楊遠琪，許樹旗，陳瑾瑜，劉廣生，肖錦平，周志暖

（陽春市婦幼保健院 麻醉科，廣東 陽春 529600）

腹腔鏡術(shù)目前已在臨床中獲得廣泛地應(yīng)用范圍，對于諸多疾病均具有良好的效果［1］。雖然該種手術(shù)為微創(chuàng)方式，但對于兒童而言，由于其疼痛閾值較低，因而術(shù)后仍將產(chǎn)生較大的疼痛感，為此需要采取良好的措施進行靜脈自控鎮(zhèn)痛［2］。目前臨床中多采用藥物方式，包括地佐辛與右美托咪定等［3］。本文將探討地佐辛和右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用于小兒腹腔鏡術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年1 月至2019 年12 月陽春市婦幼保健院收治的180 例行腹腔鏡術(shù)患兒作為研究對象，運用隨機數(shù)字表法將其分為A 組、B 組和C 組各60 例。A 組男 37 例，女 23 例；年齡 3～7 歲，平均（5.1±1.9） 歲。B 組男 38 例，女 22 例；年齡4～7 歲，平均（5.5±1.5） 歲。C 組男 40 例，女 20例，年齡3～6 歲，平均（4.8±1.5） 歲。三組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)陽春市婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為擇期腹腔鏡手術(shù)；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA） 分級為Ⅰ～Ⅱ級；③家長均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴重的麻醉禁忌證；②存在精神類疾病、呼吸循環(huán)系統(tǒng)性疾??；③抽血化驗各項指標(biāo)存在異常。

1.3 方法

所有患兒入室前常規(guī)給予鹽酸戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字：H20051948，1 mL∶0.5 mg） 0.01 mg/kg，咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg （江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H10980025，2 mL∶2 mg） 0.05～0.10 mg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字： H20020511， 10 mL∶20 mg） 0.15～0.30 mg/kg靜脈注射至患兒充分鎮(zhèn)靜入睡后送入室，入室后對患兒的呼吸頻率、血壓、心電圖，腦電雙頻譜指數(shù)（BIS） 等進行監(jiān)測。全身麻醉誘導(dǎo)給予咪達唑侖0.05 mg/kg，依托咪酯0.15 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司， 國藥準(zhǔn)字：H20054172，2 mL∶100 μg） 0.3～0.5 μg/kg，維庫溴銨（揚子江藥業(yè)集團有限公司， 國藥準(zhǔn)字：H20066941, 4 mg） 0.1 mg/kg，喉罩插管，接麻醉機容量控制模式通氣，潮氣量10～12 mL/kg，吸呼比1∶2，呼吸頻率20～30 次/分，維持呼氣末二氧化碳（PetCO2）于 35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)中以鹽酸右美托咪定（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20130027，2 mL∶0.2 mg） 0.5～1.0 μg/(kg·h)復(fù)合舒芬太尼 0.5～1.0 μg/(kg·h)持續(xù)泵注維持麻醉，維庫溴銨維持肌松，術(shù)畢前10 min 停止鹽酸右美托咪定及舒芬太尼，喉罩在患兒自主呼吸恢復(fù)清醒后拔除。

術(shù)后常規(guī)監(jiān)測患兒生命體征6 h，并詳細向患兒家屬講解靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA） 的操作方法及注意事項，特別是當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸反應(yīng)減弱時，立即停藥，并喚醒患兒后通知當(dāng)班醫(yī)護人員來處理。各組藥物配制如下：A 組將0.8 mg/kg 地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20080329,1 mL∶5 mg） 與 100 mL 的生理鹽水進行混合；B 組將0.5 mg/kg 的地佐辛、5 μg/kg 的右美托咪定與100 mL 的生理鹽水進行混合；C 組將0.5 mg/kg 的地佐辛、1.5 μg/kg 的舒芬太尼與100 mL 的生理鹽水進行混合，在上述三組鎮(zhèn)痛液中均加入0.2 mg/kg的枸櫞酸托烷司瓊（江西東撫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20100061, 5 mL∶5 mg）；鎮(zhèn)痛泵參數(shù)的設(shè)置如下：持續(xù)劑量設(shè)定為2 mL/h，病人自控鎮(zhèn)痛（PCA） 追加0.5 mL/15 min。完成手術(shù)后，各組患兒給予鎮(zhèn)痛液2 mL 作為負荷劑量。

1.4 觀察指標(biāo)

三組患兒術(shù)后 3 h （T1）、 6 h （T2）、 9 h（T3）、12 h （T4）、24 h （T5） 與 48 h （T6） 的疼痛評分情況，運用疼痛視覺模擬評分（VAS） 評估，滿分為10 分，分數(shù)越低說明疼痛感越輕。

