張成 王海波

【摘要】 目的 觀察分析老年男性慢性膿胸患者采取胸膜纖維板剝脫術聯(lián)合肺葉裂游離手術治療對其心肺功能的影響及安全性。方法 66例老年男性慢性膿胸患者， 采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組， 每組33例。對照組患者采取胸膜纖維板剝脫術治療， 觀察組患者采取胸膜纖維板剝脫術聯(lián)合肺葉裂游離手術治療。比較兩組患者治療前后肺功能指標[第1秒用力呼氣容積占預計值的百分比（FEV1%）、用力肺活量占預計值的百分比（FVC%）、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）、殘氣量占預計值的百分比（RV%）]、心功能指標[射血分數(shù)（EF）、每搏輸出量（SV）]以及不良反應發(fā)生情況、手術指標（住院時間、抗生素使用時間、胸腔沖洗時間、置管時間、胸液總引流量、術中出血量、手術時間）。結果 治療后， 觀察組患者FEV1%、FVC%、FEV1/FVC、RV%水平均優(yōu)于對照組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療前后， 兩組患者SV、EF水平組間組內對比差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組患者的不良反應發(fā)生率6.06%（2/33）顯著低于對照組的30.30%（10/33）， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者的住院時間、抗生素使用時間、胸腔沖洗時間、置管時間、手術時間均短于對照組， 胸液總引流量、術中出血量均少于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 胸膜纖維板剝脫術聯(lián)合肺葉裂游離手術可有效改善老年男性慢性膿胸患者肺功能， 且不良反應較少， 值得應用。

【關鍵詞】 老年男性慢性膿胸;肺葉裂游離手術;胸膜纖維板剝脫術;肺功能;心功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.004

Analysis of effect and safety of pleural fiberboard decortication combined with interlobar fissure dissociation on the cardiopulmonary function of elderly male patients with chronic empyema? ?ZHANG Cheng， WANG Hai-bo. Department of Thoracic Surgery， Fushun Second Peoples Hospital， Fushun 113001， China

【Abstract】 Objective? ?To observe and analyze the effect and safety of pleural fiberboard decortication combined with interlobar fissure dissociation on the cardiopulmonary function of elderly male patients with chronic empyema. Methods? ?A total of 66 elderly male patients with chronic empyema were divided into observation group and control group， with 33 cases in each group. The control group was treated by pleural fiberboard decortication， and the observation group was treated by pleural fiberboard decortication combined with interlobar fissure dissociation. The pulmonary function indicators [percentage of forced expiratory volume in the first second to predicted value （FEV1%）， percentage of forced vital capacity to predicted value （FVC%）， FEV1/FVC， percentage of residual volume to predicted value （RV%）]， cardiac functions indicators [ejection fraction （EF）， stroke volume （SV）] before and after treatment， occurrence of adverse reactions， surgical indicators （hospitalization time， time of using antibiotics， pleural lavage time， catheterization time， total drainage volume of pleural fluid， amount of intraoperative hemorrhage and surgery time） were compared between the two groups. Results? ?After treatment， FEV1%， FVC%， FEV1/FVC and RV% of the observation group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before and after treatment， there was no statistically significant difference in SV and EF level between and within groups （P>0.05）. The incidence of adverse reactions 6.06% （2/33） of the observation group was significantly lower than that of the control group 30.30% （10/33）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The hospitalization time， time of using antibiotics， pleural lavage time， catheterization time and surgery time of the observation group was shorter than that of the control group， and total drainage volume of pleural fluid， amount of intraoperative hemorrhage was less than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Pleural fiberboard decortication combined with interlobar fissure dissociation can effectively improve the the cardiopulmonary function of elderly male patients with chronic empyema with less adverse reactions， and it is worthy of application.

