朱愛民 席志鳳 陳秋香 米 俠 張 策 張 馳 周飛紅 王軍升

（南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院，江蘇宿遷 223800）

阿昔洛韋是一種廣譜抗病毒藥，目前臨床對生殖器皰疹病毒感染、免疫缺陷者水痘、帶狀皰疹等疾病均選擇阿昔洛韋為一線治療藥物，阿昔洛韋可較好地抑制病毒，幫助患者快速控制病情、改善癥狀[1]。隨著阿昔洛韋在臨床使用的日益頻繁，其不良反應(yīng)報告率也在不斷增加。急性腎損傷作為阿昔洛韋較為嚴重的泌尿系統(tǒng)損害不良反應(yīng)，逐漸在臨床得到重視[2]。本研究結(jié)合南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院2015 年10 月至2019 年10 月阿昔洛韋致急性腎損傷的26 例患者資料，總結(jié)阿昔洛韋致急性腎損傷的臨床特點，旨在提高阿昔洛韋用藥安全，降低阿昔洛韋所致急性腎損傷發(fā)生率，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院2015 年10月至2019 年10 月阿昔洛韋致急性腎損傷的26 例患者為研究對象，其中男性17 例，女性 9 例，年齡 17 ～ 86 歲，平均年齡（52.64±7.29）歲?；A(chǔ)疾病：2 例糖尿病、4 例高血壓、1 例類風濕性關(guān)節(jié)炎。所有患者均因“帶狀皰疹”使用阿昔洛韋治療，用藥時間1 ～10 d，平均用藥時間（6.92±1.85）d?；颊呔鶡o基礎(chǔ)腎病史，早期無阿昔洛韋用藥史，也不存在其它因素引起的急性腎損傷。

1.2 方法

采用回顧分析方法，整理阿昔洛韋致急性腎損傷患者的各項資料，主要包括患者的年齡分布、首發(fā)癥狀表現(xiàn)、治療方法、治療前后腎功能指標、住院時間、預(yù)后等。

1.3 統(tǒng)計學分析

研究數(shù)據(jù)使用軟件SPSS 20.0 處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比[例（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡分布特點

不同年齡段患者均有阿昔洛韋致急性腎損傷發(fā)生，其中超過60 歲患者12 例占46.15%，＜60 歲的有14 例占53.85%。

2.2 患者的癥狀表現(xiàn)分析

急性腎損傷典型癥狀以惡心、納差、腰痛以及嘔吐等為主，分別占到 73.07%、73.07%、65.38%、30.76%，其余相關(guān)癥狀所占比例較小，見表1。

表1 26 例患者不同癥狀表現(xiàn)分析 [例（%）]

2.3 治療方法

所有患者入院后立即停用阿昔洛韋，帶狀皰疹未愈者請皮膚科會診后改為局部用藥。所有患者均采取活血化瘀、保腎、堿化尿液、適當補液、利尿、降肌酐等對癥支持治療，2 例嚴重患者采取血液透析治療占7.69%。

2.4 治療前后腎功能指標分析

患者治療后較治療前對應(yīng)的尿素、肌酐水平顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表 2。

表2 不同患者治療前后腎功能指標（x±s）

2.5 住院時間及預(yù)后分析

患者的住院時間為6 ～19 d，平均住院時間為（11.49±3.17）d，出院時患者腎功能指標恢復(fù)正常，預(yù)后良 好。

3 討論

阿昔洛韋作為目前使用率較高的抗病毒藥物，其用藥安全逐漸得到重視。結(jié)合當前研究分析，阿昔洛韋用藥效果較好，但是存在惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、腹痛、腹瀉、腎功能異常、肝功能損害、皮疹等各類不良反應(yīng)，急性腎損傷作為嚴重的泌尿系統(tǒng)損害不良反應(yīng)，重視其臨床研究對保證用藥安全具有重要作用[3]。

阿昔洛韋本身為抗病毒藥物，多用于病毒性皮膚病治療，且有研究證實阿昔洛韋能夠較好地抑制帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒、單純性皰疹病毒等活性。藥理學研究證實阿昔洛韋可抑制病毒復(fù)制過程中的DNA 多聚酶，使病毒正常復(fù)制過程受到影響，減少患者體內(nèi)病毒量。阿昔洛韋同相關(guān)病毒之間親和力較好，能結(jié)合病毒增長DNA 鏈，致使病毒DNA 鏈發(fā)生中斷，使病毒出現(xiàn)異常，進而使得病毒整個復(fù)制進程受到抑制，病毒量的下降可減少對患者的傷害，達到疾病預(yù)期治療目的。

