徐 愿，常美玲，朱 為，陶慶文?

（1.中日友好醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科，北京 100029；2.十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 康復(fù)科，湖北十堰 442011；3.安徽省金寨縣人民醫(yī)院 風(fēng)濕科，安徽六安 237300）

病例報(bào)告

HLA-B?2704及HLA-B?2705陽(yáng)性的強(qiáng)直性脊柱炎1例

徐 愿1，常美玲2，朱 為3，陶慶文1?

（1.中日友好醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科，北京 100029；2.十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 康復(fù)科，湖北十堰 442011；3.安徽省金寨縣人民醫(yī)院 風(fēng)濕科，安徽六安 237300）

1* 本文通訊作者，E-mail：taoqg1@sina.com

收稿日期：2019-12-27 修回日期：2020-04-28

患者男性，22 歲，主因“腰背、頸部僵痛2年余，駝背、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1年”入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部僵硬疼痛，夜間加重，活動(dòng)后緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎”，給予柳氮磺吡啶1.0 bid 治療至今?；颊?年前出現(xiàn)駝背，頸椎、雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，夜間痛，晨僵＞1h。骶髂關(guān)節(jié)CT 示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊、關(guān)節(jié)間隙變窄，IgG 33.90g/L，IgA 5.44g/L，CRP 86.90mg/L，HLA-B27（+）。加用非甾體抗炎藥治療及物理治療效果不佳，半年前左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限加重。住院癥見(jiàn)頸部強(qiáng)直，腰背、頸部、雙髖關(guān)節(jié)疼痛，左側(cè)為甚，雙側(cè)大腿不能并攏，翻身困難，偶有夜間疼痛，晨僵＞1h，活動(dòng)后減輕。母親有駝背病史。查體：頸部、髖部活動(dòng)明顯受限，步態(tài)異常，枕墻距4cm、頜柄距3cm、指地距35cm、胸廓活動(dòng)度2cm、Schober 試驗(yàn)6cm。入院檢查：白細(xì)胞10.39×109/L，血小板467×109/L，免疫球蛋白：IgG 32.4g/L，IgA 5.75g/L，ESR 77mm/h，CRP 80.5mg/L，HLA-B*27 亞型：B*2704（+），B*2705（+）；骨密度示：低骨量，抗核抗體譜、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎抗體譜、血管炎抗體譜、甲功五項(xiàng)、補(bǔ)體均正常；全脊柱X 片：C2 椎體下緣略膨大，T11 椎體楔形變，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面稍模糊；胸部CT：T11 上緣終板凹陷；MRI：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、股骨頭、髖臼和大轉(zhuǎn)子部位STIR 相明顯骨髓水腫，T1 相明顯脂肪沉積（圖1～4，見(jiàn)彩插一）。診斷為強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS），ASDAS 4.3 分，為重度活動(dòng)，mSASSS 評(píng)分75 分。

給予益賽普25mg 2 次/周皮下注射、柳氮磺吡啶腸溶片1.0 Bid 治療。用藥后患者癥狀改善，用藥6 個(gè)月后患者疼痛、晨僵減輕，血沉、CRP 正常，髖關(guān)節(jié)及脊柱活動(dòng)受限明顯改善。

討論AS 是一組與HLA-B27 相關(guān)的慢性炎癥性疾病，AS 患者HLA-B27 陽(yáng)性率約90%，健康人群陽(yáng)性率3%～7%[1]。HLA-B27 是一個(gè)高度多態(tài)性基因，目前已識(shí)別出108 種亞型，中國(guó)人群以B*2704 和B*2705 亞型最為多見(jiàn)。研究顯示B*2704 占75%，B*2705 占21.8%[2]。對(duì)99 例患者基因亞型分析顯示，98 例為雜合子，1 例為04/04 的純合子[3]。文獻(xiàn)中未發(fā)現(xiàn)HLA-B*2704 和B*2705 雙陽(yáng)性患者。

該病例是罕見(jiàn)的HLA-B*2704 和HLA-B*2705 亞型雙陽(yáng)性的AS 患者，表現(xiàn)出急進(jìn)性進(jìn)展，重度疾病活動(dòng)度，嚴(yán)重脊柱骨化和髖關(guān)節(jié)病變。病情進(jìn)展速度快，預(yù)后差。HLA-B27 陽(yáng)性AS 患者骨化較陰性患者更重[4]，其機(jī)制可能與HLA-B27 異常折疊引起韌帶內(nèi)間充質(zhì)干細(xì)胞IRE1α-sXBP1 通路活化，導(dǎo)致一種非特異性堿性磷酸酶（TNAP）的產(chǎn)生有關(guān)[5]；也可能與HLA-B27 異常表達(dá)導(dǎo)致腸道菌群改變有關(guān)[6]。該患者HLA-B27 亞型雙陽(yáng)性，病情較嚴(yán)重，2年即出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙，提示此類患者需要更積極的治療才能延緩病情進(jìn)展，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。該患者長(zhǎng)期服用柳氮磺吡啶不能延緩脊柱骨化的進(jìn)展，益賽普治療后炎癥和功能障礙迅速改善，提示益賽普對(duì)此類患者治療有效。

圖1 髖關(guān)節(jié)MRI STIR相，左髖臼及髖關(guān)節(jié)骨髓水腫。

圖2 髖關(guān)節(jié)MRI T1相，髖關(guān)節(jié)及髖臼低信號(hào)。

圖3 骶髂關(guān)節(jié)MRI STIR相，滑膜炎及骨髓水腫。

圖4 骶髂關(guān)節(jié)MRI T1相，關(guān)節(jié)骨侵蝕，脂肪沉積。