唐光華　黃建國(guó)　周軍　賴昌斌　江長(zhǎng)青

【摘要】 目的：探討MRA對(duì)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診斷價(jià)值。方法：于2018年1月-2019年12月惠陽(yáng)三和醫(yī)院及北京大學(xué)深圳醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科中選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者59例，均行MRA檢查及肩關(guān)節(jié)鏡檢查。以肩關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，觀察MRA診斷肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)中Bankart損傷、肩袖損傷、盂唇撕裂、Hill-sachs損傷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度及約登指數(shù)，并以Kappa值評(píng)估MRA診斷與肩關(guān)節(jié)鏡診斷的一致性。結(jié)果：MRA診斷肩關(guān)節(jié)Bankart損傷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為87.5%、90.7%、89.8%;MRA診斷肩關(guān)節(jié)肩袖損傷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為92.3%、86.9%、88.1%;MRA診斷肩關(guān)節(jié)盂唇撕裂的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90.5%、89.5%、89.8%;MRA診斷肩關(guān)節(jié)Hill-sachs損傷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為100%、90.0%、91.5%。MRA診斷肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的約登指數(shù)由高至低依次為Hill-sachs損傷（0.900）、盂唇撕裂（0.800）、肩袖損傷（0.792）、Bankart損傷（0.782）。MRA診斷Hill-sachs損傷、盂唇撕裂、肩袖損傷、Bankart損傷與肩關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果一致性較高（Kappa≥0.75，P<0.05）。結(jié)論：MRA檢查對(duì)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診斷效果顯著，尤其是對(duì)Hill-sachs損傷、盂唇撕裂、肩袖損傷、Bankart損傷具有較高的診斷效能，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 MRA 肩關(guān)節(jié)鏡 診斷價(jià)值

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.18.025 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）18-00-03

Study on the Value of MRA in Recurrent Shoulder Instability/TANG Guanghua， HUANG Jianguo， ZHOU Jun， LAI Changbin， JIANG Changqing. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（18）： -60

[Abstract] Objective： To explore the value of MRA in the diagnosis of recurrent shoulder instability. Method： From January 2018 to December 2019， 59 patients who met the inclusion criteria in the Department of Sports Medicine of Sanhe Hospital of Huiyang and Peking University Shenzhen Hospital were selected， all of whom underwent MRA and shoulder arthroscopy. The result of shoulder arthroscopy was set as gold standard. The sensitivity， specificity， accuracy and Yoden index of MRA in the diagnosis of Bankart injury， rotator cuff injury， glenoid lip tear and Hill-sachs injury were observed. Kappa value was used to evaluate the consistency between MRA and shoulder arthroscopy. Result： The sensitivity， specificity and accuracy of MRA in the diagnosis of Bankart injury were 87.5%， 90.7% and 89.8% respectively. The sensitivity， specificity and accuracy of MRA in the diagnosis of rotator cuff injury were 92.3%， 86.9% and 88.1% respectively. The sensitivity， specificity and accuracy of MRA in the diagnosis of glenoid lip tear were 90.5%， 89.5% and 89.8% respectively. The sensitivity， specificity and accuracy of MRA in the diagnosis of Hill-sachs injury were 100%， 90.0% and 91.5% respectively. From high to low， Yoden index of MRA in the diagnosis of shoulder instability was Hill-sachs injury （0.900）， glenoid lip tear （0.800）， rotator cuff injury （0.792） and Bankart injury （0.782）. The results of MRA in the diagnosis of Hill-sachs injury， glenoid lip tear， rotator cuff injury， Bankart injury had high consistency with those of shoulder arthroscopy （Kappa≥0.75， P<0.05）. Conclusion： MRA has a significant diagnostic effect on the shoulder instability， especially for Hill-sachs injury， glenoid lip tear， rotator cuff injury and Bankart injury， which is worthy of clinical application.

[Key words] Recurrent shoulder instability MRA Shoulder arthroscopy Diagnostic value

