鄭春暉

【摘要】 目的：探析不同麻醉方式對老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響。方法：將2018年1月-2019年12月于筆者所在醫(yī)院骨科接受手術(shù)治療的105例老年髖部骨折患者納入研究，根據(jù)麻醉方式分成全麻組（48例）和椎管內(nèi)麻醉組（57例），對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，評估術(shù)后疼痛度、早期下床時(shí)間、住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)術(shù)后住院期間死亡率。結(jié)果：全麻組呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、譫妄發(fā)生率均高于椎管內(nèi)麻醉組（P<0.05）;兩組心血管并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;全麻組術(shù)后VAS評分高于椎管內(nèi)麻醉組，早期下床時(shí)間顯著晚于椎管內(nèi)麻醉組（P<0.05）;兩組術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后住院期間死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在老年髖部骨折手術(shù)中采用區(qū)域阻滯麻醉較全身麻醉更具優(yōu)勢，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和譫妄發(fā)生率均較低，術(shù)后轉(zhuǎn)歸更佳。

【關(guān)鍵詞】 髖部骨折 手術(shù) 老年患者 麻醉 術(shù)后轉(zhuǎn)歸

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.052 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）16-0-03

Effects of Different Anesthesia Methods on Postoperative Outcomes of Elderly Patients with Hip Fracture/ZHENG Chunhui. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -130

[Abstract] Objective： To analyze the effects of different anesthesia methods on postoperative outcomes of elderly patients with hip fracture. Method： A total of 105 elderly hip fracture patients who underwent surgical treatment in the department of orthopaedics of our hospital from January 2018 to December 2019 were included in the study. They were divided into the general anesthesia group （48 cases） and the spinal canal anesthesia group （57 cases） according to different anesthesia methods. The incidence of postoperative complications was compared between the two groups， and the postoperative pain degree， early time out of bed and length of hospitalization were evaluated， and the mortality during postoperative hospitalization was calculated. Result： The incidences of respiratory complications and delirium in the general anesthesia group were higher than those of the spinal canal anesthesia group （P<0.05）. But the incidence of cardiovascular complications was compared between the two groups， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The postoperative VAS score of the general anesthesia group was higher than that of the spinal canal anesthesia group， and the early time out of bed was significantly later than that of the spinal canal anesthesia group （P<0.05）. The length of hospitalization was compared between the two groups， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The mortality during postoperative hospitalization was compared between the two groups， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Regional block anesthesia is more advantageous than general anesthesia in the operation of elderly hip fracture. The incidences of postoperative respiratory complications and delirium are low， and the postoperative outcome is better.

[Key words] Hip fracture Surgery Elderly patients Anesthesia Outcome after surgery

First-authors address： Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University， Fuzhou 350000， China

髖部骨折是老年人常見的骨創(chuàng)傷，隨著老齡化進(jìn)程的加快，臨床發(fā)生率明顯增高，不僅危害到老年人身心健康，還會(huì)給家庭帶來較重負(fù)擔(dān)[1-2]。由于髖部骨折患者采用保守治療的并發(fā)癥與死亡率均較高，因此早期進(jìn)行外科手術(shù)治療成為首選方法。全身麻醉與局部阻滯麻醉是髖部骨折術(shù)中常用麻醉方法。全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)在于舒適度較高，有利于呼吸循環(huán)管理，但全麻藥物與機(jī)械通氣會(huì)增加術(shù)后不良事件發(fā)生率。相比而言，局部阻滯麻醉能避免氣管插管和機(jī)械通氣，能夠提供更有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。但是，目前臨床對于上述麻醉方法的優(yōu)劣尚未達(dá)成共識(shí)。本文對筆者所在醫(yī)院骨外科收治的105例老年髖部骨折手術(shù)患者的麻醉方法進(jìn)行研究，分析不同麻醉方式對術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年1月-2019年12月于筆者所在醫(yī)院骨科接受手術(shù)治療的105例老年髖部骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床癥狀、X線或CT等檢查確診，符合《臨床骨外科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];（2）年齡≥65歲;（3）確診為首次髖部骨折，未合并其他骨折;（4）行髓內(nèi)內(nèi)固定術(shù);（5）無病理性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕手術(shù)治療;（2）需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù);（3）合并晚期腫瘤。依照麻醉方式分成兩組，全麻組48例，男、女分別為27、21例;年齡66～74歲，平均（69.7±3.5）歲;體重47.8～70.5 kg，平均（56.5±4.33）kg;合并高血壓12例，合并糖尿病7例。椎管內(nèi)麻醉組57例，男、女分別為31、26例;年齡67～72歲，平均（69.3±2.2）歲;體重48.0～71.0 kg，平均（56.8±4.25）kg;合并高血壓14例，合并糖尿病5例。兩組性別、年齡、體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊呒凹覍倬鶎κ中g(shù)知情并簽署同意書。

