程宗三，梁朝朝，郝宗耀，張小馬

輸尿管梗阻致急性腎功能衰竭為泌尿外科常見急癥，以少尿、無尿、胃腸道不適為主要臨床表現(xiàn)，且常伴有氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，不及時處理可致患者死亡。對于腎后性輸尿管梗阻性急性腎功能衰竭，急診有效解除梗阻至關(guān)重要[1]，目前常用的解除梗阻方式是輸尿管鏡下逆行置管內(nèi)引流、經(jīng)皮腎穿刺造瘺外引流及開放手術(shù)解除梗阻[2-4]等。根據(jù)急性輸尿管梗阻導(dǎo)致腎功能衰竭的處理原則，輸尿管鏡下置管成為主要手段[2,4-5]。該文回顧性分析了85例輸尿管梗阻致急性腎功能衰竭患者的臨床資料，并依據(jù)梗阻時間不同，患者在有效解除梗阻后腎功能恢復(fù)情況進(jìn)行了對比研究。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集2013年6月～2019年12月期間安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院85例輸尿管梗阻伴急性腎功能衰竭患者的臨床資料，男62例，女23例，年齡24～85(58.16±13.51)歲。其中孤立腎對側(cè)輸尿管梗阻28例(結(jié)石梗阻22例，輸尿管狹窄6例)，雙側(cè)上尿路梗阻52例(雙側(cè)結(jié)石梗阻38例，一側(cè)結(jié)石對側(cè)狹窄4例，雙側(cè)輸尿管狹窄4例，晚期腫瘤致雙側(cè)輸尿管梗阻6例)，一側(cè)梗阻、對側(cè)正常5例。以上患者入選標(biāo)準(zhǔn)：入院患者均伴有程度不等的尿量減少、腰疼、顏面水腫及胃腸道不適表現(xiàn)，均符合急性腎后性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，相關(guān)影像學(xué)檢查明確腎盂或輸尿管擴(kuò)張積水。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前3個月已有慢性腎功能不全的患者。為比較術(shù)前梗阻時間對術(shù)后腎功能恢復(fù)的影響，將80例雙側(cè)梗阻或孤立腎梗阻患者按急診梗阻解除前不同梗阻時間分為兩組：梗阻≤1周組(42例)：男31例，女11例，年齡24～85(55.71±14.65)歲；梗阻>1周組(38例)：男26例，女12例，年齡36～85(60.68±12.34)歲；兩組患者術(shù)前基線比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 治療方法入院后急診行相關(guān)檢查，明確為梗阻性急性腎功能衰竭，術(shù)前患者均給予預(yù)防感染及對癥治療，并符合急診手術(shù)指征。部分患者請血透室會診建議：考慮患者心肺功能尚可、且患者及家屬排斥腎透析治療，待解除梗阻后隨訪。排除手術(shù)絕對禁忌后安排急診手術(shù)，麻醉滿意后行手術(shù)或操作，取截石位，消毒術(shù)野并鋪巾，用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡在直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，尋找輸尿管開口，置入斑馬導(dǎo)絲嘗試逆行置管。如置管有阻力：結(jié)石嵌頓時用鈥激光打通輸尿管通道，留置輸尿管支架管，碎石時間控制在15 min以內(nèi)；無法尋找到輸尿管開口或越過狹窄段時，改俯臥位、墊高腰部，在B超定位下行經(jīng)皮腎穿刺引流將腎造瘺管固定。術(shù)后常規(guī)留置尿管3～8 d，靜脈滴注抗生素5～8 d，術(shù)后腎功能恢復(fù)穩(wěn)定后行二次手術(shù)或體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock-wave lithotripsy,ESWL)。

2 結(jié)果

85例患者均先采用輸尿管鏡鏡檢，順利置管82例(其中行鈥激光碎石后置管50例，單純置管31例，一側(cè)置管對側(cè)腎造瘺1例)，雙腎造瘺2例，孤立腎造瘺1例；手術(shù)時間10～90 min，平均55 min，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后24 h尿量均明顯增加、腰痛緩解，部分患者有輕微血尿；低熱5例，用抗生素治療后緩解，術(shù)后3 d體溫恢復(fù)正常。術(shù)后1周恢復(fù)正常62例，19例術(shù)后1周血肌酐為154～361 μmol/L，另4例術(shù)后腎功能異常需腎透析治療過渡；術(shù)后1月66例尿素氮及肌酐降至正常水平。具體見表2。