First-authors address： Sanhe Hospital of Huiyang， Huizhou 517211， China

肩關(guān)節(jié)是人體全身活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，穩(wěn)定度低，發(fā)生脫位風(fēng)險(xiǎn)較大，且肩關(guān)節(jié)脫位后復(fù)發(fā)率往往較高，對(duì)患者日?；顒?dòng)能力及生活質(zhì)量帶來一定影響。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)是指肱骨頭不能保持在肩盂的中心位置，臨床中以復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)最為多見，引發(fā)因素較多，如盂肱韌帶損傷、Bankart損傷、肩袖損傷、肩盂發(fā)育不良、上盂唇損傷等[1-2]。臨床常用的檢查方法包括X線、MRI、MRA、肩關(guān)節(jié)鏡等，但X線對(duì)軟組織對(duì)比度差、分辨率低;MRI對(duì)肩袖完全撕裂的診斷效能較高，但對(duì)肩袖部分撕裂、盂唇、韌帶等細(xì)微損傷的敏感度較低[3-4]。黃強(qiáng)[5]指出，MRI檢查聯(lián)合造影劑（即MRA）通過擴(kuò)張關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的空間距離及增加軟組織對(duì)比度，能夠顯著提升對(duì)肩關(guān)節(jié)細(xì)微損傷的診斷效能。但是目前對(duì)于肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷、治療、病理表現(xiàn)、分型尚無(wú)明確、公認(rèn)的闡述，主要集中于對(duì)單一類型的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定因素進(jìn)行診斷與治療。本研究通過觀察復(fù)發(fā)性、單方向的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者的MRA、肩關(guān)節(jié)鏡表現(xiàn)，探討MRA檢查對(duì)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診斷效能，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年12月惠陽(yáng)三和醫(yī)院及北京大學(xué)深圳醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科患者59例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）兩年內(nèi)脫位次數(shù)≥2次;（2）1年內(nèi)因肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)就診次數(shù)≥3次;（3）肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)脫位次數(shù)<20次，且肩盂下方缺損<25%;（4）后方不穩(wěn)定經(jīng)保守治療半年以上無(wú)效;（5）依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神病或嚴(yán)重意識(shí)障礙;（2）具有重建失敗手術(shù)史;（3）臨床資料不全;（4）對(duì)本研究檢查方式不耐受;（5）肝、腎功能嚴(yán)重不全;（6）自愿退出研究。男39例，女20例;年齡22～64歲，平均（39.15±8.33）歲。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者對(duì)檢查方式及注意事項(xiàng)知情同意。

1.2 方法

所有患者均行MRA檢查及肩關(guān)節(jié)鏡檢查。以GE公司的Sigma MR/I 1.5T磁共振儀進(jìn)行MRA檢查：將釓雙胺注射液稀釋100倍后作為造影劑，患者取仰臥位，常規(guī)消毒后在X線透視下經(jīng)后側(cè)入路穿刺肩關(guān)節(jié)并注入5 ml造影劑。遵醫(yī)囑進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前后、回旋活動(dòng)，30 min后進(jìn)行磁共振橫斷位、冠狀位、斜矢狀位檢測(cè)。具體參數(shù)如下：橫斷位PDW-SPAIR：TR 300 ms，TE 30 ms，層厚3.0 mm;冠狀位T1WI：TR 588 ms，TE 15 ms，層厚3.0 mm;斜矢狀位T2WI：TR 994 ms，TE 62 ms，層厚3.0 mm。結(jié)果由2名及以上高年資MRA醫(yī)師進(jìn)行圖像分析。

肩關(guān)節(jié)鏡檢查：視患者病情取半臥體位或側(cè)臥位，患肩外展70°、前屈15°，由助手徒手牽引。用長(zhǎng)針向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入30 ml腎上腺素鹽水（10 ml鹽水∶1滴腎上腺素），于肩峰后入路進(jìn)入4 mm肩關(guān)節(jié)鏡，喙突內(nèi)入路插入手術(shù)器械，按順序檢查，明確診斷并進(jìn)行相關(guān)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）以肩關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，觀察MRA診斷肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)中Bankart損傷、肩袖損傷、盂唇撕裂、Hill-sachs損傷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度及約登指數(shù)。約登指數(shù)越大表示篩查試驗(yàn)的效果越好，真實(shí)性越高。（2）分析MRA診斷與肩關(guān)節(jié)鏡診斷的一致性。敏感度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）×100%，準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性+真陰性+假陰性）×100%，約登指數(shù)=敏感度+特異度-1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。采用Kappa對(duì)結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa<0.40時(shí)表示兩者一致性較差，0.40≤Kappa<0.75時(shí)表示兩者一致性一般，Kappa≥0.75時(shí)表示兩者一致性較好。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRA對(duì)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)類型的診斷效能比較

MRA診斷肩關(guān)節(jié)Bankart損傷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為87.5%、90.7%、89.8%;MRA診斷肩關(guān)節(jié)肩袖損傷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為92.3%、86.9%、88.1%;MRA診斷肩關(guān)節(jié)盂唇撕裂的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90.5%、89.5%、89.8%，MRA診斷肩關(guān)節(jié)Hill-sachs損傷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為100%、90.0%、91.5%。MRA診斷肩關(guān)節(jié)損傷的約登指數(shù)由高至低依次為Hill-sachs損傷（0.900）、盂唇撕裂（0.800）、肩袖損傷（0.292）、Bankart損傷（0.782），見表1和表2。

