林勇 阮張濤 劉毅 王歡歡 葉前驅(qū) 曾秋濤

【摘要】 目的 探討應(yīng)用碘海醇輔助顯影微創(chuàng)治療低齡患兒橈骨近端骨折的臨床療效。方法 16例

確診為橈骨近端骨折的低齡患兒， 均采用碘海醇輔助顯影明確傷情， 應(yīng)用手法復(fù)位或微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥復(fù)位骨折端， 術(shù)后拍 X 線片復(fù)查。觀察分析患兒骨折復(fù)位治療結(jié)果。結(jié)果 隨訪24個月后， 骨折復(fù)位優(yōu)12例， 良3例， 可1例， 差0例;功能恢復(fù)優(yōu)14例， 良2例， 可0例， 差0例。術(shù)后所有患兒無并發(fā)術(shù)口感染、橈神經(jīng)深支損傷;術(shù)后1、2周復(fù)查X光片均未見骨折繼發(fā)移位征象;術(shù)后中長期復(fù)查X光片均未見橈骨頭缺血壞死， 尺橈骨近端骨橋形成。結(jié)論 術(shù)中應(yīng)用碘海醇輔助顯影微創(chuàng)治療低齡兒童橈骨近端骨折可以獲得良好的臨床療效， 特別對于年齡小、橈骨頭骨化核未出現(xiàn)的兒童， 該方法可以防止誤診、漏診， 具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少的優(yōu)勢， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 碘海醇;顯影;微創(chuàng)關(guān)節(jié)造影術(shù);橈骨近端骨折;兒童

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.038

兒童橈骨近端骨折常累及干骺端及骨骺， 真正單純的橈骨頭骨折少見。橈骨近端骨折在兒童骨折中， 約占全身骨折的1%[1]。由于目前對于低齡兒童橈骨近端骨折的診斷以及傷情判斷上存在困難;臨床醫(yī)師對該病的診治水平參差不齊， 以至于臨床治療效果不盡如人意。選取本科2015年1月～2018年6月收治的16例確診為橈骨近端骨折的低齡患兒， 采用碘海醇輔助顯影明確傷情， 應(yīng)用手法復(fù)位或微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥復(fù)位骨折端， 再用石膏托將肘關(guān)節(jié)固定于屈肘90°、前臂旋前位上的方法進行治療， 取得滿意的臨床療效， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2015年1月～2018年6月收治的16例確診為橈骨近端骨折的低齡患兒作為研究對象。其中男10例， 女6例;年齡3.5～8.0歲， 平均年齡為5.3歲;左側(cè)10例， 右側(cè)6例。致傷原因：運動、跑步時不慎摔倒受傷8例;從高處摔倒致傷5例;騎自行車摔倒致傷3例。無合并血管、神經(jīng)損傷;無合并開放骨折和身體其他部位骨折。受傷至手術(shù)時間為4 h～3 d。術(shù)前均進行肘部X線檢查， 有條件者行肘部磁共振成像（MRI）掃描檢查， 對骨折情況、關(guān)節(jié)韌帶等重要結(jié)構(gòu)進行評估分析。

1. 2 手術(shù)方法 采用氣管插管靜脈全身麻醉， 術(shù)中取仰臥位， 用鉛衣在良好支撐物的支持下保護患兒， 患肢常規(guī)消毒鋪巾。首先于造影前， 在C臂X光機透視下檢查患側(cè)肘關(guān)節(jié)， 留取影像學(xué)資料以便治療前、后對比參照。接著行患側(cè)肘關(guān)節(jié)穿刺， 在影像增強器的監(jiān)視下注入造影劑（碘海醇）1.5～5.0 ml不等， 明確橈骨近端骨折損傷情況后， 可以嘗試在影像增強器的動態(tài)監(jiān)視下應(yīng)用手法復(fù)位的方式進行復(fù)位：①應(yīng)用Israeli屈肘-旋前復(fù)位法;②應(yīng)用Patterson的手法復(fù)位技術(shù);③應(yīng)用Neher和Torch閉合復(fù)位技術(shù);④彈性繃帶纏繞復(fù)位法（就是相當(dāng)于應(yīng)用彈性繃帶進行上肢驅(qū)血的復(fù)位方法）等。如果在影像增強器下確認(rèn)橈骨近端骨折復(fù)位可以接受， 穩(wěn)定性良好， 可將肘關(guān)節(jié)用石膏托固定于屈肘90°、旋前位上。如果骨折閉合手法復(fù)位不理想， 則可以嘗試在影像增強器的動態(tài)監(jiān)視下， 應(yīng)用經(jīng)皮鋼針撬撥復(fù)位法， 將骨折端撬撥復(fù)位后， 應(yīng)用石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈肘90°、旋前位上。所有患兒均無需采用克氏針內(nèi)固定或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進行治療。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后拍 X 線片復(fù)查， 有條件者行肘部磁共振成像（MRI）掃描檢查協(xié)診;術(shù)后第7、14天復(fù)查X光片， 根據(jù)骨折復(fù)位、愈合情況， 約于術(shù)后2～3周拆除石膏托， 逐步進行患肘關(guān)節(jié)屈伸以及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①骨折復(fù)位按 Metaizeau 的整復(fù)標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)為解剖復(fù)位;良為傾斜<20°;可為傾斜 20～40°;差為傾斜>40°。②功能恢復(fù)按照Metaizeau療效標(biāo)準(zhǔn)[3]：優(yōu)為活動無受限;良為屈伸或前臂旋前旋后受限<20°;可為屈伸或前臂旋前旋后受限20～40°;差為屈伸或前臂旋前旋后受限>40°。