1.2 方法

兩組均行髓內(nèi)固定術(shù)治療。全麻組采取全身麻醉，給予舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172）0.3 ?g/kg，丙泊酚注射液（Fresenius Kabi AB，國藥準(zhǔn)字J20080023）1.0～1.5 mg/kg，注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869）0.15 mg/kg。3 min后置喉罩，氧流量維持1～2 L/min，潮氣量（VT）為

8 ml/kg，呼吸為8～10次/min，吸呼比為1∶2，呼氣末二氧化碳（PETCO2）為4.7～6.0 kPa。術(shù)中維持采用吸入用七氟醚（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080681）、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197）0.15～

0.20 ?g/（kg·min），間斷性靜脈注射注射用苯磺順阿曲庫銨

0.05 mg/kg。在手術(shù)結(jié)束前30 min加舒芬太尼5 ?g，停吸七氟醚，瑞芬太尼則持續(xù)用到手術(shù)結(jié)束。

椎管內(nèi)麻醉組采取區(qū)域阻滯麻醉，行椎管內(nèi)麻醉，協(xié)助患者呈側(cè)臥位，患肢置于下側(cè)。于L3～4間隙進(jìn)行腰硬聯(lián)合阻滯，椎管內(nèi)給予0.5%布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022840）7～10 mg，注藥完成后使患者保持側(cè)臥位15 min，控制麻醉平面在T10以下，依照麻醉平面考慮是否追加硬膜外腔用藥。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄兩組并發(fā)癥情況，包括呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（肺部感染、呼吸衰竭等）、心血管并發(fā)癥（心律失常、深靜脈血栓形成、心衰等）及譫妄[6];采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組術(shù)后疼痛度，評分為0～10分，評分越高表示疼痛越嚴(yán)重[7];記錄兩組早期下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院期間死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對比

全麻組術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率、譫妄發(fā)生率均高于椎管內(nèi)麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組心血管并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后住院期間死亡率對比

在術(shù)后住院期間，全麻組出現(xiàn)1例死亡，死亡率為2.08%（1/48）;椎管內(nèi)麻醉組未出現(xiàn)死亡。兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.199，P>0.05）。

2.3 兩組術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況對比

全麻組術(shù)后VAS評分高于椎管內(nèi)麻醉組，早期下床時(shí)間晚于椎管內(nèi)麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

老年人多存在不同程度的骨質(zhì)疏松和活動(dòng)能力下降等情況，跌倒等極易導(dǎo)致髖部骨折，影響老年人健康[8]。髖部骨折在老年人中的致殘率、致死率均較高，如何有效降低老年髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率是當(dāng)前臨床需要重視和解決的重要問題。

