王艷蕓 常樂 陳玲 包慧娟 孫立榮

吞咽障礙在急性腦卒中患者中的發(fā)病率達(dá)到22%～65%，因其帶來的飲水、進(jìn)食嗆咳加重了吸入性肺炎的風(fēng)險，進(jìn)食困難導(dǎo)致慢性營養(yǎng)不良、脫水等，對腦卒中患者的預(yù)后造成嚴(yán)重影響[1-2]。臨床研究顯示，部分病恥感較強(qiáng)的患者康復(fù)治療中依從性以及心理動力大幅降低，阻礙了其回歸社會的正常進(jìn)程。了解病恥感產(chǎn)生的原因,有助于其心理和社會功能的恢復(fù)。為此，本研究選取120例患者為研究對象，調(diào)查急性腦卒中并發(fā)吞咽障礙者病恥感現(xiàn)狀及影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1—11月我院收治的120例急性腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會急性腦梗死、腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-5]；并發(fā)癥吞咽障礙，洼田飲水試驗(yàn)≥2級；初次患病，患病前吞咽正常；內(nèi)科治療后病情穩(wěn)定；無嚴(yán)重認(rèn)知功能損害，理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并失語癥、譫妄、中度以上認(rèn)知障礙等無法配合調(diào)查；肝、心、肺等嚴(yán)重功能障礙；因咽喉部疾病、惡性腫瘤、顱腦外傷等引起的吞咽障礙；依從性差。其中男68例，女52例。年齡42～75歲，平均(64.12±4.72)歲。病程5～18 d，平均(7.13±1.65)d。合并高血壓49例，合并糖尿病20例。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 病恥感 采用慢性疾病病恥感量表(SSCI)[6],包括內(nèi)在病恥感、外在病恥感2個維度，各有13個、11個條目，分別計(jì)1～5分，總分120分，24～54分為輕度病恥感，55～86分為中度病恥感，87～120分為重度病恥感。

1.2.2 吞咽障礙診斷 采用洼田飲水試驗(yàn)[7]。即患者取端坐狀態(tài)下喝30 ml 溫水，1 級: 無嗆咳，正常咽下；2級: 無嗆咳，但需要2次以上喝完；3 級: 有嗆咳，1次喝完；4 級: 有嗆咳，但2 次及以上喝完；5級: 嗆咳頻繁，無法喝完。2級以上即可判定為吞咽障礙。

1.2.3 社會支持 采用社會支持評定量表(SSRS)[8]：包括客觀支持(3個條目)、主觀支持(4個條目)、對支持的利用度(3個條目)，每條評分1～4分，總分越高社會支持度越高。

1.2.4 應(yīng)對方式[9]含面對、回避、屈服3個分量表，共20個條目，按1～4分評分，分量表評分越高提示更傾向于該種應(yīng)對方式。

1.2.5 抑郁 采用抑郁自評量表(SDS)[9],共20個條目，每個條目按1～4分評分，將個條目得分相加即為總粗分，總粗分乘以1.25取整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分?？偡?00分，>53分為明顯抑郁情緒。

1.2.6 日常生活能力 采用Barthel 指數(shù)[10]評估日常生活活動能力，總分100分，得分越高生活能力越好。

1.2.7 其他 調(diào)查項(xiàng)目還包括文化程度、醫(yī)保類型、疾病種類。以SSCI評分為因變量，上述調(diào)查內(nèi)容為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用多元線性回歸分析確定急性腦卒中并發(fā)吞咽障礙者病恥感的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 急性腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者病恥感現(xiàn)狀 急性腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者SSCI總分(60.54±7.42)分，其中內(nèi)在病恥感均分高于外在病恥感，分別為(2.65±0.76)分和(2.44±0.69)分。

2.2 變量賦值表 以SSCI評分為因變量，SDS評分、洼田飲水試驗(yàn)分級、應(yīng)對方式、BI評分、社會支持評分、文化程度、醫(yī)保類型、疾病種類等為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，變量賦值見表1。

表1 變量賦值表

2.3 急性腦卒中并發(fā)吞咽障礙者病恥感影響因素多元線性回歸分析 多元線性回歸分析顯示，SDS評分、洼田飲水試驗(yàn)分級、應(yīng)對方式、BI評分是急性腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者病恥感的影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 急性腦卒中并發(fā)吞咽障礙者病恥感影響因素多元