2 結(jié)果

隨訪24個月后， 骨折復(fù)位優(yōu)12例， 良3例， 可1例， 差0例;功能恢復(fù)優(yōu)14例， 良2例， 可0例， 差0例。術(shù)后所有患兒無并發(fā)術(shù)口感染、橈神經(jīng)深支損傷;術(shù)后1、2周復(fù)查X光片均未見骨折繼發(fā)移位征象;術(shù)后中長期復(fù)查X光片均未見橈骨頭缺血壞死， 尺橈骨近端骨橋形成。見圖1。

3 討論

兒童橈骨近端骨折常累及干骺端及骨骺， 真正單純的橈骨頭骨折少見。在骨骺未成熟的兒童中， 很少發(fā)生橈骨頭或干骺端骨折， 可能是因為橈骨頭具有大量的軟骨。在骺板未閉合的兒童， 90%的橈骨近端骨折的骨折線常常通過骨骺線（Salter-HarrisI型或Ⅱ型骺損傷）或橈骨頸。在大量關(guān)于肘關(guān)節(jié)骨折的研究中， 橈骨頸骨折的發(fā)生率約為5.0%～8.5%。橈骨頸和橈骨頭的骨折在骨骺未成熟的兒童橈骨近端骨折中占14%～20%。在許多研究中， 橈骨近端骨折的發(fā)生年齡從4～14歲， 平均年齡為9歲。男性與女性的發(fā)生率略有不同， 女性的發(fā)病年齡比男性早2歲。

橈骨頭或橈骨頸的受傷原因多是摔倒時手臂伸展撐地。橈骨頭或頸的粉碎骨折通常是由軸向或外翻負荷導(dǎo)致的壓縮所造成[4]。通常的發(fā)病機制為臂伸直位時摔倒， 以致肘外側(cè)壓縮性損傷和內(nèi)側(cè)的牽拉性損傷。這導(dǎo)致橈骨頸骨折后壓縮成角或骨折通過干骺端， 肘內(nèi)側(cè)的肱骨內(nèi)上髁發(fā)生撕脫性骨折， 尺骨鷹嘴骨折或肘內(nèi)側(cè)韌帶撕裂。對于兒童橈骨近端骨折， 成角大于30°或移位>5 mm， 是閉合、半閉合或開放復(fù)位的適應(yīng)證[5]。對于明顯移位的病例， 采用手術(shù)療法前也應(yīng)該嘗試克氏針經(jīng)皮穿針復(fù)位。大部分患者采用克氏針經(jīng)皮穿針治療是可行的。對于克氏針經(jīng)皮穿針不能復(fù)位的患者， 應(yīng)采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[6]。橈骨頭骨折切開復(fù)位的預(yù)后沒有閉合復(fù)位好?；颊呓?jīng)閉合復(fù)位仍有45°成角和手術(shù)獲得解剖復(fù)位的預(yù)后一樣好。手術(shù)者需告誡患兒的父母， 切開復(fù)位有功能丟失的風(fēng)險。無論如何， 應(yīng)該避免內(nèi)固定[7]。

橈骨頭骨骺的次級骨化中心出現(xiàn)和生長的典型年齡， 在男性約于5歲左右出現(xiàn)， 女性約于4歲左右出現(xiàn)， 變化范圍在3～6歲之間[8]。對于低齡兒童（年齡<8歲）， 無論是男孩或女孩， 其橈骨頭的次級骨化中心可能尚未出現(xiàn)， 或者在X光片上僅顯示為一個模糊的陰影。這對于低齡兒童累及橈骨頭頸部損傷時， 在明確診斷和判斷復(fù)位治療效果時就面臨了一定的困難。兒童橈骨頭未骨化時， 診斷橈骨頸部分或完全移位時， 唯一的線索可能就是近端干骺端平滑性有點不規(guī)則。

