果較為滿意，患者對藥學(xué)門診的認同度達到預(yù)期，但需要改進的地方亦不少。而且在研究設(shè)計方面，目前本院對藥學(xué)門診開展效果的評價方式是采用自行設(shè)計問卷調(diào)查與簡單數(shù)據(jù)統(tǒng)計，問卷內(nèi)容的合理性與完整性需要進一步完善，且考察指標為就診量與患者黏性，缺乏多層次的評價，從而使得結(jié)果單一，只能反映相對片面的問題。建議增加針對每個門診的患者臨床結(jié)局、人文結(jié)局、經(jīng)濟結(jié)局的評價，這也是今后探索的方向?？傊绾翁嵘帋煂I(yè)素質(zhì)，規(guī)范藥師就診行為，創(chuàng)建良好就醫(yī)環(huán)境，提升患者就診體驗，加強藥學(xué)門診宣傳，是本院藥學(xué)門診日后發(fā)展過程中值得思考的問題。

藥師是醫(yī)療團隊中的一員，藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)師醫(yī)療工作的延伸和補充，在提高患者用藥依從性，保障患者用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟性等方面起到積極作用，同時也有助于提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度。開展藥學(xué)門診是響應(yīng)國家政策和滿足人民群眾日漸增長的醫(yī)療需求的有效手段之一，同時也是藥師自身價值的重要體現(xiàn)。近年來，我國醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展迅速，通過借鑒美國藥物治療管理(medication therapy management，MTM) 模式，結(jié)合中國醫(yī)療機構(gòu)實際情況開展的藥學(xué)門診，雖發(fā)展勢頭良好，但仍處于起步和探索階段，如何規(guī)范化地開設(shè)藥學(xué)門診，建立質(zhì)量管理及評價體系，完善信息支持系統(tǒng)，諸多方面仍有待進一步的探討，才能使我國醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展之路走得更穩(wěn)、更遠。