【Key words】 Elderly male patients with chronic empyema; Iterlobar fissure dissociation; Pleural fiberboard decortication; Pulmonary function; Cardiac function

慢性膿胸為胸部感染中消耗類和感染性的慢性疾病， 而出現(xiàn)此病的常見原因為急性膿胸的治療不及時或不規(guī)范、時間>42 d而沒有治愈[1]。若沒有及時治療慢性膿胸將發(fā)生臟層、壁層胸膜增厚、脊柱彎曲、肋間變窄、胸廓塌陷， 使得肺膨脹受到影響， 感受到明顯壓力， 影響呼吸， 進而對肺功能造成影響[2]。一般情況下的保守治療效果不佳， 首選方式為手術治療?，F(xiàn)階段， 臨床常見手術為胸膜內（外）胸廓改形術、胸膜纖維板剝脫術、改進引流、胸膜肺切除術等[3]。其中胸膜纖維板剝脫術的效果已被證實， 在胸廓形狀不改變的前提下就可將膿腔壁切除徹底， 損傷機體程度最低， 然而也有一些患者肺膨脹效果不理想， 可通過肺葉裂游離來復張肺間裂組織， 使膨脹體積增加， 從而使療效提升[4]。本研究觀察分析胸膜纖維板剝脫聯(lián)合肺葉裂游離手術對老年男性慢性膿胸患者心肺功能的影響和安全性， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2018年9月～2019年7月收治的66例老年男性慢性膿胸患者， 采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組， 每組33例。觀察組患者年齡65～87歲， 平均年齡（70.35±5.55）歲。對照組患者年齡66～86歲， 平均年齡（71.28±4.91）歲。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對照組患者采用胸膜纖維板剝脫術治療。健側臥位， 全身麻醉（全麻）， 于腋后線第7肋間行輔助操作孔， 在腋中線第7肋間行觀察孔， 將胸腔鏡和套管置入其中;主操作孔位置為腋前線第4肋間。于肺胸膜表面對增厚纖維板間隙、肺胸膜鈍性游離， 后將增厚纖維板剝除， 盡可能確保肺復張狀況。當剝離存在較大難度可在膿液全部吸凈后進行膿腔間分離操作， 對壞死等組織去除， 保證膿腔清洗徹底， 方便檢驗樣本后合理使用抗生素。手術人員需對胸膜間隙、纖維素等進行觀察， 促進手術風險的降低， 防止損傷肺組織。在剝離臟層、壁層胸膜表面纖維板期間， 當鈣化纖維已連累胸部， 不可強行剝離， 防止發(fā)生并發(fā)癥， 如裂傷肺部或發(fā)生大出血等， 需結合具體情況合理剝離或保留有關組織。膿腔反復使用0.1%碘伏、鹽水沖洗， 置入引流管， 縫胸。

觀察組患者采用胸膜纖維板剝脫術聯(lián)合肺葉裂游離手術治療。胸膜纖維板剝脫過程同對照組;肺裂間隙擴大， 完全游離開肺裂間生理間隙。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者治療前后肺功能指標、心功能指標以及不良反應發(fā)生情況、手術指標。①肺功能[5]：FEV1%、FVC%、FEV1/FVC、RV%。②心功能[6]：EF、SV。③不良反應：體溫升高（>38.5℃）、頻發(fā)室性期前收縮、快室率心房顫動、切口感染。④手術指標：住院時間、抗生素使用時間、置管時間、術中出血量、手術時間、胸液總引流量、胸腔沖洗時間。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者治療前后肺功能指標比較 治療前， 兩組患者FEV1%、FVC%、FEV1/FVC、RV%水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后， 觀察組患者FEV1%、FVC%、FEV1/FVC、RV%水平均優(yōu)于對照組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者治療前后心功能指標比較 治療前后， 兩組患者SV、EF水平組間組內比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 觀察組患者的不良反應發(fā)生率6.06%（2/33）顯著低于對照組的30.30%（10/33）， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2. 4 兩組患者手術指標比較 觀察組患者的住院時間、抗生素使用時間、胸腔沖洗時間、置管時間、手術時間均短于對照組， 胸液總引流量、術中出血量均少于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

