中醫(yī)藥治療， 踩下胃癌前的“最后剎車”

?【專家簡(jiǎn)介】顧慶華 南通市中醫(yī)院脾胃科主任，主任中醫(yī)師、兼職教授，碩士生導(dǎo)師，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，江蘇省名中醫(yī)，南通市百名中醫(yī)藥傳承指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)建設(shè)?？?、江蘇省十二五中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科及江蘇省中醫(yī)臨床重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人，入選江蘇省“333”及“六大人才高峰”人才。擅長(zhǎng)中醫(yī)藥治療胃-食管反流病、膽汁反流性胃炎、慢性萎縮性胃炎、糜爛性胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜癌前病變、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性結(jié)腸炎、克羅恩病、慢性便秘、胰腺炎、消化道腫瘤及疑難雜癥等疾病，在中醫(yī)藥治療膽汁反流性胃炎及潰瘍性結(jié)腸炎方面有較深入研究。

門診時(shí)間：每周一、二、三全天門診。

癌癥自從被發(fā)現(xiàn)以來，一直都是人類醫(yī)學(xué)上揮之不去的陰影，目前已成為人類健康的第一殺手。我國目前尚有確診癌癥患者700萬余名，每年新增癌癥確診患者約380萬名，每天就有近9000人被確診為癌癥。在2016年國家癌癥中心發(fā)表在腫瘤學(xué)最權(quán)威雜志《臨床腫瘤雜志》（CA Cancer J Clin）上關(guān)于2015年我國癌癥數(shù)據(jù)的報(bào)告顯示，我國2015年胃癌發(fā)病率排在第二位，但較2013年有明顯增高，為67.9/萬;死亡率上升到第二位，為49.8/萬。男女比例約為2∶1。2018年，全世界42.6%新發(fā)胃癌病例和45%死亡比例發(fā)生在中國。因此，早期發(fā)現(xiàn)癌癥或在癌前病變階段就將癌癥扼殺在搖籃之中就顯得格外地重要。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無與胃癌癌前病變相對(duì)應(yīng)的病名及概念，但由于胃癌癌前病變大多是由慢性萎縮性胃炎進(jìn)一步發(fā)展而來，故我們多將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“嘈雜”“痞滿”等范疇。1989年10月在江西召開的第五次全國脾胃病學(xué)術(shù)交流會(huì)上，參會(huì)專家經(jīng)充分討論，通過了慢性萎縮性胃炎歸屬于“胃痞”的診斷意見。此后多數(shù)專家仍將其歸“胃痞”范疇來研究，也有些學(xué)者將“胃痞惡化”作為胃癌前病變的對(duì)應(yīng)稱謂。

慢性萎縮性胃炎是一種以胃黏膜的固有腺體數(shù)量的減少或消失，作為其病理特點(diǎn)的消化系統(tǒng)常見疾病。多數(shù)患者無任何癥狀，部分患者可出現(xiàn)消化不良、上腹痛、飽脹、食管反流病和消化道動(dòng)力障礙等。胃癌癌前病變作為慢性萎縮性胃炎等非癌性胃部疾病，向胃癌發(fā)展中的一個(gè)關(guān)鍵階段，是指具有惡性轉(zhuǎn)化可能性的胃黏膜的病理學(xué)改變，其病理學(xué)特征，除胃黏膜萎縮、固有腺體減少外，還可伴有不同程度的幽門腺化生、腸腺化生或不典型增生等。

本病病因病機(jī)較復(fù)雜，各醫(yī)家對(duì)其看法各有不同，但經(jīng)過不斷完善和補(bǔ)充，目前已基本達(dá)成共識(shí)。2009年在深圳召開的第21屆全國脾胃病學(xué)術(shù)會(huì)議上將其病因病機(jī)總結(jié)如下：本病發(fā)生多與飲食不節(jié)、感受外邪、情志失和、先天稟賦不足等因素相關(guān)，上述因素可損傷脾胃，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，胃失和降，中焦氣機(jī)不利，從而產(chǎn)生血瘀、痰凝、氣滯、食積、濕熱等諸多病理產(chǎn)物，諸郁阻胃，致中州失養(yǎng)，胃絡(luò)受損而發(fā)本病。本病病位在胃，與肝、脾兩臟密切相關(guān)，臨床屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾胃氣虛和胃陰虛為本，血瘀、氣滯、痰凝、濕熱等為標(biāo)。

● 胃癌之禍從何而來

胃癌是怎么發(fā)生的

胃癌的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確，一般認(rèn)為胃黏膜在癌變之前多經(jīng)歷一個(gè)多步驟、漸進(jìn)的過程，目前公認(rèn)的病變的模式為1988年Correa所提出的：