當前臨床有大量關(guān)于阿昔洛韋應(yīng)用疾病治療的研究報道，李萍分析了阿昔洛韋在小兒傳染性單核細胞增多癥治療中的應(yīng)用，研究對比了利巴韋林、阿昔洛韋的治療效果，研究認為阿昔洛韋對小兒傳染性單核細胞增多癥治療更有效，能夠快速退熱，且治療安全性較高[4]。劉曉輝等分析了干擾素聯(lián)合阿昔洛韋治療小兒水痘的療效，研究指出小兒水痘通過重組干擾素α2b 噴霧劑與阿昔洛韋聯(lián)合，治療效果較好，不會增加藥物不良反應(yīng)[5]。其余相關(guān)文獻均證實了阿昔洛韋在帶狀皰疹、水痘、重度病毒性角膜炎、面神經(jīng)炎等方面均有較好的應(yīng)用效果，其中部分患者治療期間存在不良反應(yīng)，總體不良反應(yīng)發(fā)生率較低，而且多為輕度不良反應(yīng)，通過減少藥物劑量后，相關(guān)癥狀可緩 解[6]。

通過對阿昔洛韋使用期間不良反應(yīng)特點的總結(jié)與分析，能夠為阿昔洛韋使用期間的使用安全提供依據(jù)。結(jié)合本次研究結(jié)果，阿昔洛韋致急性腎損傷可發(fā)生在不同年齡段，出現(xiàn)急性腎損傷不良反應(yīng)后首發(fā)癥狀以惡心、納差、腰痛以及嘔吐為主，個別患者存在胸悶、浮腫、少尿、無尿、高血壓等表現(xiàn)。絕大多數(shù)出現(xiàn)不良反應(yīng)患者經(jīng)過停止使用阿昔洛韋以及積極的對癥支持治療，可降低尿素、肌酐水平，改善腎功能，嚴重的則需要采取透析治療措施。

阿昔洛韋致急性腎損傷是嚴重的不良反應(yīng)，結(jié)合當前臨床已有研究與分析，阿昔洛韋引起的急性腎損傷可能包括以下機制：（1）患者在使用阿昔洛韋后，藥物可能發(fā)生結(jié)晶并沉積在腎小管內(nèi)，連續(xù)用藥過程中引起腎小管堵塞，出現(xiàn)急性腎損傷；（2）患者在使用阿昔洛韋過程中可能引起急性間質(zhì)性腎炎，該病可進一步引起急性腎損傷；（3）阿昔洛韋使用后可能引起腎臟血流動力學發(fā)生改變，正常的腎臟供血受到影響，發(fā)生功能障礙，出現(xiàn)急性腎損傷；（4）部分患者用藥期間可能因特發(fā)性或免疫因素出現(xiàn)急性腎損傷；（5）急性腎小管出現(xiàn)壞死或者存在間質(zhì)水腫的情況下，都可能引起急性腎損傷[7]。

有研究對阿昔洛韋在使用期間出現(xiàn)急性腎損傷患者進行病理改變分析，研究指出阿昔洛韋對谷胱甘肽的合成存在較強抑制作用，造成細胞正常代謝出現(xiàn)障礙，進而引起腎小管上皮細胞膜出現(xiàn)損傷，腎小管上皮細胞出現(xiàn)裂解后可造成急性腎損傷的加重；腎活檢后發(fā)現(xiàn)急性腎小管明顯壞死，分析可能是阿昔洛韋影響腎小管上皮細胞的正常代謝，致使服藥過程中出現(xiàn)急性腎損傷。病理檢查后不同人員腎小管基底膜具有良好的完整性，腎缺血情況下引起的急性腎損傷其腎小管基底膜并不完整，因而阿昔洛韋引起的急性腎損傷與腎缺血所產(chǎn)生的病理改變并不一致，這也就說明阿昔洛韋引起的急性腎損傷并不是通過腎小管缺血缺氧這一機制發(fā)生的[8]。關(guān)于阿昔洛韋通過在腎小管內(nèi)結(jié)晶尿引起腎小管阻塞這一機制方面，有學者進行了動物模擬實驗，發(fā)現(xiàn)服用阿昔洛韋動物模型出現(xiàn)了急性腎損傷，不過并無晶體堵塞，說明阿昔洛韋在使用過程中可能不是通過腎小管內(nèi)晶體結(jié)晶引起急性腎損傷[9]。阿昔洛韋引起急性腎損傷方面，有學者指出阿昔洛韋在超過用量的情況下，可引起血管收縮，造成腎小球內(nèi)血液動力學發(fā)生改變，比如引起間質(zhì)性腎炎、腎小管細胞毒性戶或者出現(xiàn)血栓栓塞性微血管病變、滲透性腎病等，阿昔洛韋能夠?qū)?nèi)皮細胞產(chǎn)生刺激，引起損傷，出現(xiàn)血栓栓塞，影響腎臟功能的正常發(fā)揮[10-12]。目前臨床關(guān)于阿昔洛韋引起急性腎損傷的研究尚處于探索階段，后續(xù)還應(yīng)進一步加大研 究。

