馬雙雙，蘇 菲，滕 峰，魯翔華，李利亞?

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科，北京 100029）

患者男性，56 歲，于2018年4月出現(xiàn)全身多發(fā)紅色皮疹，高出皮面，壓之不褪色，伴持續(xù)性右側(cè)頭痛。隨后出現(xiàn)對稱性四肢近端肌無力，伴肌痛、吞咽困難。外院輔助檢查示：CK 4942U/L，肌電圖示“肌源性損傷”，予以激素治療2 個月，皮疹顏色消退，四肢肌力和吞咽困難略有改善。2018年7月就診于我院風(fēng)濕免疫科。完善相關(guān)檢驗檢查示：CK 65IU/L。腫瘤標(biāo)記物：CA 7249U/ml；CEA 5.09ng/ml。類風(fēng)濕抗體譜、ANA 譜、ANCA、肌炎抗體譜均（-）。肌1 電圖：肌源性損害。肌肉MRI、肌肉活檢：符合皮肌炎（dermatomyositis，DM）表現(xiàn)。影像學(xué)檢查顱腦CT、顱腦MRA、顱腦MRI 均未見異常。診斷為“DM”，予以激素、免疫抑制劑治療4 個月，皮疹顏色消退，無新發(fā)皮疹，四肢肌力較前好轉(zhuǎn)，無吞咽困難。

2018年11月出現(xiàn)四肢及腮部腫脹、伴右側(cè)頭痛、右頸部束縛感，入我院復(fù)查：Anti-EBV IgG 40.19 RL/ml，Anti-EBV IgA 1.31S/CO，EBQ 5.5×105copies/ml。鼻竇MRI 增強（圖1見彩插二）：右側(cè)翼腭窩區(qū)異常強化，累及右側(cè)上頜竇開口、眼眶、顳下窩及后鼻道，考慮惡性腫瘤、腺樣囊性癌可能。PET/CT 示：右側(cè)翼腭窩軟組織腫塊，考慮惡性；頸部多發(fā)淋巴結(jié)高代謝，考慮轉(zhuǎn)移；全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。鼻咽腫物活檢病理示：鼻咽非角化型未分化癌。免疫組化：Ki67（MIB-1）（約80%+），CK5/6（+），P53（部分+），P63（+），P40（+），EBER（+），CK（AE1/AE3）（+），EGFR（+）。（圖3、4，見彩插二）患者2019年1月轉(zhuǎn)診于我科。查體：Cushing 貌，頭頸、顏面部皮膚色素沉著，皮膚增厚、變硬，皮溫不高，全身頸前、后背、雙上肢多發(fā)暗紅色皮疹，不突出皮面，無瘙癢、脫屑、壓痛。兩側(cè)頰部、右頸部腫脹明顯。右上肢肌力正常，左上肢肌力4+級。雙下肢肌力3-級。臨床診斷：鼻咽非角化型未分化癌Ⅳ期，DM。

治療：2019年1月5日起行TP 方案誘導(dǎo)化療3 個周期，方案：紫杉醇240mg+順鉑40mg Q21d。2019年3月11日開始行同步放化療，方案：泰欣生200mg+順鉑50mg Q7d。3 個周期后因Ⅲ°骨髓抑制更改治療方案：泰欣生100mg 靶向治療及同步放療。治療后，患者頭痛癥狀減輕，皮疹消退，四肢肌力較前好轉(zhuǎn)，可脫離輪椅自由活動。復(fù)查頭顱增強CT，示病灶較前縮?。▓D2，見彩插二）。療效評價部分緩解?；颊呋禺?dāng)?shù)乩^續(xù)治療。

討論DM[1]是特發(fā)性炎性疾病最常見的一種，其臨床表現(xiàn)為肌肉受累及特征性皮膚受累表現(xiàn)，還可累及肺部、消化道、心臟、腎臟及關(guān)節(jié)。實驗室檢查肌酸激酶升高、肌炎特異性抗體和肌炎相關(guān)性抗體陽性，肌電圖和肌肉活檢均可提供重要的診斷線索。該病例結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查，DM 診斷明確。

與DM 相關(guān)的惡性腫瘤自1916年首次被報道后，相關(guān)研究[2，3]顯示，DM 合并惡性腫瘤的類型具有明顯的種族差異性和地域性，在我國南方主要是鼻咽癌[4]（nasopharyngeal carcinoma，NPC）。其病理類型多為未分化型，發(fā)病率為50/105，男性多于女性，好發(fā)年齡＞40 歲。本例患者為56歲中年男性，籍貫貴州，屬于鼻咽癌高發(fā)地區(qū)人群。

有學(xué)者提出，DM 的臨床癥狀為潛在的惡性腫瘤的外周表現(xiàn)，即屬于副腫瘤綜合征（paraneoplastic neurological syndrome，PNS）[5]。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，我們認(rèn)為該患者的DM 是與鼻咽癌相關(guān)的PNS。該例患者初起以DM 為首發(fā)癥狀，未見鼻咽癌常見的臨床表現(xiàn)。經(jīng)DM 治療4 個月后病情反復(fù)，出現(xiàn)腮部腫脹、右頸部束縛感，入我院檢查時發(fā)現(xiàn)Anti-EBV IgG 和Anti-EBV IgA 異常，行鼻咽核磁增強、PET/CT 示考慮惡性腫瘤，繼而行鼻咽部組織活檢，病理結(jié)果示鼻咽非角化型未分化癌?；颊卟∏檫M展迅速，診斷為鼻咽癌時已是Ⅳ期，預(yù)后相對較差。因此我們要從該病例中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，患者在確診DM 初期無鼻咽癌常見的臨床表現(xiàn)，如：鼻塞、回吸性涕血、聽力減退、耳鳴、復(fù)視、頸部淋巴結(jié)腫大等；顱腦CT、顱腦MRA、顱腦MRI 未見鼻咽部異常。因無相關(guān)臨床表現(xiàn)，疾病初期亦未行鼻內(nèi)鏡檢查，不排除此時可能已經(jīng)合并鼻咽癌，可見惡性腫瘤起病的隱匿性，普通的顱腦CT、MRI 或MRA 有時無法精確診斷鼻咽部的病變，因此鼻竇、鼻咽核磁，鼻內(nèi)鏡的檢查可以考慮在已確診DM 的患者中應(yīng)用。同時，PET/CT 對于不能完全排除的隱匿性病灶和常規(guī)CT 或MRI 難以定性的可疑病灶以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，具有更高的準(zhǔn)確度和靈敏度[6]。相關(guān)研究表明[7，8]，EB 病毒感染與鼻咽癌關(guān)系密切，EB 病毒相關(guān)抗原和抗體的檢測和EB 病毒DNA 檢測可作為鼻咽癌早期篩查和診斷的參考指標(biāo)。

圖1 鼻竇MRI增強：考慮惡性腫瘤、腺樣囊性癌可能。

圖2 頭顱增強CT示：治療后復(fù)查，病灶較前縮小。

圖3 鼻咽癌，腫瘤細(xì)胞大小不一致。HE（SP，×200）。

圖4 鼻咽癌，EBER（SP，×200）。