正常胃黏膜—慢性淺表性胃炎—慢性萎縮性胃炎—小腸型腸上皮化生—大腸型腸上皮化生—異型增生—胃癌。

荷蘭的一項(xiàng)大規(guī)模隊(duì)列調(diào)查研究顯示慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生、輕度異型增生、重度異型增生癌變的發(fā)生率分別為0.10%、0.25%、0.60%、6.00%，且患者的預(yù)后與癌前病變程度密切相關(guān)。

影響胃健康的常見因素

幽門螺桿菌感染： 我國屬幽門螺桿菌高感染國家，估計(jì)人群中幽門螺桿菌的感染率在40%～70%。人是目前唯一被認(rèn)為的幽門螺桿菌的傳染源。長(zhǎng)期幽門螺桿菌感染，在部分病人中可發(fā)生胃黏膜萎縮與腸化生，即發(fā)展為慢性多灶性萎縮性胃炎。世界范圍內(nèi)的對(duì)比研究顯示萎縮和腸化生發(fā)生率的地區(qū)差異大體與地區(qū)間胃癌發(fā)病率的差異相平行。這說明幽門螺桿菌感染本身可能不足以導(dǎo)致慢性胃炎發(fā)展為萎縮和腸化生，但卻增加了胃黏膜對(duì)環(huán)境因素?fù)p害的易感性。

飲食和環(huán)境因素：研究顯示，飲食中高鹽和缺乏新鮮蔬菜水果與胃黏膜萎縮、腸化生及胃癌有著密切的關(guān)系。

應(yīng)激因素：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、顱內(nèi)病變、敗血癥及其他嚴(yán)重臟器病變或多器官功能衰竭均可引起急性糜爛出血性胃炎。嚴(yán)重者發(fā)生急性潰瘍并大量出血。

其他因素：例如幽門括約肌功能不全時(shí)含膽汁和胰液的十二指腸液反流入胃，可直接損傷胃黏膜的屏障功能，酗酒（乙醇具有親酯性和脂溶性，高濃度乙醇可直接破壞胃黏膜屏障）、服用非甾體抗炎藥（常見的有非甾體類抗炎藥、某些抗腫瘤藥、口服氯化鉀或鐵劑等）。

● 治病求本，辨證論治，中醫(yī)藥治療踩下“癌前剎車”

抓住病本

中醫(yī)藥在治療慢性萎縮性胃炎及胃癌前病變方面有良好的療效，古代的醫(yī)家通過對(duì)大量的相關(guān)病例的治療，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并為我們后世創(chuàng)立了許多行之有效且療效頗佳的治法和方劑，為我們現(xiàn)代的治療提供了極有價(jià)值的參考和依據(jù)。張仲景認(rèn)為胃痞雖有寒熱虛實(shí)的不同，但在臨床上極易出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)痞塞之證，故治療上采用清補(bǔ)兼施、辛開苦降法，并創(chuàng)立了半夏瀉心湯，成為中醫(yī)藥治療胃痞之鼻祖，為后世醫(yī)家所推崇。

明辨病機(jī)，治療更有效

臨床研究發(fā)現(xiàn)，本病發(fā)生的總病機(jī)，是素體脾胃虛弱或飲食不節(jié)，致使脾胃不和;或因情志所傷，橫逆犯胃，進(jìn)一步導(dǎo)致脾胃升降功能的異常。脾不升清，胃不降濁，中焦氣機(jī)壅滯，津液輸布失常，水液停聚中焦;或因個(gè)人體質(zhì)及飲食習(xí)慣的不同而異，或可化熱化寒?；療釀t灼傷胃陰，化寒則胃失溫養(yǎng)，陰液凝滯不行，均導(dǎo)致胃體的失養(yǎng)。而且，氣滯日久可致血瘀，濕瘀共阻于胃絡(luò)，胃失濡養(yǎng)，血瘀日久又可化生瘀毒，進(jìn)一步加快了胃腺體的萎縮，最終導(dǎo)致慢性萎縮性胃炎的形成。所以其發(fā)病多始于實(shí)證，后由實(shí)而轉(zhuǎn)虛，兼見虛實(shí)夾雜之證，故在治療時(shí)當(dāng)明辨病機(jī)，辨證施治方可建功。

根據(jù)當(dāng)代疾病的發(fā)展趨勢(shì)，大致將胃癌前病變分為：

1.肝胃不和型，代表癥狀 胃脘痞滿悶塞，脘腹不舒，胸膈脹滿，心煩易怒，喜太息，惡心噯氣，大便不爽，常因情志因素而加重，苔薄白，脈弦，方選香蘇飲加減;