鄂靜等[13]分析了4 例阿昔洛韋導(dǎo)致急性腎損傷病例資料，研究指出患者用藥前并無慢性腎臟病病史，也沒有高血壓、自身免疫性疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，出現(xiàn)急性腎損傷的原因中，3 例因非適應(yīng)證超劑量用藥出現(xiàn)急性腎損傷，輸液過程中表現(xiàn)出典型的腰痛、惡心，且血肌酐升高。急性腎損傷患者沒有肉眼血尿、少尿、無尿、浮腫等表現(xiàn)，均存在腰痛及消化道癥狀表現(xiàn)，上述研究中的部分內(nèi)容同本文研究結(jié)果較為接近。本研究中收集的病例資料更多，因而出現(xiàn)的不良反應(yīng)癥狀表現(xiàn)較多。

依據(jù)研究結(jié)果，不同患者在使用阿昔洛韋過程中，需要科學用藥，掌握藥物使用劑量，重點做好老年人群、兒童等特殊群體的用藥觀察；如果發(fā)現(xiàn)有急性腎損傷可能，需要及時停藥，并進一步診斷與治療，預(yù)防阿昔洛韋可能引起的嚴重急性腎損害不良反應(yīng)。阿昔洛韋在使用以及預(yù)防急性腎損傷方面，需要臨床醫(yī)師、臨床藥師、護理人員、患者共同參與。臨床醫(yī)師在臨床藥師的指導(dǎo)下掌握阿昔洛韋的用藥指征，針對不同疾病以及患者特點嚴格控制藥物的劑量。定期組織醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進行阿昔洛韋用藥知識的培訓與學習，確保不同醫(yī)務(wù)人員在用藥過程中能夠控制藥物劑量，比如減慢藥物滴注速率，能夠降低晶體沉淀以及腎小管可能產(chǎn)生的梗阻癥狀，靜脈滴注完成后還需要視情況給予水化?？紤]到藥物聯(lián)合使用的安全，阿昔洛韋與其他藥物聯(lián)合使用可能增加腎功能損害風險，用藥過程中應(yīng)謹慎選擇；對于特殊群體或者存在基礎(chǔ)疾病患者，用藥期間需要重視基礎(chǔ)病情的觀察，及時做好腎小管功能、腎功能指標等檢測，掌握患者腎功能變化趨勢。如果出現(xiàn)腎功能損傷，應(yīng)立即停藥，根據(jù)具體病情嚴重程度確定處理措施，輕微的通過對癥處理可糾正腎功能損傷問題；較重的，需要進行保腎治療，甚至需要血液透析，以利于及時清除有害物質(zhì)，緩解癥狀。要做好不同患者在阿昔洛韋使用前的風險評估，有助于針對性醫(yī)療干預(yù)；要做好對患者用藥知識的健康教育，讓患者知曉阿昔洛韋使用過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)的一些早期表現(xiàn)，提醒患者及時把用藥期間的異常表現(xiàn)告知醫(yī)務(wù)人員，達到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

綜上所述，不同年齡段患者在使用阿昔洛韋期間均存在急性腎損傷風險，使用阿昔洛韋患者應(yīng)注重病情觀察，如果出現(xiàn)急性腎損傷需要采取積極對癥支持治療，必要時進行透析治療，保證患者預(yù)后良好。