目前臨床上有多種檢查方法可以提示骨骺損傷：超聲檢查、X光檢查、螺旋CT檢查、MRI檢查等。這些方法各有優(yōu)缺點， 在臨床上的應(yīng)用過程中常常不能達到滿意的效果。關(guān)節(jié)造影術(shù)和超聲檢查都可以用于評估關(guān)節(jié)面的吻合程度。關(guān)節(jié)造影有助于定義解剖學(xué)上年輕患者骨骺微小的次級骨化中心或次級骨化中心缺如[9]。在兒童橈骨頭骨骺未骨化時， 建議采用關(guān)節(jié)造影攝片來評估骨折的移位情況和骨折復(fù)位是否準(zhǔn)確。

該研究中的所有患者， 術(shù)中在C臂X光機的監(jiān)視下， 向肘關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射碘海醇后（低齡兒童肘關(guān)節(jié)腔注射量約為1.5～5.0 ml）， 未骨化的橈骨頭可以清楚地顯示為充盈缺損的圖像， 通過觀察橈骨頭的造影像， 可以明確判斷橈骨頭骨折的具體部位及移位的方向和程度;通過觀察造影劑外滲引流的部分和方向， 判斷關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷的部位及嚴(yán)重程度， 判斷有無合并骨間膜撕裂等情況;通過觀察肱骨滑車、尺骨鷹嘴、肱骨內(nèi)上髁等部位的造影劑充盈情況， 判斷有無合并該部位骨折損傷可能;通過觀察患側(cè)腕關(guān)節(jié)的圖像， 判斷有無合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位（Essex-Lop resti損傷）的情況[10]。術(shù)中在影像增強器監(jiān)視下動態(tài)觀察橈骨頭骨折復(fù)位、固定的效果， 既可起到保證治療效果， 又能減少術(shù)中誤傷的積極作用。

綜上所述， 術(shù)中應(yīng)用碘海醇輔助顯影微創(chuàng)治療低齡兒童橈骨近端骨折可以獲得良好的臨床療效， 特別對于年齡小、橈骨頭骨化核未出現(xiàn)的兒童， 該方法可以防止誤診、漏診， 具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少的優(yōu)勢， 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1] 姜海， 吳永濤， 汪兵， 等. 術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影輔助治療低齡兒童橈骨頸骨折. 實用骨科雜志， 2019， 25（3）：9-12， 16.

[2] 韓炳強， 張網(wǎng)林， 蔡海清， 等. 肘關(guān)節(jié)造影在6歲以下兒童嚴(yán)重橈骨頸骨折治療中的應(yīng)用. 中華手外科雜志， 2019， 35（2）：93-96.

[3] 劉玉昌， 王磊. 兒童橈骨頸骨折治療技術(shù)及研究現(xiàn)狀. 實用骨科雜志， 2017， 23（6）：525-529.

[4] 劉飛， 樓躍， 唐凱， 等. Metaizeaus手術(shù)治療兒童橈骨頸骨折13例報告. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版）， 2008， 28（10）：

1346-1348.

[5] 鄧閩軍， 閔繼康， 徐旭純， 等. 微創(chuàng)治療兒童橈骨頸骨折. 浙江臨床醫(yī)學(xué)， 2018， 20（4）：657-658.

[6] 徐蘊嵐， 沈愷穎， 王志剛. 彈性髓內(nèi)釘在兒童長骨干骺交界區(qū)骨折中的治療體會. 中國矯形外科雜志， 2016， 24（16）：1455-1461.

[7] 劉俊濤， 王小勇， 王暢， 等. O'BrienⅡ型、Ⅲ型兒童橈骨近端骨折的治療. 實用骨科雜志， 2016， 22（1）：57-58.

[8] 鮑一峰， 莊偉. 微型鋼板及彈性髓內(nèi)釘治療兒童尺橈骨遠端干骺端骨折的療效分析. 現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)， 2013， 25（10）：1111-1112.

[9] 任秀智， 張質(zhì)彬， 楊建平， 等. 兒童橈骨近端骨折手術(shù)治療的長期療效隨訪. 中華小兒外科雜志， 2002， 23（3）：284-285.

[10] 張淑艷. 彈性髓內(nèi)釘與鎖定加壓鋼板治療兒童脛骨遠干骺端骨折療效觀察. 河南外科學(xué)雜志， 2017（5）：53-54.

[收稿日期：2020-02-19]