錢 政,蔣 潔,周鈺杰,劉佃溫

1.江蘇省南通市中醫(yī)院肛腸科(南通 226001)；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院肛腸科(鄭州 450003)

復(fù)雜性高位肛瘺是臨床上一種較常見的肛管直腸系統(tǒng)疾病，是指發(fā)生于外括約肌深處以上部的瘺管，且有2個(gè)及以上的外口與瘺管聯(lián)通[1-2]。本病主要可見反復(fù)發(fā)作的肛周感染、破潰、流膿滲液[3-4]。本病因易感染、易復(fù)發(fā)，使得病情反復(fù)遷延難愈，被美國(guó)醫(yī)學(xué)界稱為“良性癌癥”，手術(shù)治療為其主要治療手段[5-6]。隨著相關(guān)輔助診療設(shè)備與技術(shù)的不斷提高，目前本病的治療取得長(zhǎng)足進(jìn)展，但術(shù)后創(chuàng)面難愈導(dǎo)致的病情復(fù)發(fā)仍可高達(dá)10%左右。因此，尋找到一種促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、保障手術(shù)療效的治療方法是十分必要的。中醫(yī)在祛腐生肌方法具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，本院在常規(guī)術(shù)后治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用化毒清濕湯以期為手術(shù)療效提供必要保障同時(shí)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

資料與方法

1 一般資料 從2018年3月1日至2020年1月31日在本院接受復(fù)雜性肛瘺新型探查術(shù)治療的患者中選取104例納入本次研究，入選患者隨機(jī)均分為對(duì)照組與治療組，兩組均為52例患者。對(duì)照組中男39例，女13例；年齡為22～71歲，平均(32.65±9.78)歲；病程為2個(gè)月～3年，平均(1.65±0.72)年。治療組中男38例，女14例；年齡為21～73歲，平均(33.03±9.96)歲；病程為1個(gè)月～3年，平均(1.71±0.81)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院接受新型探查術(shù)治療的復(fù)雜性高位肛瘺患者；②符合中醫(yī)濕熱下注證，舌紅苔黃且膩，脈滑數(shù)者；③術(shù)后在本院接受后續(xù)治療、復(fù)查等，且在本院檢查、化驗(yàn)等資料完整的患者；④患者自愿入組，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型的肛瘺患者；②合并結(jié)核、梅毒等特殊感染的患者；③合并克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、肛門直腸系統(tǒng)惡性腫瘤的患者；④有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、未能控制的2型糖尿病等影響創(chuàng)面恢復(fù)疾病者；⑤嚴(yán)重肝、腎功能不全者；⑥處于其他感染性疾病、其他系統(tǒng)惡性腫瘤、心腦血管不良事件急性期的者；⑦對(duì)于本研究用藥已知過敏者；⑧有各種無法配合術(shù)后治療、復(fù)查原因者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：術(shù)后給予地奧司明(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20066737)，500 mg/片，2片/d，連續(xù)口服7 d。術(shù)后創(chuàng)口以凡士林填塞，紗布加壓包扎。術(shù)后第2天起使用普濟(jì)痔瘡栓(國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20030093)，1.3 g/粒，1粒/d，于每晚塞入肛門內(nèi)，連續(xù)治療28 d。

2.2 治療組：在上述全部療法的同時(shí)給予化毒清濕湯治療，方劑組成：大紅藤24 g，生黃芪、炒薏米各30 g，赤芍、枳殼、澤瀉各12 g，焦檳榔、生大黃、當(dāng)歸、黃連、地龍、生甘草各10 g。化裁：大便干結(jié)加火麻仁15 g，肉蓯蓉10 g，芒硝5 g(沖服)；脘腹飽脹、消化不良者加炒萊菔子24 g，焦神曲10 g；舌苔厚膩加蘇子12 g，藿香10 g；消化不良、食欲不振者加雞內(nèi)金18 g，陳皮10 g；口干口渴加蘆根30 g，生石膏24 g。藥物由本院中藥房煎制為袋裝湯劑，240 ml×2袋，于每日早晚溫服，連續(xù)治療28 d。

3 觀察指標(biāo)

