王華

原發(fā)性肝癌系好發(fā)于老年人的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，患者可表現(xiàn)為食欲缺乏、消瘦無力、肝區(qū)疼痛，腹腔鏡肝癌切除術(shù)是治療老年肝癌的常用術(shù)式[1]，但老年患者因全身功能減退、對手術(shù)耐受性較差，術(shù)后患者可存在不同程度的肝區(qū)疼痛，影響患者睡眠質(zhì)量[2]。靜脈自控鎮(zhèn)痛是臨床常見的術(shù)后鎮(zhèn)痛干預(yù)方案[3]，通過聯(lián)合使用地佐辛、舒芬太尼、昂丹司瓊等鎮(zhèn)痛劑，可有效緩解患者疼痛；但因其無法引導患者積極配合疾病治療，干預(yù)后患者仍存在一定程度的肝區(qū)疼痛及睡眠障礙，術(shù)后疼痛可影響免疫功能。聚焦解決模式(Solution Focused Approach，SFA)強調(diào)從患者出發(fā)、針對性解決影響患者康復(fù)的因素，應(yīng)用于急性心肌梗死患者可提高患者健康認知水平、改善患者預(yù)后[4]，但目前SFA模式應(yīng)用于老年腹腔鏡肝癌切除術(shù)后肝區(qū)疼痛患者的相關(guān)研究報道較少?；诖?，我院選取老年腹腔鏡肝癌切除術(shù)后肝區(qū)疼痛患者開展SFA干預(yù)的臨床效果研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年11月至2019年11月我院老年腹腔鏡肝癌切除術(shù)后肝區(qū)疼痛患者130例，按照隨機數(shù)字表分為對照組(65例)和研究組(65例)。對照組中，男36例，女29例；年齡66～79歲，平均年齡(71.63±3.94)歲；Child肝功能分級：A級44例，B級21例；BMI 21～27 kg/m2，平均BMI(24.39±1.48)kg/m2。研究組中，男31例，女34例；年齡65～78歲，平均年齡(71.87±3.59)歲；Child肝功能分級：A級47例，B級18例；BMI 22～27 kg/m2，平均BMI(24.52±1.53)kg/m2。本研究已獲得倫理委員會批準，患者家屬已簽署知情同意書。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標準：符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》肝癌診斷標準[5]，且經(jīng)病理確診；符合腹腔鏡肝癌切除術(shù)手術(shù)指征；伴有不同程度睡眠障礙。排除標準：伴有腹水或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移；伴有功能障礙；脫落病例。

1.2 治療方法 兩組患者均擇期行老年腹腔鏡肝癌切除術(shù)。術(shù)后予以生命體征監(jiān)測、常規(guī)營養(yǎng)支持、體位干預(yù)、出院指導、功能康復(fù)訓練等常規(guī)干預(yù)。兩組患者均干預(yù)1周。

對照組術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛：選用地佐辛(揚子江藥業(yè)集團有限公司；國藥準字H20080329；規(guī)格：1 mL∶5 mg)0.2 mg/kg聯(lián)合舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；國藥準字H20054172；規(guī)格：2 mL∶100 μg)1 μg/kg聯(lián)合昂丹司瓊(Glaxo Operations UK Limite；批準文號：X20010124；規(guī)格：4 mg/2 mL/支)8 mg與質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的氯化鈉注射液100 mL稀釋，泵速設(shè)置為2 mL/h，鎮(zhèn)痛劑量設(shè)置為0.5 mL/按壓，鎖定時間設(shè)置為15 min。

研究組在對照組的基礎(chǔ)上增加SFA管理。①成立SFA小組：選拔專業(yè)過硬的護士5名、醫(yī)師2名，學習SFA干預(yù)理念及操作方法，制定SFA干預(yù)方案。②開展SFA干預(yù)。搜集信息：經(jīng)PSQI量表評估患者睡眠質(zhì)量，針對患者睡眠質(zhì)量，采取一對一面對面交流方式，搜集影響患者睡眠質(zhì)量的可能因素，引導患者積極傾訴內(nèi)心危機問題，以明確SFA干預(yù)重點內(nèi)容。構(gòu)建可行性目標：整理預(yù)期解決方法，引導患者積極配合醫(yī)護工作。構(gòu)建可行性行動：采用短視頻、圖片、宣傳手冊等多種形式為患者介紹手術(shù)的必要性、術(shù)后肝區(qū)疼痛的產(chǎn)生原因、應(yīng)對措施、睡眠障礙，引導患者采取較為積極的方式面對肝區(qū)疼痛及睡眠障礙；采用紅藍光照射、針灸等方式來改善患者微循環(huán)，減緩疼痛；開展瑜伽、正念呼吸、正念訓練等活動量小的訓練以舒緩患者情緒，積極組織聽歌猜曲、成語接龍等互動性游戲；睡前室內(nèi)避免使用空氣清新劑、蚊香、禁止吸煙從而減輕血管痙攣。加強及時反饋：每日詢問患者疼痛程度及睡眠質(zhì)量，囑患者每日以日記的形式記錄自身狀況，積極評價患者的努力。

