心室預激合并完全性左束支阻滯1例

王春芝 徐瑛 羅昭林

患者男，53歲，因“陣發(fā)性心悸6月”入院。既往在下級醫(yī)院行右側旁路射頻消融術治療，手術未成功。入院后進行的輔助檢查中，心電圖顯示：竇性心律，心率66次/min，P-R間期100 ms，QRS波時限140 ms，QRS波起始部粗鈍，V1—V3導聯(lián)呈rS型，V4—V6導聯(lián)呈R型(圖1)。心電圖診斷：竇性心律，心室預激(B型，右側旁路)。動態(tài)心電圖片段顯示：竇性心律，心率87次/min； 2種P-R間期分別為100 ms和160 ms； 2種QRS波中，一種QRS波時限為140 ms，QRS波起始部粗鈍，形態(tài)與心電圖所示大致相同，另一種QRS波時限為160 ms，起始部無粗鈍； V1—V4導聯(lián)呈QS及rS型，V5、V6導聯(lián)呈R型，R波頂峰伴切跡。動態(tài)心電圖診斷：竇性心律，完全性左束支阻滯，間歇性心室預激(左側旁路)。心內(nèi)電生理檢查及導管消融最后診斷：左后間隔顯性旁路伴房室折返性心動過速。

圖1 患者入院時心電圖和動態(tài)心電圖

討論心室預激患者室上性激動下傳心室時，心電圖上有預激波(δ波)為顯性預激。由于房室旁路比正常房室傳導通路(正路)的不應期短，傳導速度快，因而室上性激動通過旁路優(yōu)先傳入心室，使P-R間期縮短(<120 ms)； 優(yōu)先傳入心室的激動引起小部分心室肌預先除極形成δ波(其大小取決于旁路與正路下傳心室的時間差)；然后與經(jīng)正路下傳的激動相遇形成寬大的QRS波，QRS波時限≥120 ms。正常情況下，心室預激是旁路預先激動心室(QRS波起始提前)所致，不影響正路除極結束時間，所以旁路傳導不延長P-J間期，甚至當旁路臨近正路最后除極的心室部位時，使該部位心室肌提前除極，正路除極心室時間縮短，P-J間期也縮短[1-2]。

當心室預激合并束支阻滯時，旁路對束支阻滯的影響程度與旁路位置、預激程度和束支阻滯類型有關。若旁路位于束支阻滯對側，室上性激動通過旁路優(yōu)先激動阻滯對側心室，同時激動經(jīng)正路沿健側(旁路側)束支延后激動心室，并與旁路下傳的激動在同側相遇，然后沿室間隔經(jīng)心肌緩慢傳導至束支阻滯側心室，引起該側緩慢除極，故心室預激合并對側束支阻滯的圖形除旁路鄰近希氏束外多具有束支阻滯的圖形特征[3-4]，其QRS波時限較單純束支阻滯時的QRS波時限增寬，而P-J間期基本相等，但因束支阻滯的存在，其P-J間期較正常值(約0.27 s)延長[5-6](圖2)。若旁路位于束支阻滯同側，室上性激動通過旁路預先激動阻滯側心室肌，使其提早緩慢除極；同時激動經(jīng)正路沿健側(旁路對側)束支延后快速激動阻滯對側心室肌，然后兩側激動沿相對方向共同除極整個心室，故心室預激合并同側束支阻滯的圖形多失去典型束支阻滯的圖形特征，且心室激動時間較單純束支阻滯的時間縮短，致QRS波時限和P-J間期小于單純束支阻滯時的QRS波時限和P-J間期，甚至當旁路與正路下傳心室的時間差在合適范圍內(nèi)時可使δ波結束后的QRS波成分及P-J間期趨于正常化[2,7]。

A：P-R間期130 ms；QRS波起始見δ波，終末增寬粗鈍，具右束支阻滯圖形特征，時限210 ms；P-J間期340 ms。

本例患者的心電圖為典型的心室預激，V1—V3導聯(lián)主波向下，V4—V6導聯(lián)主波向上，根據(jù)Rosenbaum分型法,此為B型心室預激，旁路位于右側。動態(tài)心電圖片段顯示患者為間歇性心室預激，無心室預激時為完全性左束支阻滯。結合心室預激合并束支阻滯時心電圖的變化特點，患者心室預激時QRS波時限(140 ms)、P-J間期(250 ms)均小于單純完全性左束支阻滯時QRS時限(160 ms)、P-J間期(320 ms)，且心電圖失去典型左束支阻滯圖形特征，推測該患者旁路與束支阻滯位于同側，為左側旁路。最后經(jīng)心內(nèi)電生理檢查以及導管消融的成功，證實為左后間隔旁路。

因此，當心室預激合并束支阻滯時，QRS波形態(tài)、時限以及P-J間期均與旁路位置、預激程度和束支阻滯類型有關。若為間歇性心室預激合并束支阻滯，通過對比2種QRS波形特點、時限及P-J間期較易診斷；但持續(xù)性心室預激合并束支阻滯，會給心電圖的診斷和旁路的定位帶來一定困難。臨床工作中應予以重視，特別是對這類患者擬行射頻消融治療時，更應謹慎：術前對于懷疑合并束支阻滯者，應采取藥物、心房調(diào)搏等可靠方法明確診斷；術中若出現(xiàn)旁路消融與心電圖定位不符時，也應想到合并束支阻滯的可能。