膿胸是胸外科感染性疾病中常見的一種， 而導致此病的原因為膈下膿腫向上蔓延、胸腔術后感染、外傷感染等。常見的病原菌為綠膿桿菌、鏈球菌、葡萄球菌等[7]。急性期是指病程28～42 d， 滲液及時排除， 原發(fā)病和感染得到有效控制， 此病可治愈， 肺復張良好[8]。如果滲液沒有清除， 纖維蛋白大量沉積， 出現(xiàn)纖維素膜， 從而出現(xiàn)纖維板同時鈣化， 則是慢性膿胸[9]?，F(xiàn)階段， 治療慢性膿胸的主要方式為手術， 其中包括胸膜纖維板剝脫術[10]。此手術是切除肺組織表面的纖維板和增厚的胸壁， 繼而使肺和膈肌充分放松， 重建胸膜腔， 在將纖維板束縛或壓迫肺的情況有效解除的同時復張肺組織， 從而使膈運動和胸廓恢復， 促進升高膈肌和移位縱隔， 進而提升消滅殘腔的幾率。進行此手術時， 膿腔不需要切開， 在膿腔外手術者就可進行手術有關操作， 使得胸膜腔發(fā)生感染的幾率顯著降低， 同時促進術后胸廓形狀的維持， 肺功能得到改善[11]。

此手術的特點是保證胸廓完整、殘腔可消滅、感染有效控制、利于復張肺、消除纖維板對肺的束縛[12]。

慢性膿胸采用胸膜纖維板剝脫術治療的重點是充分復張肺部， 肺復張的效果是重要的評價手術治療效果的指標[13]。有研究指出[14]， 在徹底剝除臟層纖維板后， 慢性膿胸患者也存在肺不張或復張效果不佳的情況， 使得術后發(fā)生感染， 乃至出現(xiàn)復發(fā)膿胸的情況。而導致此情況出現(xiàn)的原因可能是肺組織長時間受到壓迫， 纖維板緊密的同胸膜粘連， 即使剝離小心且最大限度， 但是也會存在某些臟層纖維緊密貼合在臟層胸膜上[15]。而針對臟層纖維板不容易剝除的情況， 如果采取“井”字形切開， 過深會對正常肺組織造成損傷， 術后恢復肺功能造成不利影響， 而過淺則不能達到肺復張恢復、肺受限改善的作用[16]。所以， 在胸膜纖維板剝脫術中采取肺葉裂游離的手術， 其原理是：

①有研究指出[17]， 術中需要游離的右肺斜裂缺如率為2%， 左肺裂缺如率為0.8%， 缺如率較低;大部分葉裂部分沒有血管， 手術風險不會因為實施肺葉裂游離而增加;②慢性膿胸患者肺葉裂處有較高壓力， 葉裂活動一直受到限制， 膜狀粘連情況極易出現(xiàn)， 尤其是左肺裂和右肺斜裂， 纖維板較厚的情況不易出現(xiàn)[18]。保留了葉裂部位肺組織較好的順應性， 所以， 通過對葉裂位置肺組織較好順應性的利用， 游離充分后， 葉間裂自然張力可讓肺組織得到的膨脹體積較大， 利于患者術后肺復張。

本研究結果顯示， 治療前， 兩組患者FEV1%、FVC%、FEV1/FVC、RV%水平對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后， 觀察組患者FEV1%、FVC%、FEV1/FVC、RV%水平均優(yōu)于對照組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療前后， 兩組患者SV、EF水平組間組內對比差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組患者的不良反應發(fā)生率6.06%（2/33）顯著低于對照組的30.30%（10/33）， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者的住院時間、抗生素使用時間、胸腔沖洗時間、置管時間、手術時間均短于對照組， 胸液總引流量、術中出血量均少于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明， 治療老年男性慢性膿胸采用胸膜纖維板剝脫術聯(lián)合肺葉裂游離手術可有效改善患者肺功能， 促進預后效果的改善， 手術創(chuàng)傷沒有增多， 安全性較高。

綜上所述， 老年慢性膿胸患者采用胸膜纖維板剝脫術聯(lián)合肺葉裂游離手術治療效果顯著優(yōu)于單純采用胸膜纖維板剝脫術， 可有效改善患者的肺功能， 縮短手術時間， 減少術中出血量、胸液總引流量， 置管時間和胸腔沖洗時間及抗生素使用時間、住院時間均明顯較短， 同時不良反應明顯降低， 所以， 聯(lián)合治療的應用價值較高， 安全性較好， 值得進一步在臨床治療中推廣應用。

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[收稿日期：2020-02-12]

作者單位：113001 遼寧省撫順市第二醫(yī)院胸外科