3.1 臨床指標(biāo)：于術(shù)后2 d、15 d分別對(duì)比兩組患者的創(chuàng)面面積、疼痛程度，觀察創(chuàng)面愈合時(shí)間；術(shù)后28 d評(píng)估兩組療效。

3.2 血清細(xì)胞生長(zhǎng)因子：觀察兩組患者術(shù)后2 d、28 d時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)、表皮生長(zhǎng)因子(EGF)，炎性因子：腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)的變化。

3.3 疼痛程度：采用視覺模擬(VAS)法評(píng)估[7]。評(píng)分范圍為0～10分，得分越高代表疼痛程度越重。

3.4 相關(guān)細(xì)胞因子檢測(cè)：于術(shù)后2 d與28 d時(shí)分別采集全部患者的空腹、靜脈血樣5 ml，使用離心機(jī)分離血清后，以全自動(dòng)型生化分析儀按免疫酶聯(lián)吸附法檢測(cè)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)估[8]。以臨床癥狀與體征均恢復(fù)正常，創(chuàng)面愈合為治愈；癥狀體征顯著好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面面積縮小幅度超過75%，肉芽組織新鮮紅潤(rùn)為顯效；以癥狀體征可見好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面面積縮小幅度超過25%不足75%，肉芽組織較為新鮮為有效；以癥狀體征均未見好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面不愈，創(chuàng)面面積縮小幅度為25%或以下為無效；總有效為除外無效病例的全部病例。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 見表1。治療組98.08%的總有效率高于對(duì)照組的86.54%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.875，P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 見表2。術(shù)后2 d兩組患者的創(chuàng)面面積、疼痛VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后15 d兩組創(chuàng)面面積、疼痛VAS評(píng)分均有所降低且兩組比較治療組更低；治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(23.71±5.57) d，對(duì)照組為(30.46±7.92) d，兩組比較治療組更低(P<0.05)。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

3 兩組患者細(xì)胞生長(zhǎng)因子水平比較 見表3。術(shù)后2 d各項(xiàng)細(xì)胞生長(zhǎng)因子組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后28 d兩組各項(xiàng)細(xì)胞生長(zhǎng)因子均有上升，組間比較治療組更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者細(xì)胞生長(zhǎng)因子水平比較(ng/L)

4 兩組患者炎性因子與干擾素水平比較 見表4。術(shù)后2 d各項(xiàng)炎性因子、組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后28 d兩組各項(xiàng)炎性因子均有好轉(zhuǎn)，組間比較治療組更優(yōu)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者炎性因子、IFN-γ水平比較

討 論

肛管、直腸與肛周皮膚異常聯(lián)通所形成的病理瘺道稱為肛瘺，是臨床上較常見的一種肛門直腸系統(tǒng)病變[9-10]。病理性瘺道出現(xiàn)2條及以上的屬于復(fù)雜性肛瘺，根據(jù)其發(fā)生位置可分為低位、高位兩種[11-12]。本病難以自愈亦很難通過保守療法治愈，手術(shù)為其主要治療手段[13-14]。雖然目前新型探查術(shù)治療本病療效良好，但術(shù)后創(chuàng)口的處理仍為手術(shù)治療不可忽略的重要環(huán)節(jié)。肛門具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)面屬于開放性傷口，術(shù)后易發(fā)生感染、破潰等情況影響創(chuàng)面康復(fù)。高位復(fù)雜性肛瘺治療的難度相對(duì)更高，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)更高。且其創(chuàng)面愈合質(zhì)量易在反復(fù)感染、刺激等作用下形成瘢痕，繼而影響患者的肛門功能。為此在術(shù)后治療中聯(lián)合應(yīng)用中藥內(nèi)服、外用的研究逐漸增多。

