內(nèi)鏡治療胃癌術(shù)后良性輸入袢梗阻的回顧性研究

曹玉寧，孔祥恒，許春紅，張化嶺，馮倩，楊學(xué)超，李森林

[山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬聊城醫(yī)院（聊城市人民醫(yī)院）1.消化內(nèi)科；2.胃腸外科，山東 聊城252000]

輸入袢梗阻是胃切除術(shù)聯(lián)合畢Ⅱ式或Roux-en-Y消化道重建的罕見并發(fā)癥[1]。治療方式的選擇取決于梗阻的原因是惡性病變還是良性病變。惡性病變的患者身體狀況差或處于腫瘤進(jìn)展期，通常選擇一些非手術(shù)治療方法，如經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流、經(jīng)皮經(jīng)肝十二指腸引流[2-5]、經(jīng)皮十二指腸插管造瘺[6]或者放置支架[7-8]等。良性病變的患者則常選用粘連松解術(shù)[7]、Braun吻合術(shù)或者Roux-en-Y重建等[9-10]手術(shù)治療。

輸入袢梗阻常伴有輸入袢腸壁水腫，會(huì)導(dǎo)致吻合口瘺。鑒于此，筆者采用內(nèi)鏡減壓的方式來治療良性輸入袢梗阻，不但能治療梗阻，還可減輕輸入袢腸壁水腫，即便在治療失敗的情況下，也可為需進(jìn)一步手術(shù)治療的患者提供良好的手術(shù)條件。本文旨在研究內(nèi)鏡下治療良性輸入袢梗阻的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析聊城市人民醫(yī)院2000年1月－2018年11月3 186 例行胃癌根治、畢Ⅱ式胃-空腸吻合、Roux-en-Y 胃或食管-空腸吻合的患者資料，有42（1.32%）例確診為輸入袢梗阻。其中，男30 例，女12 例，中位年齡60 歲（36～69 歲）；33 例為進(jìn)展期胃癌，9例為早期胃癌；從胃癌手術(shù)到確診輸入袢梗阻的中位時(shí)間為14 d（8～43 d）；畢Ⅱ式吻合術(shù)后輸入袢梗阻35 例，Roux-en-Y 吻合術(shù)后輸入袢梗阻7例。畢Ⅱ式吻合或Roux-en-Y吻合常規(guī)采用輸入袢對胃大彎、結(jié)腸前吻合，輸入袢取小腸屈氏韌帶以遠(yuǎn)10～15 cm。在Roux-en-Y 吻合中，胃空腸吻合口至空腸吻合口之間的小腸為30～40 cm。所有的輸入袢梗阻均有CT明確診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①良性輸入袢梗阻發(fā)生于遠(yuǎn)端胃癌切除行畢Ⅱ式胃-空腸吻合后出現(xiàn)的輸入袢梗阻；②良性輸入袢梗阻發(fā)生于遠(yuǎn)端胃癌切除行Roux-en-Y 胃-空腸吻合；③良性輸入袢梗阻發(fā)生于胃癌全胃切除后行Roux-en-Y食管空腸吻合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性病變導(dǎo)致的輸入袢梗阻；②機(jī)械性梗阻因素如內(nèi)疝或腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的輸入袢梗阻。

1.2 方法

所有患者均在無痛胃鏡下放置鼻腸管于梗阻的輸入袢內(nèi)，外接負(fù)壓吸引壺進(jìn)行減壓。首先胃鏡檢查輸入袢吻合口有無水腫狹窄，如果內(nèi)鏡可通過吻合口，則直視下胃鏡放置，在鼻腸管前端經(jīng)側(cè)孔穿入2-0手術(shù)用絲線，打結(jié)成環(huán)以方便胃鏡下抓鉗抓持。先經(jīng)鼻將此鼻腸管插入胃腔，然后置入胃鏡，胃鏡下抓持鉗抓住絲線環(huán)隨著胃鏡向前插入，直至進(jìn)入輸入袢。輸入袢內(nèi)積聚的膽汁或十二指腸盲端可作為鑒別輸入袢和輸出袢的標(biāo)志，可經(jīng)胃鏡吸干凈輸入袢內(nèi)積聚的膽汁進(jìn)行減壓，再逐漸退出胃鏡，固定鼻腸管于鼻翼并外接負(fù)壓吸引壺。如果胃鏡發(fā)現(xiàn)輸入袢吻合口處嚴(yán)重水腫狹窄，內(nèi)鏡無法通過，則于超細(xì)胃鏡觀察下置入斑馬導(dǎo)絲至輸入袢內(nèi)，再退出胃鏡、留置導(dǎo)絲，最后經(jīng)導(dǎo)絲介導(dǎo)置入鼻腸管，術(shù)中造影觀察鼻腸管置入位置。見圖1。

圖1 術(shù)中造影確認(rèn)鼻腸管置入擴(kuò)張的輸入袢Fig.1 Intraoperative angiography confirmed the afferent loop of nasointestinal canal expansion

