康 爽

（蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院，江蘇蘇州 215101）

膽囊結(jié)石是外科比較常見(jiàn)的一種疾病類型，研究發(fā)現(xiàn)本病發(fā)病率會(huì)隨著年齡增加而升高，且女性發(fā)病率高于男性[1]。相關(guān)報(bào)道指出生活習(xí)慣不規(guī)律、不健康人群發(fā)病率高于生活習(xí)慣健康人群，加上近幾年生活條件改善，暴飲暴食、熬夜等增多，在一定程度上造成膽囊結(jié)石發(fā)病率升高[2]。傳統(tǒng)外科手術(shù)方案為開腹膽囊切除術(shù)，該手術(shù)切口創(chuàng)傷大，給患者帶來(lái)額外的痛苦，而且治療周期較長(zhǎng)，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)緩慢，不利于患者康復(fù)。一些年輕的患者迫切期待早日康復(fù)，回歸正常的生活、工作、學(xué)習(xí)等，為此選擇一種科學(xué)、有效的手術(shù)十分關(guān)鍵[3]。腹腔鏡手術(shù)在各種疾病中均有涉及，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，受到了醫(yī)患認(rèn)可。不過(guò)，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）期間，手術(shù)難易程度對(duì)預(yù)后也有影響，若能術(shù)前篩查或預(yù)測(cè)手術(shù)困難者，可提前做好預(yù)防處理，從而減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[4]。為了進(jìn)一步分析超聲應(yīng)用在膽囊結(jié)石腹腔鏡術(shù)前篩查中的價(jià)值，蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院就收治的60 例患者實(shí)施研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院2018 年10 月至2019 年11 月收治的經(jīng)臨床確診為膽囊結(jié)石的患者60 例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；簽署知情同意書；確診滿足膽囊結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡18 ～80 歲；均接受腹腔鏡手術(shù)治療；術(shù)前均接受超聲篩查。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差；臨床資料缺項(xiàng)；其他心肝腎病變；其他膽囊疾病，如膽管結(jié)石等；近3 個(gè)月曾上腹部手術(shù)；妊娠期或哺乳期；精神異常等。60 例患者中男性31 例，女性29 例；年齡20 ～78 歲，平均年齡（45.39±3.65）歲；病程5 ～70 個(gè)月，平均病程（23.28±2.53）月。根據(jù)術(shù)前篩查手術(shù)難易程度分為困難組（26 例）與非困難組（34 例），困難組男性 14 例、女性12 例，年齡 20 ～ 77 歲，平均年齡（45.41±3.54）歲，病程5～68月，平均病程（23.18±2.65）月：非困難組男性14例、女性 20 例，年齡 22 ～ 80 歲，平均年齡（45.33±3.71）歲，病程 7 ～70 個(gè)月，平均病程（23.44±2.39）月。2 組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

（1）術(shù)前超聲篩查：超聲篩查儀器為GE LOGIQ P9 與GE Voluson E8 彩超診斷儀，選擇凸陣探頭，頻率設(shè)定為3.5 MHz。檢查前，要求患者禁食8 h 以上，檢查期間，協(xié)助患者取仰臥位，實(shí)時(shí)膽囊連續(xù)性掃描，主要對(duì)膽囊橫切面、縱切面、斜切面連續(xù)掃描，同時(shí)結(jié)合實(shí)際需要，讓患者變換體位，實(shí)時(shí)多方位掃描，便于提高掃描診斷準(zhǔn)確性。超聲篩查期間，觀察患者的膽囊形態(tài)、大小、位置及其囊內(nèi)變化情況，并且了解異常回聲數(shù)目、膽汁充盈情況、膽囊壁厚度等，做好詳細(xì)的記錄。同時(shí)，進(jìn)一步明確有無(wú)結(jié)石、解剖關(guān)系是否變異、三管是否暢通等。將觀察與分析結(jié)果做好詳細(xì)記錄，然后實(shí)施綜合性診斷分析，主要根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目、位置、膽囊壁厚度、急性病變進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果預(yù)測(cè)手術(shù)難易程度。此外，檢查期間還應(yīng)留意患者有無(wú)鞏膜黃染、肝功能是否正常，這些可作為腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥，也是重要依據(jù)。