3 討 論

急性腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者SSCI總分(60.54±7.42)分，說明該類患者普遍具有病恥感，比蘇曉麗等[11]報道腦卒中患者水平更高，主要原因?yàn)楸狙芯考{入病例合并吞咽障礙、進(jìn)食困難、嗆咳等更會加重患者的精神負(fù)擔(dān)。因安全與營養(yǎng)的考慮，嚴(yán)重吞咽障礙者需留置胃管，形象上的變化更加難以接受，可能因此加重病恥感程度。其中內(nèi)在病恥感均分高于外在病恥感，說明患者病恥感特點(diǎn)在于傾向?qū)⒓膊∠嚓P(guān)的外在尷尬與不便內(nèi)化為自我歧視情緒，尤其是覺得自己的疾病狀態(tài)給家屬造成負(fù)擔(dān)，進(jìn)而出現(xiàn)以自我貶低、自我否定為主的病恥情緒。

抑郁與病恥感程度呈正相關(guān)，表明抑郁程度越高的患者病恥感水平越高，這與Cai等[12]報道結(jié)果一致。抑郁程度較重的患者對外界刺激的感受敏感性更高，認(rèn)為自身受到外界的排斥與隔離，因此其病恥感也較高，兩者形成惡性循環(huán)。對于抑郁情緒較嚴(yán)重患者，可開展直接認(rèn)知-行為干預(yù)，認(rèn)知干預(yù)可與其進(jìn)行積極心理對話,音樂干預(yù)認(rèn)知轉(zhuǎn)移可進(jìn)行包括折紙船、編花籃等輕作業(yè)訓(xùn)練。洼田飲水試驗(yàn)分級越高者吞咽功能越差，4 級或5級患者基本上失去自我進(jìn)食能力，需要經(jīng)口間歇管飼、留置胃管鼻飼等進(jìn)行營養(yǎng)支持，身體外形上的變化以及活動不便加重了患者自卑程度，加重病恥感。因此針對吞咽障礙較嚴(yán)重者需加強(qiáng)功能恢復(fù)[13]?？赏ㄟ^廣播體操的形式進(jìn)行頰肌訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、咽喉肌訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等強(qiáng)化功能訓(xùn)練；還可進(jìn)行VitalStim電刺激治療、冰棒刺激等促進(jìn)吞咽功能改善。

應(yīng)對方式是身心健康與應(yīng)激之間的中介變量，影響心理健康水平。采用積極的應(yīng)對方式可避免自卑心理，而逃避的應(yīng)對方式使患者排斥與外界接觸，更容易出現(xiàn)病恥感[14-15]。針對消極應(yīng)對者，可采用“教育-接觸”模式干預(yù)法，通過改善應(yīng)對方式以降低病恥感。“教育”是指視頻、書籍、口腔模型等結(jié)構(gòu)化教育介紹吞咽障礙疾病知識，使患者明確積極面對下吞咽功能是能夠恢復(fù)的。“接觸”包括社交訓(xùn)練、主動吞咽訓(xùn)練，患者與護(hù)士、家屬協(xié)作來完成康復(fù)任務(wù)，使患者主動面對疾病，摒棄自己是“異類”的觀念。腦卒中后遺的偏癱、下肢痙攣等是影響生活活動能力(BI)評分的主要原因，功能恢復(fù)緩慢，無法接受長期的活動限制，活動功能低下加重了病恥感水平[16]。因此提升早期活動功能對于病恥感的降低具有重要意義。早期主動訓(xùn)練較為困難時，可借助MOTOmed下肢運(yùn)動訓(xùn)練系統(tǒng)、下肢等速肌力測試訓(xùn)練系統(tǒng)等協(xié)助患者改善下肢肌力；待肌力改善后逐步開展軀干控制、肌力鍛煉等核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，最終改善活動功能。

綜上所述，急性腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者病恥感處于中等水平，受吞咽障礙程度、應(yīng)對方式、抑郁情緒以及生活能力等影響，應(yīng)以此為切入點(diǎn)采取必要措施降低患者病恥感水平。