中醫(yī)理論認(rèn)為肛瘺術(shù)后屬于“肌損”“脈斷”等范疇，且肛瘺的形成與術(shù)后均以濕熱下注、血毒內(nèi)蘊(yùn)為主要證型[15]。手術(shù)操作使患者兼具經(jīng)脈斷裂、肌肉損傷、筋膜受損、氣機(jī)不暢。因此治療應(yīng)以化毒清濕、清熱活血、祛腐生肌、舒暢氣機(jī)為要。本院據(jù)此擬訂化毒清濕湯應(yīng)用于術(shù)后治療當(dāng)中，方中大紅藤味苦、性平，歸肝、大腸經(jīng)，有清熱解毒、祛腸風(fēng)、活血止痛功效，可用于治療腸癰腹痛、風(fēng)濕痹痛等癥；焦檳榔味辛、苦，性溫，歸大腸經(jīng)、胃經(jīng)，有助消化、導(dǎo)積滯功效，可用于食積不化，便秘后重等癥的治療；生黃芪味甘、性微溫，歸肺、脾經(jīng)，具有益衛(wèi)升陽、托瘡生肌、利尿消腫作用；黃芪常用于氣虛引起的乏力、中氣下陷、內(nèi)臟下垂、脫肛、傷口久潰不愈等癥；生大黃味苦、性寒，主要?dú)w胃、大腸、脾經(jīng)，具有清熱解毒、活血祛瘀、推陳致新、蕩滌胃腸積滯作用，主要用于治療大便秘結(jié)、牙齦腫痛、血瘀經(jīng)閉、熱毒瘡瘍等病癥；當(dāng)歸味甘、辛，性溫，歸肝、脾、心經(jīng)，具有補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、潤(rùn)腸通便作用，主治血虛引起癰疽瘡瘍、血虛腸燥便秘，甘溫質(zhì)潤(rùn)、補(bǔ)血潤(rùn)腸為其特長(zhǎng)，本品辛可行、溫可通，本方以當(dāng)歸的辛溫之性以治療血虛腸燥，赤芍味苦、性微寒，歸肝經(jīng)，有清熱、涼血、活血、止痛、祛瘀功效；主治癰腫瘡瘍、癥瘕腹痛病癥；枳殼味辛、苦、酸，性微寒，入脾、胃二經(jīng)，有寬胸理氣、消積行滯功效，多用于治療胸膈痞滿、食積不化、便秘后重、脫肛等癥；澤瀉味甘、淡、性寒，入腎經(jīng)、膀胱經(jīng)，有泄熱、利水滲濕功效，專長(zhǎng)于利水消腫，因此常用于各臟器水腫，在該病治療過程中主要取其滲濕功效以消除病灶腫脹作用；薏米味甘、淡，性微寒，歸肺、脾胃經(jīng)，具有利水滲濕、健脾功效，清熱利濕宜生用，健脾止瀉宜炒用；黃連味苦，性寒，主要入脾、胃、大腸經(jīng)，有清熱解毒、燥濕瀉火功效，主要治療中焦?jié)駸釟鈾C(jī)不暢、癰瘡腫毒、腹痛之里急后重之癥，現(xiàn)代藥理研究黃連具有殺滅多種微生物作用；地龍咸寒，現(xiàn)代藥理研究地龍有改善微循環(huán)的功效，在此用之，可改善局部病灶微循環(huán)，促進(jìn)患處血液循環(huán)、加強(qiáng)局部新陳代謝可起到積極作用；生甘草清熱解毒、和解諸藥。

本次研究結(jié)果表明，治療組臨床療效更優(yōu)，表明化毒清濕湯能夠有效提高臨床療效，對(duì)于確保手術(shù)療效具有明確功效。治療組患者術(shù)后10 d時(shí)創(chuàng)面愈合情況與疼痛程度均優(yōu)于對(duì)照組，且創(chuàng)面愈合時(shí)間更短，表明化毒清濕湯具有促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合、減輕疼痛的功效。術(shù)后28 d治療組患者各項(xiàng)細(xì)胞生長(zhǎng)因子、干擾素與炎性因子表達(dá)水平均優(yōu)于對(duì)照組，提示化毒清濕湯可通過促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)因子釋放，抑制術(shù)后炎性反應(yīng)程度、增加干擾素合成等機(jī)制發(fā)揮促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。同時(shí)，化毒清濕湯的化裁治療提高了臨床治療的針對(duì)性，特別是其中對(duì)便秘癥狀的治療，可有效減少術(shù)后排便對(duì)合口的刺激，從而有效提高了創(chuàng)面愈合質(zhì)量、減少了創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)、加快了愈合進(jìn)程。