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后臨床癥狀改善則拔除鼻腸管，開始給予流質(zhì)飲食。臨床癥狀改善指標(biāo)為：①引流量減少至＜100 mL/d；②經(jīng)鼻腸管造影檢查顯示輸入袢形態(tài)正常和無擴(kuò)張，可見輸入袢蠕動(dòng)排空。

1.4 隨訪

治療后3、6 和12 個(gè)月電話隨訪或門診隨訪。隨訪內(nèi)容主要為臨床癥狀，如果有相關(guān)癥狀，行CT 檢查鑒別。隨訪至2019年11月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用中位數(shù)表示，分類資料采用Pearson χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，對于可能影響輸入袢梗阻的臨床病理因素采用單因素分析進(jìn)行評價(jià)。所有統(tǒng)計(jì)分析均選用雙側(cè)檢驗(yàn)的方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸入袢梗阻病因分層分析

對可能影響輸入袢梗阻的臨床病理因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：輸入袢梗阻與吻合方式有關(guān)。畢Ⅱ式吻合術(shù)后輸入袢梗阻發(fā)病率1.61%（35/2 168）高于Roux-en-Y 吻合術(shù)后輸入袢梗阻發(fā)病率0.69%（7/1 018），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR＾=2.37（95%CI：1.05～5.35），P=0.031]。輸入袢梗阻與年齡、性別、腫瘤分期無相關(guān)性（P＞0.05）。見附表。

2.2 治療效果

在42 例輸入袢梗阻患者當(dāng)中，有39 例納入本研究，1 例Roux-en-Y 吻合患者因內(nèi)疝、2 例畢Ⅱ式吻合患者因腫瘤腹膜種植被排除研究。本文的主旨是探討這39 例胃鏡下治療輸入袢梗阻的有效性和安全性。

39 例患者均在CT 確診為輸入袢梗阻后的24 h 內(nèi)成功獲得胃鏡治療。其中，28 例胃鏡下表現(xiàn)為吻合口炎癥性水腫（圖2A）或狹窄（圖2B），4 例表現(xiàn)為黏膜內(nèi)套疊（圖2C），7 例表現(xiàn)為正常的吻合口形態(tài)（圖2D）。所有患者的癥狀在術(shù)后迅速得到改善，術(shù)后給予流質(zhì)飲食。鼻腸管拔除中位時(shí)間為4 d（3～14 d）。

2.3 隨訪結(jié)果

39例患者均于術(shù)后3、6和12個(gè)月獲得電話隨訪或門診隨訪。其中，37例復(fù)發(fā)，2例因在胃鏡治療后的4 和7 個(gè)月發(fā)生粘連性腸梗阻，分別行腹腔鏡探查和剖腹探查。無死亡病例。

附表 輸入袢梗阻的單因素分析Attached table Univariate analysis of afferent loop obstruction

圖2 輸入袢梗阻的內(nèi)鏡下表現(xiàn)Fig.2 Endoscopic manifestations of afferent loop obstruction

3 討論

本研究顯示，胃癌術(shù)后輸入袢梗阻發(fā)生率為1.32%，與文獻(xiàn)報(bào)道0.30%～1.00%相似[11-15]。然而，既往文獻(xiàn)均是從影像學(xué)或術(shù)中所見描述輸入袢梗阻病因，本文是從內(nèi)鏡角度描述鏡下所見病因。既往文獻(xiàn)[15-21]常報(bào)道因腹內(nèi)疝、腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸石或吻合口復(fù)發(fā)等良惡性因素導(dǎo)致輸入袢梗阻，較少見輸入袢梗阻內(nèi)鏡下表現(xiàn)的報(bào)道。因本院胃癌術(shù)后輸入袢吻合均按照距屈氏韌帶以遠(yuǎn)10～15 cm行結(jié)腸前、空腸輸入袢對胃大彎的吻合方式，所以可排除因吻合導(dǎo)致的輸入袢梗阻，如：輸入袢過長扭轉(zhuǎn)或輸入袢過短導(dǎo)致吻合成角等。本研究中所有診斷為輸入袢梗阻的患者均行CT 確認(rèn)，亦可排除粘連性腸梗阻、腫瘤復(fù)發(fā)或腸石等因素。本研究報(bào)道了輸入袢梗阻的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，并將其分為吻合口的炎癥性狹窄、黏膜內(nèi)套疊和正常吻合口三類形態(tài)。

遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后的畢Ⅱ式或Roux-en-Y消化道重建，使原有的解剖結(jié)構(gòu)改變，胃酸、膽汁和胰液等腐蝕性消化液均經(jīng)過吻合口，使吻合口發(fā)生水腫、炎癥等，都有可能造成吻合口狹窄甚至是黏膜套疊，進(jìn)一步導(dǎo)致完全或不完全的輸入袢梗阻。但在本研究中，有部分輸入袢梗阻的患者，內(nèi)鏡下表現(xiàn)未見明顯異常，分析原因可能為：①十二指腸是腹膜后器官，其蠕動(dòng)受到周圍組織的牽扯，導(dǎo)致十二指腸蠕動(dòng)能力較其他小腸弱；而胃手術(shù)中迷走神經(jīng)的切斷使十二指腸失去神經(jīng)支配，蠕動(dòng)能力進(jìn)一步減弱；②一般來說，胃空腸吻合口水平位置比十二指腸殘端水平位置高，根據(jù)物理學(xué)中連通器原理，胃空腸吻合口處的壓力要大于十二指腸殘端，使十二指腸內(nèi)消化液的運(yùn)輸存在一定阻力。