不同麻醉方法是否會(huì)影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸一直是研究的熱點(diǎn)課題[9]。本研究對全身麻醉和區(qū)域阻滯麻醉對老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，全麻組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及VAS評分均高于椎管內(nèi)麻醉組，早期下床時(shí)間晚于椎管內(nèi)麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但從結(jié)果看，麻醉方法并非是患者住院期間死亡的原因，和國內(nèi)相關(guān)研究基本一致[9]。但國外研究報(bào)道，區(qū)域阻滯麻醉優(yōu)于全身麻醉，前者能有效降低患者術(shù)后住院期間死亡率[10]。常規(guī)全身麻醉會(huì)增加呼吸系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道顯示，如老年髖部骨折患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，30 d內(nèi)死亡率可達(dá)50%[11]。但本研究顯示，兩組術(shù)后住院期間死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。推測原因可能是：（1）觀察指標(biāo)時(shí)間窗相對較窄，而老年髖部骨折患者術(shù)后死亡危險(xiǎn)監(jiān)測和并發(fā)癥干預(yù)時(shí)間相對較長，所以在住院期間的較窄時(shí)間窗內(nèi)不能觀察到更多死亡病例;（2）病例數(shù)目不足使得研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚;（3）全身麻醉和區(qū)域阻滯麻醉對于患者住院期間死亡率確實(shí)無影響，尚需進(jìn)一步研究[12-14]。對老年髖部骨折患者而言，更應(yīng)注重對肺功能進(jìn)行早期監(jiān)測和干預(yù)。研究顯示，與全身麻醉相比，區(qū)域阻滯麻醉可降低老年患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[15]。

綜上所述，在老年髖部骨折手術(shù)中進(jìn)行區(qū)域阻滯麻醉可有效減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及譫妄發(fā)生率，有助于術(shù)后良好轉(zhuǎn)歸，相比全身麻醉更具優(yōu)勢，有重要臨床意義。

參考文獻(xiàn)

[1]李飛，謝方方，羅宗榮.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中不同麻醉方式對老年患者圍手術(shù)期的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019，25（35）：60-62.

[2]李艷，顧琴，陳棟，等.麻醉方法對老年患者PFNA術(shù)后并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（23）：2589-2591.

[3]黃兆松，張振宇，張娟，等.老年患者髖部骨折全麻與局麻后并發(fā)癥的比較[J].中國矯形外科雜志，2018，26（9）：802-805.

[4]魏濱，張華，王軍，等.2種不同麻醉方法對髖部骨折老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（4）：289-292.

[5]趙小義.臨床骨外科學(xué)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：455-458.

[6]魏濱，王曉曉，郭向陽.老年患者髖部骨折術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2019，35（7）：644-647.

[7]張應(yīng)柏.對進(jìn)行手術(shù)治療的老年骨折患者實(shí)施全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉的效果對比[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2018，16（5）：130-131.

[8]陳可鋒，張炳良，許家蓮.老年髖部骨折術(shù)后反應(yīng)性精神障礙風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測[J].黑龍江醫(yī)藥，2017，30（3）：508-510.

[9]黃艷，鐘華，熊理鋒，等.局部麻醉與全身麻醉對老年髖部骨折術(shù)后譫妄的影響[J].錦州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，38（4）：92-95.

[10] White S M，Moppett I K，Griffiths R.Outcome by mode of anaesthesia for hip fracture surgery.An observational audit of 65 535 patients in a national dataset[J].Anaesthesia，2014，69（6）：224-230.

[11]鮑宏瑋，嚴(yán)力生，陳紅梅，等.麻醉選擇對老年人髖部骨折術(shù)后譫妄的影響[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（4）：393-394.

[12]朱小兵，張喜洋，吳論，等.老年患者髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后新發(fā)肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2020，49（1）：71-74.

[13]孫興波，陳秀平.老年骨折患者手術(shù)治療實(shí)施全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉的效果分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2019，23（14）：1987-1988.

[14]李慧靜.腰硬聯(lián)合麻醉對老年骨科手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2019，4（17）：7-9，13.

[15]趙華宇，劉彥輝，劉平水，等.丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉對老年髖部骨折患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國醫(yī)藥，2019，14（7）：1058-1061.

（收稿日期：2020-02-12） （本文編輯：李盈）