表1 兩組患者術(shù)前基線比較

表2 兩組患者急診解除梗阻后腎功能恢復(fù)情況比較

3 討論

急性腎功能衰竭是多種原因?qū)е履I功能快速下降的臨床綜合征，以輸尿管結(jié)石梗阻為主要原因，雙側(cè)輸尿管梗阻或孤立腎輸尿管梗阻，以及少數(shù)單側(cè)輸尿管梗阻，均可引起急性腎功能衰竭。隨著梗阻時間及程度的進(jìn)一步進(jìn)展，可導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝功能障礙及不可逆的腎臟損害[5-7]，因而在最短時間內(nèi)解除梗阻、引流尿液通暢是重要的，因輸尿管鏡置管易于操作、痛苦小、并發(fā)癥少及可聯(lián)合碎石設(shè)備同時進(jìn)行碎石，故成為首選的治療方案。本研究中95.29%(81/85)患者單純采用輸尿管鏡置管解除梗阻內(nèi)引流，術(shù)后肌酐、尿素氮均明顯下降，24 h尿量平均大于4 000 ml，且未見明顯并發(fā)癥。故術(shù)前通過相關(guān)檢查及患者情況，選擇合適的解除梗阻方式；在輸尿管鏡進(jìn)鏡時，注意保持低壓灌注，并控制操作時間，以避免逆行感染加重患者急性腎功能衰竭。

5例患者對側(cè)腎功能正常僅單側(cè)梗阻出現(xiàn)急性腎功能衰竭，可能因腎前性和腎后性共同作用機(jī)制導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭[8-9]，故在接診單側(cè)輸尿管梗阻對側(cè)輸尿管通暢的隱匿性腎衰的患者時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意觀察患者全身水腫、尿量等情況，以免延誤診治。

對于梗阻造成的急性腎功能衰竭，保守治療通常會加重梗阻的程度。Elderwy et al[10]證實(shí)，輸尿管梗阻延時緩解可造成患者腎功能長期受損，并增加系統(tǒng)性高血壓風(fēng)險。目前，輸尿管鏡下逆行置雙J管術(shù)及經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)是腎臟引流減壓有兩種方法，其中雙J管置入被認(rèn)為更加有利于減壓后清石治療和降低輸尿管黏膜損傷等并發(fā)癥[11]。最新版歐洲泌尿外科指南規(guī)定結(jié)石清理應(yīng)在患者達(dá)到最佳手術(shù)時機(jī)后再進(jìn)行[7]。故對于結(jié)石即便<6 mm的患者，一旦造成急性腎功能衰竭，也不宜采取保守治療或者ESWL；且術(shù)中勿強(qiáng)求碎石、取石的成功率，視情況可置管后擇期行輸尿管軟鏡處理結(jié)石[11]。

在輸尿管梗阻解除后，腎功能恢復(fù)因素主要有：梗阻的位置、持續(xù)時間、是否合并感染及梗阻程度，其中梗阻持續(xù)時間最為關(guān)鍵。有研究表明36 h內(nèi)解除梗阻，腎功能可望全部恢復(fù)；梗阻時間超過6周，則腎功能很難恢復(fù)[4,10]。本研究結(jié)果顯示輸尿管鏡逆行置管(95.29%)能有效解除梗阻，梗阻≤1周組術(shù)后24 h內(nèi)尿量、肌酐、尿素氮下降值明顯大于梗阻>1周組，且無透析患者；梗阻≤1周組術(shù)后1月腎功能恢復(fù)正常例數(shù)明顯多于梗阻>1周組，梗阻時間越短則腎功能恢復(fù)越好，并且腎透析風(fēng)險越低，這與以上文獻(xiàn)結(jié)果符合；本研究中僅有4例患者因輸尿管鏡置管失敗，采用腎穿刺造瘺解除梗阻。因此，對于輸尿管開口尋找及雙J管置管困難、腎盂積水較重或伴有重癥感染的患者，應(yīng)考慮行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)；并及時行尿液細(xì)菌學(xué)檢查，選擇敏感有效的抗生素，以減少腎積水伴感染對腎功能的損傷。