王佳佳，吳 歡，李欣媛，賀小進(jìn)，曹云霞

供精人工授精(artificial insemination by donor, AID) 技術(shù)是通過非性交方式將精子庫來源的捐精者的精液優(yōu)選后放置于女性生殖道內(nèi)，利用精子與卵子自然結(jié)合而獲得妊娠的一種輔助生育技術(shù)。相比于體外受精-胚胎移植(invitro fertilization-embryo transplantation, IVF-ET)，AID助孕方式更接近自然妊娠的過程，且手術(shù)操作簡單，費用低，因此該技術(shù)已成為各種原因所導(dǎo)致的非梗阻性無精子癥、少弱畸精子癥以及男方患有顯性遺傳模式的單基因疾病的患者解決生育問題的首選助孕治療方案[1]。由于影響AID治療結(jié)局的因素有很多，如供精者精子的質(zhì)量、女方的年齡、不孕年限及人工授精次數(shù)，目前已報道的AID臨床妊娠率存在差異性(15%～30%)[2-6]。人工授精導(dǎo)管是宮腔內(nèi)人工授精(intrauterine artificial insemination,IUI)操作過程中的重要輔助工具，優(yōu)選后的精子需要通過導(dǎo)管注射入患者宮腔內(nèi)。硬/軟質(zhì)人工授精導(dǎo)管的選擇對AID的治療結(jié)局是否有影響仍未知，且目前國內(nèi)外罕有相關(guān)報道。該研究通過對880例使用硬質(zhì)導(dǎo)管的AID周期和1 867例使用軟質(zhì)導(dǎo)管的AID周期的臨床資料及妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性統(tǒng)計分析，比較硬/軟質(zhì)人工授精導(dǎo)管的使用對AID妊娠結(jié)局的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2006年12月～2017年12月期間在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心實施的2 747個AID周期(包括880例使用硬質(zhì)導(dǎo)管的AID周期和1 867例使用軟質(zhì)導(dǎo)管的AID周期)。統(tǒng)計接受AID治療的女性患者的臨床資料及妊娠結(jié)局情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 男方診斷為嚴(yán)重少弱畸精子癥、各種原因所導(dǎo)致的非梗阻性無精子癥及患有顯性遺傳模式的單基因疾病不適合生育；② 女方具備健全的女性生殖道結(jié)構(gòu)且雙側(cè)輸卵管通暢或一側(cè)輸卵管通暢。女方于治療前行血常規(guī)、肝腎功能、免疫、白帶常規(guī)等檢查，如有異常則對癥處理后擇期行AID治療。夫婦雙方均為自愿接受AID助孕治療，并于術(shù)前簽署AID知情同意書等。

1.2 AID方法

1.2.1供精來源與處理 AID精子全部來自由國家衛(wèi)健委認(rèn)定的人類精子庫，根據(jù)男方血型選擇相應(yīng)血型的冷凍供精。將選取的冷凍精液取出后解凍復(fù)蘇，之后通過梯度離心法進(jìn)行精子優(yōu)選，最后將優(yōu)選的精子稀釋至0.3～0.5 ml，抽吸入1 ml注射器中并放置在37 ℃、5% O2、6% CO2和89% N2環(huán)境的孵箱中(庫克公司，美國)備用。

1.2.2卵泡監(jiān)測方案 根據(jù)患者既往卵泡是否正常發(fā)育選擇周期。① 自然周期組:于月經(jīng)周期第10～12天開始連續(xù)超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育；② 促排卵周期組:用于卵泡自然發(fā)育障礙者，于月經(jīng)第3～5天口服克羅米芬(衡山藥業(yè)公司，中國)50～100 mg/d或來曲唑(恒瑞醫(yī)藥公司，中國)2.5～5.0 mg/d共5 d，然后開始超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育，當(dāng)卵泡直徑≥18 mm時，結(jié)合血清雌二醇(estradiol,E2)和尿黃體生成素(luteinizing hormone,LH)水平判斷大概排卵時間。