三組患兒術(shù)后 3 h （T1）、 6 h （T2）、 9 h（T3）、12 h （T4）、24 h （T5） 與 4 8h （T6） 的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分情況：1 分表示煩躁、不安靜；2分表示安靜合作；3 分表示嗜睡能聽從指令；4 分表示睡眠狀態(tài)可喚醒；5 分表示呼喚時反應(yīng)遲鈍；6 分表示深睡狀態(tài)呼喚不醒舊。分數(shù)越高，說明鎮(zhèn)靜效果越好。

三組患兒不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（±s），使用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%） 表示，采用χ2檢驗；三組患兒不同時刻VAS 評分、不同時刻Ramsay 鎮(zhèn)靜評分采用方差F檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患兒不同時刻VAS 評分比較

B 組各個時刻的VAS 評分均明顯低于A 組與C 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 三組患兒不同時刻Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較

B 組各個時刻的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分均明顯高于A 組與 C 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 三組患兒不同時刻VAS 評分比較 （n=60, ± s, 分）

表1 三組患兒不同時刻VAS 評分比較 （n=60, ± s, 分）

組別A組B組C組F值P值t值(A組與B組比較)P值(A組與B組比較)t值(C組與B組比較)P值(C組與B組比較)T1 5.34±1.06 3.16±0.35 4.94±0.84 6.357 0.000 15.127 0.000 15.151 0.000 T6 3.82±0.27 1.98±0.09 2.65±0.21 16.824 0.000 50.078 0.000 22.715 0.000 T2 4.73±0.61 3.11±0.43 4.62±0.58 8.524 0.000 16.814 0.000 16.200 0.000 T3 4.31±0.58 2.91±0.36 4.16±0.51 12.359 0.000 15.886 0.000 15.510 0.000 T4 4.17±0.46 2.78±0.31 3.89±0.39 13.084 0.000 19.410 0.000 17.258 0.000 T5 4.09±0.37 2.41±0.16 3.65±0.32 13.583 0.000 32.282 0.000 26.847 0.000

表2 三組患兒不同時刻Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較 （n=60,-x ± s, 分）

2.3 三組患兒不良反應(yīng)情況比較

B 組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于A 組與C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組患兒不良反應(yīng)情況比較 ［n=60, n(%)］

3 討論

小兒腹腔鏡手術(shù)對于治療諸多小兒疾病均具有良好的效果，然而術(shù)后仍然將出現(xiàn)較為強烈的疼痛感，需要予以良好的術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛［4］。在小兒實施術(shù)后鎮(zhèn)痛時，不僅要考慮鎮(zhèn)痛效果，更需要考慮考慮藥物副作用及不良反應(yīng)對患兒的影響。因此需要尋求一種鎮(zhèn)痛效果強、不良反應(yīng)小、安全有效的鎮(zhèn)痛藥物，避免因疼痛產(chǎn)生的一系列生理與心理的不良事件［5］。目前常用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的藥物大致有阿片類藥物、非甾體類抗感染藥、解熱鎮(zhèn)痛類藥物等。非甾體類藥物雖然不會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)較大的不良反應(yīng)，但其鎮(zhèn)痛效果差強人意。非麻醉藥品的中樞性鎮(zhèn)痛藥物曲馬多，雖然不會對呼吸、循環(huán)形成較大的抑制，并且不會釋放組胺，但可導(dǎo)致較大的惡心嘔吐副反應(yīng)。作為疼痛治療的經(jīng)典藥物，阿片類藥物具有較強的鎮(zhèn)痛效果，同時也具有其他藥物不可替代的優(yōu)勢，仍是中、重度疼痛治療的主要用藥，廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療中，但仍然可導(dǎo)致患兒產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)［6］。地佐辛是新型阿片受體激動拮抗劑，主要通過激動κ 受體而達到良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，同時當(dāng)患兒使用該藥物后呼吸抑制癥狀輕微，對中樞系統(tǒng)可產(chǎn)生輕度的鎮(zhèn)靜作用，對心血管系統(tǒng)以及胃腸道系統(tǒng)也有穩(wěn)定作用，不良反應(yīng)發(fā)生率也較低［7］。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感且無呼吸抑制的特點，右美托咪定的鎮(zhèn)痛機制是其作用于腦與脊髓的α2 腎上腺素能受體（α2AR），抑制神經(jīng)元放電，α2AR 激動藥具有鎮(zhèn)痛作用［8］。除此之外，還具有穩(wěn)定血流動力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉藥及阿片類藥物的用量與抗寒顫等作用。通過相關(guān)的臨床研究表明，右美托咪定輔助阿片類藥物用于成人術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛能夠有效的減少阿片藥物用量。本研究結(jié)果顯示，B 組患兒的VAS 評分與不良反應(yīng)明顯降低，Ramsay 鎮(zhèn)靜評分明顯提升，原因在于聯(lián)合用藥的不僅不會對呼吸與循環(huán)形成不良影響，也不會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)較大的不良反應(yīng)，從而能夠獲得良好的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，本研究認為地佐辛和右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用于小兒腹腔鏡術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛具有良好的效果。