1.3 觀察指標 ①疼痛評分評價標準[6]：分別于干預(yù)前(術(shù)后1 d末)、干預(yù)3 d末、干預(yù)1周末經(jīng)視覺疼痛量表(VAS)評價，總分為10分，評分與疼痛程度正相關(guān)。②睡眠質(zhì)量評價標準[7]：分別于干預(yù)前、干預(yù)3 d末、干預(yù)1周末經(jīng)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表從入睡時間(3分)、睡眠時間(3分)、夜醒次數(shù)(3分)、睡眠深度(3分)四個方面評價，評分與睡眠質(zhì)量負相關(guān)。③免疫功能評價標準：分別于干預(yù)前、干預(yù)3 d末、干預(yù)1周末經(jīng)流式細胞術(shù)(廠商：上海達邁生物)檢測患者CD4+T細胞、CD8+T細胞比例并計算CD4+/CD8+。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后VAS評分比較 干預(yù)前兩組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；干預(yù)3 d末、干預(yù)1周末兩組患者VAS評分均較干預(yù)前顯著降低(P＜0.05)，且研究組顯著低于對照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后PSQI評分比較 干預(yù)前兩組患者入睡時間、睡眠時間、夜醒次數(shù)、睡眠深度四個維度評分差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；干預(yù)3 d末、干預(yù)1周末兩組患者入睡時間、睡眠時間、夜醒次數(shù)、睡眠深度四個維度評分均較干預(yù)前顯著降低 (P＜0.05)，且研究組顯著低于對照組(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后免疫功能比較 干預(yù)前兩組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異均無統(tǒng)計 學意義(P＞0.05)。干預(yù)3 d末、干預(yù)1周末兩組患者CD4+、CD4+/CD8+均較干預(yù)前顯著升高(P＜0.05)，且研究組顯著高于對照組(P＜0.001)；干預(yù)3 d末、干預(yù)1周末兩組患者CD8+均較干預(yù)前顯著降低(P＜0.05)，且研究組顯著低于對照組(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者干預(yù)前后VAS 評分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者干預(yù)前后VAS 評分比較(±s) 單位：分

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與同組干預(yù)前比較，bP＜0.05。

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)3 d末 干預(yù)1周末對照組 65 6.65±1.63 3.21±1.22a 2.65±0.74b研究組 65 6.87±1.42 2.67±0.98a 1.78±0.53b t值 -0.820 2.782 7.706 P值 0.414 0.006 ＜0.001?

表2 兩組患者干預(yù)前后PSQI評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者干預(yù)前后PSQI評分比較(±s) 單位：分

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與同組干預(yù)前比較，bP＜0.05。

?組別 例數(shù) 入睡時間 睡眠時間干預(yù)前 干預(yù)3 d末 干預(yù)1周末 干預(yù)前 干預(yù)3 d末 干預(yù)1周末對照組 65 2.25±0.47 1.97±0.36a 1.46±0.32b 2.53±0.41 1.94±0.47a 1.46±0.38b研究組 65 2.21±0.49 1.63±0.41a 1.09±0.25b 2.49±0.48 1.62±0.29a 1.27±0.31b t值 0.475 5.024 7.346 0.511 4.672 3.124 P值 0.636 ＜0.001 ＜0.001 0.610 ＜0.001 ＜0.002組別 例數(shù) 夜醒次數(shù) 睡眠深度干預(yù)前 干預(yù)3 d末 干預(yù)1周末 干預(yù)前 干預(yù)3 d末 干預(yù)1周末對照組 65 2.66±0.28 1.84±0.33a 1.35±0.42 2.49±0.43 2.01±0.36a 1.37±0.42b研究組 65 2.69±0.21 1.52±0.25a 1.06±0.37 2.44±0.38 1.54±0.27a 1.02±0.26b t值 -0.691 6.232 4.177 0.702 8.421 5.713 P值 0.491 ＜0.001 ＜0.001 0.484 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組患者干預(yù)前后免疫功能比較(±s)

表3 兩組患者干預(yù)前后免疫功能比較(±s)

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與同組干預(yù)前比較，bP＜0.05。

組別 例數(shù) CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+干預(yù)前 干預(yù)3 d末 干預(yù)1周末 干預(yù)前 干預(yù)3 d末 干預(yù)1周末 干預(yù)前 干預(yù)3 d末 干預(yù)1周末對照組 65 28.14±3.48 29.23±3.69a 30.56±4.27b 29.54±3.46 27.83±3.95a 25.61±2.30b 0.95±0.06 1.05±0.13a 1.19±0.22b研究組 65 28.23±3.56 32.65±3.57a 36.64±4.13b 29.32±3.51 25.36±3.14a 24.58±2.94b 0.96±0.07 1.29±0.16a 1.49±0.25b t值 -0.146 -5.370 -8.252 0.360 3.946 2.225 -0.874 -9.386 -7.263 P值 0.884 ＜0.001 ＜0.001 0.720 ＜0.001 ＜0.028 0.384 ＜0.001 ＜0.001?