（2）術(shù)前超聲預(yù)測(cè)手術(shù)難易程度：術(shù)前超聲預(yù)測(cè)手術(shù)難易程度標(biāo)準(zhǔn)[6]如下：①手術(shù)困難：超聲可見(jiàn)膽囊有顯著萎縮或者明顯增大，增幅不低于10×4 cm，且肝膽之間界限模糊，膽囊壁厚度≥0.5 cm、膽總管內(nèi)徑≥0.7 cm；或患者年齡≥60 歲，膽總管內(nèi)徑≥0.8 cm、有胰腺炎病史，上腹部有手術(shù)瘢痕。②手術(shù)非困難：超聲可見(jiàn)膽囊基本正?；蜈呌谡＃文懡缦夼c輪廓清晰，膽囊壁厚度＜0.5 cm、膽總管內(nèi)徑＜0.7 cm，膽汁透聲性良好，無(wú)胰腺炎病史，上腹部無(wú)手術(shù)瘢痕。

（3）腹腔鏡手術(shù)治療：選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)氣管插管與全身麻醉，麻醉起效后，協(xié)助患者取仰臥且分腿位，從肚臍側(cè)穿刺，于腹腔內(nèi)置入軟質(zhì)三通道轉(zhuǎn)換器，實(shí)施常規(guī)氣腹操作。先建立觀察孔，將30°腹腔鏡置入，而觀察孔右側(cè)5.0 mm 作副操作孔，將彎曲牽引鉗置入，觀察孔左側(cè)5.0 mm 作主操作孔，將腹腔鏡電鉤與彎曲電鉤置入，將膽囊常規(guī)切除，取出病變組織，并送往病理科完成病理檢查。若無(wú)法正常分離，有其他內(nèi)臟損傷，或者大出血的患者，則中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)術(shù)前超聲篩查預(yù)測(cè)手術(shù)困難符合率，同時(shí)比較困難組與非困難組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、膽囊壁厚度，將術(shù)后病理結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估術(shù)前篩查診斷結(jié)果。

手術(shù)難易程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]為：儀器設(shè)備與醫(yī)生相同情況下，參考手術(shù)實(shí)際所用的時(shí)間來(lái)判斷手術(shù)的難易程度，其中手術(shù)時(shí)間＞30 min 判斷為手術(shù)困難，而手術(shù)時(shí)間≤30 min 判斷為非手術(shù)困難。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理軟件選擇SPSS 23.0，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前超聲篩查預(yù)測(cè)手術(shù)困難程度與實(shí)際手術(shù)結(jié)果對(duì) 照

腹腔鏡手術(shù)操作中評(píng)估手術(shù)困難26 例，術(shù)前超聲篩查預(yù)測(cè)手術(shù)困難25 例，術(shù)前超聲篩查預(yù)測(cè)手術(shù)困難符合率為96.15%（25/26）。

2.2 2 組手術(shù)并發(fā)癥率、膽囊壁厚度比較

困難組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更高，膽囊壁厚度更厚，與非困難組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組手術(shù)并發(fā)癥率、膽囊壁厚度比較

2.3 術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前超聲篩查結(jié)果比較

術(shù)后病理證實(shí)膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎34 例、膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎26 例，術(shù)前超聲篩查診斷符合例數(shù)分別為33 例，25 例，符合率分別為97.06%、96.15%。

3 討論

膽囊結(jié)石是原發(fā)于膽囊內(nèi)的結(jié)石疾病，多有右上腹部脹痛、不適等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)有膽絞痛，進(jìn)食油膩食物后加重。本病若未能及時(shí)診斷與治療，后期可能誘發(fā)膽囊炎、膽囊穿孔，以及休克、黃疸、敗血癥等，甚至威脅患者生命安全。研究指出本病發(fā)生與多種因素有關(guān)，任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例及誘發(fā)膽汁淤滯的因素都可能會(huì)造成膽囊結(jié)石發(fā)生，比如女性激素、肥胖、長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)、高脂肪飲食、高脂血癥、回腸切除術(shù)后、肝硬化等，國(guó)內(nèi)有研究指出我國(guó)西北地區(qū)本病發(fā)病率偏高，可能和飲食習(xí)慣相關(guān)[8]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療盡管已有多年歷史，但其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等問(wèn)題無(wú)法有效解決，逐漸被腹腔鏡手術(shù)取代。隨著臨床應(yīng)用LC 手術(shù)不斷增多，其適應(yīng)癥也得到了拓展。