1.2.3人工授精導(dǎo)管 硬質(zhì)導(dǎo)管(庫克公司，美國，圖1)有固定彎曲的弧度，前端稍尖，并具備一定的硬度，沒有內(nèi)芯導(dǎo)絲，于IUI術(shù)中調(diào)整導(dǎo)管尖端方向，緩慢經(jīng)由宮頸內(nèi)口置入宮腔內(nèi)。軟質(zhì)導(dǎo)管(太平洋康泰科學(xué)儀器有限公司，中國，圖2)管壁較軟，有內(nèi)芯導(dǎo)絲，IUI術(shù)中根據(jù)患者子宮位置來調(diào)整授精導(dǎo)管的弧度，緩慢置入宮腔后再拔出內(nèi)芯導(dǎo)絲。

圖1 硬質(zhì)人工授精導(dǎo)管

圖2 軟質(zhì)人工授精導(dǎo)管

1.2.4IUI時機及方法 在排卵前12～24 h行宮頸管內(nèi)人工授精(intracervical insemination, ICI) 1次，術(shù)后第2天再次超聲檢查，如卵已排，則行排卵后IUI 1次。如因門診手術(shù)時間安排或排卵時間判斷的誤差，患者未行排卵前12～24 h的ICI，則只需在排卵后行IUI 1次。術(shù)中患者取膀胱截石位，鋪巾，婦科檢查確定患者子宮位置，置入窺陰器充分暴露宮頸，然后將人工授精導(dǎo)管沿宮頸向?qū)m腔方向緩慢推進(jìn)，進(jìn)入深度約4～5 cm(越過宮頸內(nèi)口水平)，再將已抽吸過優(yōu)選后精子的1 ml注射器連接到授精導(dǎo)管的后端口，緩慢將精液沿導(dǎo)管推注入患者宮腔，最后將宮腔內(nèi)的導(dǎo)管緩慢拔出。術(shù)后患者保持仰臥位平躺約20 min后離開。如放置導(dǎo)管過程中出現(xiàn)困難，可利用宮頸鉗輕拉宮頸調(diào)整宮頸位置，以便于導(dǎo)管順利進(jìn)入。

1.2.5臨床分組 根據(jù)術(shù)中使用的硬/軟質(zhì)人工授精導(dǎo)管，將AID治療周期分為硬質(zhì)導(dǎo)管組和軟質(zhì)導(dǎo)管組。組內(nèi)根據(jù)卵泡發(fā)育方案分為硬質(zhì)導(dǎo)管-自然周期組，硬質(zhì)導(dǎo)管-促排卵周期組，軟質(zhì)導(dǎo)管-自然周期組，軟質(zhì)導(dǎo)管-促排卵周期組；根據(jù)每AID周期中IUI次數(shù)分為硬質(zhì)導(dǎo)管-單次授精組，硬質(zhì)導(dǎo)管-雙次授精組，軟質(zhì)導(dǎo)管-單次授精組，軟質(zhì)導(dǎo)管-雙次授精組。

