李軍 王偉 王銳 任宏

肝內(nèi)膽管結(jié)石主要通過(guò)外科手術(shù)治療，目的在于解除梗阻，清除病灶[1]。經(jīng)皮肝膽道鏡術(shù)應(yīng)用較廣泛，并取得了一定的療效，但有研究發(fā)現(xiàn)這種手術(shù)對(duì)有膽道手術(shù)史者而言手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，實(shí)施難度大，復(fù)發(fā)率高，難以滿足治療需要[2]。經(jīng)皮肝I期膽道造瘺取石(PTOBF)術(shù)是穿刺取石術(shù)的一種優(yōu)化術(shù)式，可通過(guò)瘺道擴(kuò)張手術(shù)通道，在膽道鏡指導(dǎo)下完成取石術(shù)[3]。本研究比較了PTOBF術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)皮肝膽道鏡(PTCS)術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

納入2015年6月—2018年6月收治的有膽道手術(shù)史的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者88例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組、觀察組各44例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肺、腦、心、腎等臟器損害；膽道腫瘤；合并內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)；有膽道手術(shù)禁忌證。兩組一般信息比較無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究方案獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者給出知情同意書(shū)。

表1 兩組一般信息比較

二、方法

入院后，接受常規(guī)CT、B超和MRCP檢查，明確結(jié)石分布情況。針對(duì)肝功能較差的患者，給予補(bǔ)充白蛋白和護(hù)肝治療，術(shù)前行全麻。在對(duì)照組，行傳統(tǒng)的PTCS術(shù)，先穿刺置管引流1周，于引流口處行切口，擴(kuò)大引流外口至6 mm，2～3次/周。當(dāng)擴(kuò)大至18 F后，選擇匹配的鞘管套于擴(kuò)張器，送至肝內(nèi)膽管，取出擴(kuò)張器，留置鞘管，置硬性膽道鏡，達(dá)目標(biāo)膽管，確定結(jié)石位置。針對(duì)小結(jié)石，利用網(wǎng)籃和鉗夾取出，而針對(duì)大結(jié)石，先行擊碎處理，經(jīng)水流沖洗利于結(jié)石排出。術(shù)后常規(guī)禁食、抗感染。在觀察組，行PTOBF術(shù)，在B超引導(dǎo)下，對(duì)目標(biāo)膽管進(jìn)行穿刺，回抽見(jiàn)膽汁，置導(dǎo)絲，擴(kuò)張瘺道至14 F，置入4F鞘管，并置膽道鏡探查膽道，觀察膽道狹窄和結(jié)石分布情況。在探查過(guò)程中，用溫生理鹽水沖洗，促使泥沙樣結(jié)石或小結(jié)石流出。對(duì)普通大小的結(jié)石，采用鉗夾或網(wǎng)籃取出，對(duì)較大的結(jié)石，利用液電或彈道碎石后取出。操作時(shí)，注意保護(hù)膽管壁。術(shù)后12 h內(nèi)禁食，行抗感染措施。

三、觀察指標(biāo)

(1)血清指標(biāo)檢測(cè)：分別在術(shù)前、術(shù)后3d檢測(cè)兩組血清腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)含量。采血后取血清，經(jīng)酶聯(lián)免疫試劑盒(生工生物)測(cè)定。(2)記錄兩組結(jié)石取凈率與12個(gè)月內(nèi)的結(jié)石復(fù)發(fā)率。(3)并發(fā)癥：記錄兩組胸腔積液、肝損害、發(fā)熱、膽漏、貧血、切口感染率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組血清指標(biāo)比較

兩組術(shù)前血清E、NE、Cro比較無(wú)差異(P>0.05)，兩組術(shù)后3 d各指標(biāo)高于術(shù)前，但觀察組較對(duì)照組更低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組血清指標(biāo)比較(±s)

二、兩組結(jié)石取凈、結(jié)石復(fù)發(fā)率比較

觀察組結(jié)石取凈率為72.73%(32/44)，較對(duì)照組52.27%(23/44)更高(P<0.05)。觀察組復(fù)發(fā)率為9.09%(4/44)，較對(duì)照組25.00%(11/44)更低(P<0.05)。

三、兩組并發(fā)癥率比較

兩組胸腔積液、肝損害、發(fā)熱、膽漏、貧血、切口感染率分別為4.55%(2/44)、0.00%(0/44)、4.55%(2/44)、2.27%(1/44)、2.27%(1/44)、4.55%(2/44)，較對(duì)照組的11.36%(5/44)、4.55%(2/44)、9.09%(4/44)、6.82%(3/44)、6.82%(3/44)、15.91%(7/44)無(wú)差異(P>0.05)。

討 論

本研究針對(duì)既往有膽道手術(shù)史的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者設(shè)計(jì)了兩種干預(yù)方案，分別為PTCS術(shù)與PTOBF術(shù)，結(jié)果顯示兩組術(shù)后均出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，具體表現(xiàn)為E、NE、Cro在血清內(nèi)含量上調(diào)，其中PTOBF術(shù)可減輕應(yīng)激反應(yīng)。PTCS術(shù)于穿刺置管引流1周且竇道形成后才能進(jìn)行手術(shù)，等待時(shí)間較長(zhǎng)[4]。PTOBF術(shù)則可直接實(shí)施穿刺、擴(kuò)管操作，避免多次對(duì)竇道進(jìn)行擴(kuò)張，減輕手術(shù)痛苦，從而能促進(jìn)術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)[5]。有研究認(rèn)為既往有膽道手術(shù)的患者再行膽管結(jié)石取出術(shù)會(huì)增加術(shù)中出血量，而PTOBF術(shù)的應(yīng)用能減少手術(shù)次數(shù)，從而減少術(shù)中出血量，減輕創(chuàng)傷[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，PTOBF術(shù)可改善療效，減少結(jié)石復(fù)發(fā)。研究表明PTOBF術(shù)中進(jìn)行瘺道擴(kuò)張，可建肝膽管與外界相通的通道，便于膽道鏡置入與取出，且更有利于將碎石清除，這可能是PTOBF術(shù)提升療效、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制[7-8]。有研究認(rèn)為PTOBF術(shù)可減少膽管損傷，避免大量膽道灌注液進(jìn)入腸道，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[9]。筆者未發(fā)現(xiàn)組間并發(fā)癥率存在差異，這可能與樣本量較小有關(guān)。

綜上，相對(duì)于PTCS術(shù)而言，PTOBF術(shù)可提升結(jié)石取凈率，控制復(fù)發(fā)率，未增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。然而，本研究也有不足，如僅選取82例樣本，觀察時(shí)間短，未來(lái)將增加病例數(shù)，延長(zhǎng)觀察時(shí)間分析該術(shù)式遠(yuǎn)期療效。