2.2 MRA診斷和肩關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果一致性

MRA診斷Hill-sachs損傷、盂唇撕裂、肩袖損傷、Bankart損傷與肩關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果一致性較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

肩關(guān)節(jié)作為人體關(guān)節(jié)中活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括以三角肌、肱二頭肌、肩袖肌群組成的主動(dòng)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和以肩盂幾何外形、盂唇、關(guān)節(jié)囊、盂肱韌帶組成的被動(dòng)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定由多種結(jié)構(gòu)共同維持，各司其職。例如，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)至極限位置時(shí)，盂肱韌帶處于拉升緊張狀態(tài)以維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定;當(dāng)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)至中間范圍時(shí)，維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要是主動(dòng)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)及盂唇等[6]。Hill-sachs損傷、Bankart損傷、盂唇撕裂、肩袖損傷等是肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的常見類型，當(dāng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，若外展過度，使得關(guān)節(jié)盂受到軸向壓力而無(wú)外旋，可導(dǎo)致Bankart損傷[7]。而Hill-sachs損傷一般是指復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者在發(fā)生肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)，肱骨頭滑向肩胛盂前下方，關(guān)節(jié)盂前緣與肱骨頭后上方擠壓、撞擊導(dǎo)致肱骨頭后外上方發(fā)生壓縮骨折[8]。徐永清等[9]指出，復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者發(fā)生Hill-sachs損傷的幾率高達(dá)80%～93%。不同類型的肩關(guān)節(jié)損傷或肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，臨床治療方案也有所不同。因而正確分析MRA影像表現(xiàn)和肩關(guān)節(jié)鏡下病理改變的相關(guān)性將有利于提高肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診斷準(zhǔn)確率和治療效果。

MRA是在MRI檢測(cè)基礎(chǔ)上使用造影劑，可增加軟組織的對(duì)比度，對(duì)肩袖部分撕裂、盂唇撕裂等診斷的敏感度要高于MRI[10]。廖榮信等[11]研究表示，對(duì)肩袖完全撕裂，MRI和MRA都能做出準(zhǔn)確的診斷，而對(duì)于關(guān)節(jié)面肩袖部分撕裂，MRA的診斷準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于常規(guī)MRI檢查。張璐等[12]研究也指出，MRI對(duì)于SLAP損傷及肩袖損傷的診斷價(jià)值有限，存在較大的誤診及漏診隱患。本研究通過對(duì)入組患者進(jìn)行MRA檢查，并且以肩關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，結(jié)果顯示，MRA診斷Hill-sachs損傷、盂唇撕裂、肩袖損傷、Bankart損傷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度及一致性均較高，提示MRA檢查對(duì)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定具有較高的診斷價(jià)值，且對(duì)于上述四種類型的診斷效能較好。主要因?yàn)樵煊皠┻M(jìn)入裂口后增加了軟組織對(duì)比度，同時(shí)造影劑進(jìn)入關(guān)節(jié)囊后使得關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增加，從而導(dǎo)致造影劑和關(guān)節(jié)積液進(jìn)入細(xì)微損傷裂口，導(dǎo)致裂口擴(kuò)張而顯影明顯。肖利華等[13]研究表明，造影劑有利于充盈關(guān)節(jié)腔，能夠清晰顯示肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、上盂唇及周邊關(guān)節(jié)囊界限，并能準(zhǔn)確顯示撕裂口，提高對(duì)盂唇撕裂診斷的敏感性。近年來，MRA常應(yīng)用于關(guān)節(jié)損傷的診斷中，盡管屬于一種有創(chuàng)檢查，但是能夠利用關(guān)節(jié)內(nèi)積液的造影效果使得關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)清晰顯示，并能根據(jù)造影劑的位置、形態(tài)、流動(dòng)方向確定病變的部位及性質(zhì)，極大地提高了臨床診斷技術(shù)。

綜上所述，MRA檢查對(duì)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診斷效果顯著，尤其是對(duì)Hill-sachs損傷、盂唇撕裂、肩袖損傷、Bankart損傷具有較高的診斷效能，值得臨床推廣應(yīng)用。在此基礎(chǔ)上建立肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的手術(shù)治療的MRA標(biāo)準(zhǔn)，是今后的努力方向。

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（收稿日期：2020-02-04） （本文編輯：李盈）