1.3 臨床妊娠結(jié)局診斷標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)AID治療后患者接受黃體支持治療，地屈孕酮(雅培)20 mg/d；于AID后的第14天測血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)，HCG> 5 IU/L為生化妊娠，并再于治療后第35～40天行腹、盆腔超聲檢查，發(fā)現(xiàn)孕囊并見胚芽及原始心管搏動者為臨床妊娠。生化妊娠率=生化妊娠周期數(shù)/人工授精周期數(shù)；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/人工授精周期數(shù)；活產(chǎn)率=活產(chǎn)兒數(shù)/人工授精周期數(shù)；多胎妊娠率=多胎妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)；流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究納入的共有2 747個AID周期，其中硬質(zhì)導(dǎo)管組含880個周期，按卵泡監(jiān)測方案分為：自然周期組(283個周期)，促排卵周期組(597個周期)；按IUI次數(shù)分為：單次授精組(117個周期)，雙次授精組(763個周期)。軟導(dǎo)管組含 1 867 個周期，按上述分組方式分為：自然周期組(1 017個周期)，促排卵周期組(850個周期)；單次授精組(386個周期)，雙次授精組(1 481個周期)。對硬質(zhì)導(dǎo)管組和軟質(zhì)導(dǎo)管組患者的年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)、LH、E2等一般情況進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.2 硬/軟質(zhì)人工授精導(dǎo)管對AID妊娠結(jié)局的影響軟質(zhì)導(dǎo)管組的生化妊娠率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均高于硬質(zhì)導(dǎo)管組，流產(chǎn)率低于硬質(zhì)導(dǎo)管組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。硬質(zhì)導(dǎo)管-自然周期組與軟質(zhì)導(dǎo)管-自然周期組在生化妊娠率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、多胎妊娠率和流產(chǎn)率方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；硬質(zhì)導(dǎo)管-促排卵周期組與軟質(zhì)導(dǎo)管-促排卵周期組在生化妊娠率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、多胎妊娠率和流產(chǎn)率方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；軟質(zhì)導(dǎo)管-單次授精組的生化妊娠率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均高于硬質(zhì)導(dǎo)管-單次授精組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，兩組的流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；軟質(zhì)導(dǎo)管-雙次授精組的生化妊娠率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均高于硬質(zhì)導(dǎo)管-雙次授精組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

3 討論

AID作為輔助生育治療最重要的技術(shù)之一為有生育力缺陷的男性患者成功獲得子代帶來了希望，對患者家庭的穩(wěn)定及社會的穩(wěn)定意義重大。雖然IVF-ET的治療效率更高，但由于AID手術(shù)具有簡單、安全、費用低和沒有潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)點，常作為男性生育力障礙患者的首選治療方案[5,7]。

表1 硬質(zhì)導(dǎo)管組與軟質(zhì)導(dǎo)管組患者的基本情況

表2 各分組內(nèi)使用硬質(zhì)導(dǎo)管與軟質(zhì)導(dǎo)管患者的臨床妊娠結(jié)局比較[%(n/N)]

本研究將納入的880例使用硬質(zhì)導(dǎo)管的AID周期和1 867例使用軟質(zhì)導(dǎo)管的AID周期的女性患者的一般臨床資料進(jìn)行了統(tǒng)計學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者的年齡、不孕年限、BMI、FSH、LH、E2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，選擇在AID治療周期中評估硬/軟質(zhì)人工授精導(dǎo)管對IUI妊娠結(jié)局的影響，因此本研究亦排除了男方精子因素對觀察結(jié)局的影響。國外一項隨機對照研究[8]比較了硬/軟質(zhì)人工授精導(dǎo)管對IUI妊娠結(jié)局的影響，兩組的臨床妊娠率分別為19.00%和20.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究回顧性統(tǒng)計分析了AID治療周期中使用硬/軟質(zhì)導(dǎo)管的臨床妊娠率分別為19.55%和21.85%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與上述研究結(jié)論相一致。