LC 主要是利用微創(chuàng)技術(shù)，切除患者的病變膽囊，最大化控制和改善患者的病情，是目前治療膽囊結(jié)石相對(duì)理想的手術(shù)方式，得到了醫(yī)患認(rèn)可。不過(guò)，受到很多因素的干擾，LC 并非完全取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其也有自身的缺陷與不足。通過(guò)結(jié)合文獻(xiàn)與臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)LC 的局限性主要有：（1）手術(shù)期間，因視野干擾，無(wú)法將膽囊三角清晰暴露，尤其是膽囊管和肝總管匯合處有病變，膽囊三角暴露較差；或者脂肪堆積、炎癥瘢痕等，也會(huì)導(dǎo)致膽囊三角無(wú)法清晰暴露。（2）相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)LC 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%以上，影響患者術(shù)后恢復(fù)。為此，術(shù)前有必要對(duì)LC 手術(shù)難易程度進(jìn)行預(yù)測(cè)，提前做好預(yù)防與控制，可降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。LC 術(shù)前超聲篩查是常用的手段，本次對(duì)蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院60 例患者實(shí)施研究，腹腔鏡手術(shù)操作中評(píng)估手術(shù)困難26 例，術(shù)前超聲篩查預(yù)測(cè)手術(shù)困難25 例，術(shù)前超聲篩查預(yù)測(cè)手術(shù)困難符合率為96.15%；困難組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更高，膽囊壁厚度更厚，與非困難組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；術(shù)后病理證實(shí)膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎34 例、膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎26 例，術(shù)前超聲篩查診斷符合率分別為97.06%、96.15%?？梢?jiàn)，LC 術(shù)前應(yīng)用超聲篩查手術(shù)困難者價(jià)值較高，預(yù)測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確度較高。

LC 術(shù)前實(shí)施超聲篩查與預(yù)測(cè)，可明確膽囊情況（形態(tài)、大小、位置、膽囊壁厚度等），同時(shí)評(píng)估結(jié)石的數(shù)目與位置等情況，綜合評(píng)定后可判斷手術(shù)困難程度，進(jìn)而為醫(yī)師手術(shù)方案的確定提供依據(jù)，從而更好地針對(duì)性處理手術(shù)困難者。LC 手術(shù)成功的關(guān)鍵在于適應(yīng)癥的合理選擇，術(shù)前詢問(wèn)病史，觀察癥狀，了解既往手術(shù)史十分必要。術(shù)前超聲檢查，可了解膽囊及結(jié)石情況，為醫(yī)生選擇合適的手術(shù)方式與技巧提供依據(jù)，減少并發(fā)癥與中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。LC實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，其難易程度主要受膽囊形態(tài)、大小，以及息肉、膽囊壁厚度、膽周組織黏連等影響，術(shù)前超聲測(cè)量膽囊壁厚度可提示膽囊周圍與Calot 三角區(qū)黏連情況，而LC 手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)在于能否成功解剖Calot 三角區(qū)及分離膽囊，可見(jiàn)術(shù)前超聲檢查結(jié)果的重要性。同時(shí)，膽囊結(jié)石患者因膽囊壁受到結(jié)石反復(fù)刺激，有炎細(xì)胞浸潤(rùn)現(xiàn)象，部分伴有纖維組織增生，導(dǎo)致膽囊壁增厚，甚至一些患者有膽囊壁瘢痕和周圍組織黏連，導(dǎo)致LC 術(shù)中膽囊暴露難度增加。超聲檢查可明確膽囊壁厚度情況，若超過(guò)正常范圍，則應(yīng)針對(duì)性處理，從而避免暴露不佳，影響手術(shù)。此外，膽囊周圍黏連也是LC 中轉(zhuǎn)開腹的重要因素，超聲檢查能顯示膽囊壁及其輪廓情況，從而評(píng)估膽囊和周圍組織有無(wú)黏連，膽囊壁增厚不低于0.7 cm，或厚薄不一，肝膽界限不清晰，Calot 三角有雜亂回聲等可判斷為有嚴(yán)重黏連[9]，在手術(shù)期間應(yīng)謹(jǐn)慎處理。本院對(duì)LC 患者術(shù)前實(shí)施超聲篩查，幫助醫(yī)生了解與掌握膽囊及其周圍組織結(jié)構(gòu)病變，從而有利于醫(yī)師制定針對(duì)性的治療措施，使得手術(shù)成功率得到明顯提高，減少不良事件發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

綜上所述，膽囊結(jié)石腹腔鏡術(shù)前超聲篩查對(duì)于估測(cè)手術(shù)難易情況，預(yù)測(cè)手術(shù)困難方面價(jià)值較高，并有很高的符合率。同時(shí)能夠根據(jù)預(yù)測(cè)結(jié)果，對(duì)積極做好腹腔鏡手術(shù)困難患者并發(fā)癥預(yù)防工作十分關(guān)鍵。