3 討論

腹腔鏡肝癌切除術(shù)是治療老年原發(fā)性肝癌的有效術(shù)式，但因老年人對手術(shù)耐受力較差，術(shù)后患者可伴有肝區(qū)疼痛，導致患者睡眠質(zhì)量降低。術(shù)后鎮(zhèn)痛干預(yù)方案多為靜脈自控鎮(zhèn)痛，其中地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，為阿片受體混合激動-拮抗劑[8]；舒芬太尼系強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥及特異性μ-阿片受體激動劑[9]，高度選擇性的5-羥色胺3-受體拮抗劑，三者聯(lián)用一定程度上可有效阻斷疼痛興奮的傳導，緩解肝區(qū)疼痛；但因常規(guī)臨床干預(yù)側(cè)重于藥物鎮(zhèn)痛，忽略了手術(shù)疼痛給患者帶來的心理應(yīng)激創(chuàng)傷，患者術(shù)后配合的積極性較差，健康行為認知較弱，影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及患者睡眠質(zhì)量，長期疼痛及睡眠障礙可導致患者免疫力低下。轉(zhuǎn)變干預(yù)方式以緩解患者疼痛、改善患者睡眠質(zhì)量是提高患者免疫功能的關(guān)鍵。

SFA強調(diào)明確影響患者康復(fù)問題、挖掘患者自身潛力、引導患者樹立康復(fù)信念[10]，通過與患者共同解決術(shù)后存在的肝區(qū)疼痛、睡眠質(zhì)量等影響患者康復(fù)的危機問題，共同制定行之有效的目標方案，充分尊重患者主觀意愿，階段性評價患者康復(fù)效果，正相激勵患者繼續(xù)保持良好行為。

VAS量表是評價患者肝區(qū)疼痛的量表，其評分與患者肝區(qū)疼痛程度呈正相關(guān)。本研究中，干預(yù)3 d末、干預(yù)1周末研究組VAS評分均顯著低于對照組，表明基于SFA的靜脈自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年腹腔鏡肝癌切除術(shù)后肝區(qū)疼痛患者可緩解疼痛。常規(guī)的靜脈自控鎮(zhèn)痛通過予以患者地佐辛、舒芬太尼、昂丹司瓊等多種鎮(zhèn)痛劑，可阻斷疼痛沖動的傳導，緩解患者疼痛；基于SFA的靜脈自控鎮(zhèn)痛在此基礎(chǔ)上通過挖掘患者自身原動力及自身康復(fù)力，給予患者正性反饋與及時鼓勵，可提高患者自我效能，增強對疼痛的耐受閾值，緩解患者疼痛。

PSQI量表是評價患者睡眠質(zhì)量的量表，其評分與患者睡眠質(zhì)量呈負相關(guān)。本研究中，干預(yù)3 d末、干預(yù)1周末研究組入睡時間、睡眠時間、夜醒次數(shù)、睡眠深度PSQI評分均顯著低于對照組，表明基于SFA的靜脈自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年腹腔鏡肝癌切除術(shù)后肝區(qū)疼痛患者可提高睡眠質(zhì)量?；赟FA的靜脈自控鎮(zhèn)痛可緩解患者抑郁情緒，通過開展正念冥想可減輕身體緊繃感，改善血液循環(huán)，促進機體神經(jīng)修復(fù)；白天組織開展聽歌猜曲等娛樂性活動可提高患者日間神經(jīng)興奮性，調(diào)節(jié)睡眠周期，從而提高患者睡眠質(zhì)量。

CD4+、CD4+/CD8+、CD8+均為免疫功能指標，其中CD4+可反映機體免疫狀態(tài)；CD4+、CD4+/CD8+與免疫功能正相關(guān)；CD8+為免疫抑制細胞，可誘導免疫抑制因子，其含量與免疫功能呈負相關(guān)。本研究中，干預(yù)3 d末、干預(yù)1周末研究組CD4+、CD4+/CD8+均顯著高于對照組，CD8+顯著低于對照組，表明基于SFA的靜脈自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年腹腔鏡肝癌切除術(shù)后肝區(qū)疼痛患者可增強免疫功能?；赟FA的靜脈自控鎮(zhèn)痛可有效鎮(zhèn)痛，緩解精神緊張、手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，有效維持機體自身免疫調(diào)節(jié)功能的穩(wěn)定[11]；同時通過改善睡眠質(zhì)量可促進機體免疫細胞分裂，提高血漿中免疫活性因子含量[12]，增強機體免疫功能。

綜上所述，基于SFA的靜脈自控鎮(zhèn)痛能夠顯著緩解老年腹腔鏡肝癌切除術(shù)后肝區(qū)疼痛患者的疼痛程度，提高睡眠質(zhì)量，增強免疫功能，可臨床推廣。