輸入袢梗阻的外科治療，如：腸粘連松解術(shù)[7]、Braun 吻合術(shù)和Roux-en-Y 重建等，常作為有效的治療手段[9-10]。但并非所有患者能耐受手術(shù)治療，一般情況較差、腹腔粘連重、腫瘤復(fù)發(fā)或腫瘤種植等均會(huì)給手術(shù)帶來很大風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)[2-5]報(bào)道，無法耐受手術(shù)的患者會(huì)選用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流或經(jīng)皮經(jīng)肝十二指腸引流等行十二指腸減壓，但常因腸內(nèi)容物膽道逆流導(dǎo)致敗血癥的出現(xiàn)。另有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，經(jīng)皮十二指腸插管造瘺治療輸入袢梗阻，可能因腸蠕動(dòng)導(dǎo)致插管脫落或十二指腸液漏入腹腔引起腹膜炎。盡管有超聲或CT 定位介導(dǎo)，也不是所有人都可以找到合適的穿刺置管位置。經(jīng)皮穿刺途徑會(huì)導(dǎo)致一些潛在的并發(fā)癥，如：腸瘺、腹膜炎、出血或?qū)Ч苊撀涞萚2-3，22]，有文獻(xiàn)[23-24]報(bào)道，可以采用內(nèi)鏡下支架置入來解除輸入袢梗阻，且無類似的并發(fā)癥，但此方法更適用于惡性病變導(dǎo)致的輸入袢梗阻。也有文獻(xiàn)[25]提出行內(nèi)鏡下輸入袢減壓來治療輸入袢梗阻，并建議將其作為治療良性輸入袢梗阻且有高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者的首選治療方式，治療過程為：讓內(nèi)鏡通過輸入袢狹窄的吻合口，直接吸除輸入袢內(nèi)腸液、膽汁進(jìn)行減壓。但這種方法有兩個(gè)缺點(diǎn)：①在術(shù)后早期階段，內(nèi)鏡直接通過狹窄水腫的吻合口，鏡身的反復(fù)牽拉有可能對吻合口造成損傷，甚至出現(xiàn)吻合口瘺；②該方法只能臨時(shí)緩解梗阻癥狀，在梗阻原因解除之前，還有可能再次出現(xiàn)輸入袢梗阻。

如前所述，治療輸入袢梗阻的方法均存在不可避免的并發(fā)癥。本研究內(nèi)鏡下經(jīng)導(dǎo)絲介導(dǎo)的輸入袢置入鼻腸管，避免了較粗的鏡身通過吻合口，可避免鏡身反復(fù)牽拉對吻合口造成損傷，鼻腸管可以一直放置在輸入袢中進(jìn)行減壓，直到梗阻解除。即使在一些必須通過重新消化道重建或加做Braun吻合等手術(shù)解除梗阻的病例中，初始內(nèi)鏡下置入鼻腸管行輸入袢減壓也可有效地減輕輸入袢水腫，進(jìn)一步降低手術(shù)難度，減少術(shù)后腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，且成功率較高。內(nèi)鏡下置入鼻腸管這種手段的治療原理是對梗阻的輸入袢進(jìn)行精準(zhǔn)減壓。就輸入袢梗阻而言，作為一種特殊類型的腸梗阻，減壓是經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐證明的治療腸梗阻最有效的手段。而通過導(dǎo)絲介導(dǎo)置入鼻腸管，則可有效避免內(nèi)鏡牽拉對水腫吻合口的損傷，此治療方法并發(fā)癥發(fā)生率極低。

本研究初步證明內(nèi)鏡下置入鼻腸管治療術(shù)后輸入袢梗阻是有效和安全的，可以避免過度的外科治療。但尚存在一定的局限性：①這是一項(xiàng)回顧性研究，使用了兩種不同的內(nèi)鏡操作方法，尤其是在前期治療中使用的方法一，理論上更容易導(dǎo)致鏡身對吻合口的損傷；在后期治療中，筆者改進(jìn)為經(jīng)導(dǎo)絲介導(dǎo)置入鼻腸管，可有效避免鏡身對吻合口的損傷；②本研究樣本量較少，還需更大的樣本量來驗(yàn)證。

綜上所述，內(nèi)鏡下減壓治療輸入袢梗阻是一種有效安全的治療方法，其創(chuàng)傷小、患者耐受好，尤其適用于不能耐受手術(shù)的輸入袢梗阻患者。此方法可在第一時(shí)間對輸入袢進(jìn)行減壓，減輕吻合口附近的腸壁水腫，為下一步的手術(shù)治療做準(zhǔn)備。