2.濕熱中阻型，代表癥狀 胃脘灼熱疼痛，嘈雜泛酸，口干口苦，渴不欲飲，口甜黏濁，食甜食則冒酸水，納呆惡心，身重肢倦，小便色黃，大便不暢，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)，方選半夏瀉心湯加減;

3.脾虛氣滯型，代表癥狀 胃脘痞悶，脹滿時(shí)減，喜溫喜按，食少不饑，身倦乏力，少氣懶言，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱或虛大無力，方選香砂六君子湯加減;

4.胃陰不足型，代表癥狀 胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，口渴思飲，消瘦乏力，大便干結(jié)，舌紅少津或光剝無苔，脈細(xì)數(shù)，方選麥門冬湯加減。

祖國醫(yī)學(xué)對(duì)人體的認(rèn)識(shí)論、方法論，區(qū)別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最顯著的特點(diǎn)，就是注重研究人體的功能反應(yīng)狀態(tài)。它能夠比較全面而可靠地了解疾病狀態(tài)，通過狀態(tài)調(diào)治以消除異常病理狀態(tài)，恢復(fù)正常健康狀態(tài)。中醫(yī)辨證以八綱辨證（寒熱虛實(shí)，表里陰陽）為基礎(chǔ)，因人立法，依法立方，結(jié)合用藥，不拘泥于一法一方，且根據(jù)患者的癥狀，隨證加減，從整體到微觀，以調(diào)帶補(bǔ)，預(yù)后良好。比如醫(yī)學(xué)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出：胃不和則臥不安?，F(xiàn)已經(jīng)被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，原來認(rèn)為只存在于腦內(nèi)的肽類物質(zhì)被發(fā)現(xiàn)在胃腸道中呈雙重分布，如與睡眠密切相關(guān)的5-羥色胺、膽囊收縮素、血管活性腸肽等。另外，參與調(diào)節(jié)人體生物節(jié)律、睡眠—覺醒周期的松果體素也呈腦腸的雙重分布。這些物質(zhì)同時(shí)對(duì)胃腸道運(yùn)動(dòng)有重要的調(diào)節(jié)作用。

膏方養(yǎng)生亦當(dāng)注重陰陽和精、氣、神三寶辨證糾偏，因人施養(yǎng)，辨證論治，一人一方，以調(diào)帶補(bǔ)，以平為期，和諧為要。用膠，用糖適量為宜。體現(xiàn)了中醫(yī)治未病，既病防變的理論思想，是祖國醫(yī)藥的精髓所在。

本病的預(yù)后的調(diào)養(yǎng)也同樣重要，慢性萎縮性胃炎的特點(diǎn)是病情纏綿，且常反復(fù)發(fā)作。本病初愈，各臟腑之間功能尚未恢復(fù)，邪氣未盡，正氣仍虛，此階段應(yīng)采取適當(dāng)?shù)乃幬镞M(jìn)行干預(yù)治療，同時(shí)做好自身防護(hù)，使其臟腑陰陽達(dá)到平和協(xié)調(diào)狀態(tài)，以防止疾病復(fù)發(fā)或感他邪。

● 已病防變，檢測(cè)隨訪不可偏廢

萎縮性胃炎是嚴(yán)重的胃癌前疾病，定期隨訪監(jiān)測(cè)可以顯著提高早期胃癌檢出率，改善患者生活質(zhì)量，提高患者生存率。早期發(fā)現(xiàn)并對(duì)其進(jìn)行有效質(zhì)量，可明顯降低其死亡率，有數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，早期胃癌其術(shù)后5年生存率可達(dá)90%以上，而進(jìn)展期胃癌其5年生存率僅為20%。

具體安排如下：

1.不伴腸上皮化生和異型增生的慢性萎縮性胃炎可1～2年行胃鏡和病理隨訪一次。

2.有中重度萎縮或伴有腸上皮化生的慢性萎縮性胃炎患者，應(yīng)每1年隨訪一次。

3.伴輕度異型增生并排除取于癌旁或局部病灶者，根據(jù)鏡下情況并結(jié)合臨床情況，應(yīng)半年隨訪一次。

總之，本病的致病因素種類繁多且錯(cuò)綜復(fù)雜，病情又常常變化，加之個(gè)人稟賦不同，病情程度不同，臨證表現(xiàn)亦各有差異，臨床當(dāng)須謹(jǐn)守本病病位在胃，與肝、脾兩臟密切相關(guān)，臨床屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾胃氣虛和胃陰虛為本，血瘀、氣滯、痰凝、濕熱等為標(biāo)。辨證施治，結(jié)合用藥方可萬全。

（編輯? ? 周逸寧）