國內(nèi)外多項研究[9-11]表明由于硬質(zhì)導(dǎo)管移植容易對宮頸及子宮內(nèi)膜造成損傷出血，一方面血液會影響胚胎著床與發(fā)育，另一方面創(chuàng)傷也可能引起子宮的收縮，降低種植率，所以在IVF-ET過程中使用軟質(zhì)導(dǎo)管移植臨床妊娠結(jié)局比硬質(zhì)導(dǎo)管好。此外，Egbase et al[12]研究表明胚胎移植導(dǎo)管尖端攜帶宮頸細(xì)菌進(jìn)入宮腔，可能會導(dǎo)致亞臨床子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生，破壞宮腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，從而降低臨床妊娠率。本研究AID術(shù)中使用的硬質(zhì)導(dǎo)管前端開口稍尖，置入過程中易損傷宮頸管和子宮內(nèi)膜導(dǎo)致出血。并且由于硬質(zhì)導(dǎo)管彎曲的弧度固定，如遇子宮的傾角或屈度異常的患者，容易造成導(dǎo)管置入困難，操作時間長，在此過程中不僅容易損傷患者的宮頸黏膜或子宮內(nèi)膜，還容易刺激子宮釋放內(nèi)源性縮宮素[13]，引起子宮異常收縮，增加宮腔內(nèi)感染幾率，降低患者臨床妊娠率。另外，軟質(zhì)導(dǎo)管的外導(dǎo)管前端柔軟，有內(nèi)芯，置入的過程中可減少宮頸黏液和陰道分泌物被帶入宮腔的量，減少精子的滯留，保持宮腔內(nèi)的相對無菌，提高了臨床妊娠率，降低了流產(chǎn)率。在本研究中，單次授精時軟質(zhì)導(dǎo)管組臨床妊娠結(jié)局明顯好于硬質(zhì)導(dǎo)管組可能與上述因素相關(guān)。此外，其他分組中軟質(zhì)導(dǎo)管組的生化妊娠率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均高于硬質(zhì)導(dǎo)管組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于本研究樣本量的限制，此結(jié)論還需進(jìn)一步的多中心大樣本的隨機對照研究來驗證。

但也有相關(guān)研究[14-15]報道由于IUI與IVF-ET二者間存在受精位置和著床時間的差異，胚胎植入和附著到子宮內(nèi)膜的頂膜蛋白是種植的最早階段，發(fā)生在移植后幾天內(nèi)。而IUI過程中注入的精子與女方排出的卵子結(jié)合受精是發(fā)生在輸卵管內(nèi)的，在受精卵移動到宮腔之前，子宮內(nèi)膜對IUI導(dǎo)管置入操作造成的損傷可能已經(jīng)自然愈合了，因此硬/軟質(zhì)導(dǎo)管的使用對IUI的治療結(jié)局沒有影響。此外，另有研究[8,14]表明在IUI過程中，通過使用軟質(zhì)導(dǎo)管預(yù)防子宮收縮的重要性較胚胎移植時小，因為胚胎移植時，只有數(shù)量非常少的胚胎被移植到宮腔中，任何子宮收縮都可能導(dǎo)致胚胎被排出宮腔和移植失敗。而AID治療是將大量優(yōu)選的精子注入宮腔，即使有部分精液可能因子宮收縮而返流至宮腔外，仍有大量精子能夠經(jīng)過宮腔到達(dá)輸卵管的受精部位，因此患者的受孕幾率可能不會受到影響。最后，IUI過程中手術(shù)醫(yī)生的操作技術(shù)對AID的臨床妊娠率也起到關(guān)鍵性作用。本研究中所納入的患者的AID治療均由具備豐富IUI手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師操作，手術(shù)醫(yī)生耐心、標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)操作可能在一定程度上克服了硬質(zhì)導(dǎo)管的不足之處，所以雖然本研究納入的病例在使用軟質(zhì)導(dǎo)管時臨床妊娠率高于硬質(zhì)導(dǎo)管，但二者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究通過回顧性統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)在宮腔內(nèi)AID治療過程中，使用軟質(zhì)人工授精導(dǎo)管時患者的臨床妊娠率、活產(chǎn)率均高于硬質(zhì)導(dǎo)管，雖然二者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但當(dāng)AID周期中IUI次數(shù)為單次時，使用軟質(zhì)導(dǎo)管的AID臨床結(jié)局顯著好于硬質(zhì)導(dǎo)管。因此，在IUI治療過程中推薦使用軟質(zhì)人工授精導(dǎo)管，手術(shù)操作更簡單有效的同時以期獲得更好的臨床妊娠結(jié)局。由于本研究為樣本量有限的回顧性分析研究，上述結(jié)論還需多中心大樣本的隨機對照研究予以驗證。