蘇小強(qiáng)，王向陽，高 曄

西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安 710021)

頸部疼痛已成為一個(gè)越來越嚴(yán)重的公共健康問題[1-2]，而以眩暈為主訴就診的患者越來越常見[3]。一些患有頸部疼痛癥狀的患者亦會(huì)出現(xiàn)不平衡感、頭昏甚至是眩暈不適。這類包含頸痛及眩暈兩組癥狀的臨床綜合征被稱為頸性眩暈[4]。頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，有學(xué)者認(rèn)為這可能是由于頸部異常本體覺傳入活動(dòng)所導(dǎo)致[4-7]。

手法治療是治療頸性眩暈最常用、最有效的非手術(shù)療法[8-10]。有臨床研究證實(shí)，應(yīng)用清宮調(diào)整復(fù)位手法治療此類頑固性頸性眩暈臨床效果顯著[11]。為了對(duì)清宮調(diào)整復(fù)位手法的有效性提供客觀臨床依據(jù)，本研究對(duì)我院收治的100例頑固性頸性眩暈患者進(jìn)行了分組研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年6月至2018年10月我院收治的頑固性頸性眩暈(單次病程>3月)的患者100例，隨機(jī)分為兩組，治療組(清宮調(diào)整復(fù)位手法組)及對(duì)照組(傳統(tǒng)手法組，參照第五版高等院?！锻颇脤W(xué)》所介紹的頸椎病治療手法)各50例。對(duì)兩組患者的性別、年齡、治療前頸部疼痛強(qiáng)度、NDI評(píng)分、眩暈程度、眩暈頻率等指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

病例納入標(biāo)準(zhǔn)： 年齡在18～65歲之間； 慢性或持續(xù)性頸部疼痛和頑固性頭暈，至少3個(gè)月內(nèi)對(duì)一般內(nèi)科保守治療無反應(yīng)，有或無其他癥狀，如頭痛、視覺障礙、惡心或耳鳴； 頸椎平片顯示椎間隙狹窄和骨贅形成在1或2個(gè)椎間盤水平，核磁共振掃描顯示沒有頸神經(jīng)根或脊髓壓迫的頸椎間盤退變； 同意參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：如果患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一，則被排除在外：①有頸部創(chuàng)傷或手術(shù)史；②患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管疾病(尤其是頸動(dòng)脈雙功能掃描以尋找動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈內(nèi)膜或頸動(dòng)脈斑塊增厚以及不受控制的高血壓的證據(jù))、前庭疾病(尤其是良性位置性近端眩暈和梅尼埃病)、視力障礙以及任何其他系統(tǒng)性或嚴(yán)重疾??；③先天性或發(fā)育性頸椎有任何明顯異常；④由于個(gè)人原因而無法遵守研究。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組： 參照第五版高等醫(yī)藥院?！锻颇脤W(xué)》統(tǒng)編教材介紹的頸椎病治療手法。具體操作:患者端坐位，操作者自患者身后，先用按法、揉法對(duì)風(fēng)池、天鼎、缺盆、肩中俞、肩外俞、肩井、曲池、手三里、小海、合谷、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、神門等穴位進(jìn)行操作。然后運(yùn)用滾法分別放松頸肩部、上背部及上肢肌肉5～10 min。最后用拿法揉拿頸背部肌肉。最后提拿兩側(cè)肩胛上肌并揉搓，以放松肩背部肌肉，反復(fù)2次。

2.2 治療組：采用清宮調(diào)整復(fù)位手法?；颊叨俗?，自然放松頸部，操作者在患者身后，運(yùn)用按、揉、滾等手法逐漸放松頸部軟組織，用時(shí)5～10 min。 讓患者主動(dòng)將頭水平旋轉(zhuǎn)至所能達(dá)到的最大角度，略微屈曲，表現(xiàn)出彈性固定感。 操作者用肘部托患者下頜，向上輕輕牽引3～5 s。 囑患者放松，肘部用寸勁快速向上提拉。操作成功可以聽到一聲或多聲的彈響。 運(yùn)用拿法、提法等手法再次放松頸肩部肌肉。兩組手法治療均1次/d，每次15～20 min，1個(gè)療程6 d，共2個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo) 疼痛強(qiáng)度：用視覺模擬系統(tǒng)評(píng)估頸部疼痛強(qiáng)度的范圍，從0(無疼痛)到100(最大疼痛)。NDI評(píng)分：NDI是一項(xiàng)10個(gè)問題的調(diào)查，用來評(píng)估患者的頸部疼痛如何影響日常功能。問題得分從0到5，最高得分為50分，以100分中的百分比表示；分?jǐn)?shù)越高表明障礙程度越大。眩暈程度：用視覺模擬系統(tǒng)測量的眩暈程度，從0(無眩暈)到100(非常眩暈)。眩暈頻率：用6分分類等級(jí)量表測量頭暈頻率；0分，無頭暈；1分，頭暈每周少于1次；2分，每周1～4次；3分，每周大于4次；4分，每天1次；5分，每天不止1次或持續(xù)。在治療前、治療1 d后、3 d后、6 d后及12 d后，分別收集數(shù)據(jù)并比較分析。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。組間比較采用方差分析，在治療前、1、3、6和12 d內(nèi)，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較各組的疼痛強(qiáng)度、NDI評(píng)分、眩暈程度和眩暈頻率。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者治療12 d內(nèi)觀測指標(biāo)的變化 見表2。觀察兩組治療1 d,3 d,6 d及12 d 的疼痛強(qiáng)度、NDI評(píng)分、眩暈程度及眩暈頻率，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療后眩暈指標(biāo)比較

治療12 d后治療組的疼痛強(qiáng)度為(21.4±15.7)分，對(duì)照組為(52.8±7.2)分，治療組12 d后頸部疼痛改善率為治療組為47.8%，對(duì)照組為9.0%。治療12 d后治療組的NDI評(píng)分為(24.6±17.1)分，對(duì)照組為(63.0±8.7)分，與治療前相比，治療12 d后NDI 的平均變化在治療組為56.2，在對(duì)照組為14.0。治療12 d后治療組頭暈程度為(6.7±14.3)，對(duì)照組為(50.5±6.5)，12 d后治療組和對(duì)照組的眩暈程度改善率分別為50.4%和4.7%。治療12 d后，與治療前相比，治療組眩暈頻率的平均變化為3.2，而對(duì)照組為0.2。見表3。

表3 兩組患者治療前后觀測指標(biāo)變化比較

討 論

頸性眩暈是指由于頸源性因素所引起的以頸痛、眩暈為主癥的臨床綜合征。其多在伴頸項(xiàng)部疼痛酸困的基礎(chǔ)上，還伴有眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊等非特異性的空間定向和平衡功能障礙，部分也可伴有交感神經(jīng)激惹癥狀如心慌、惡心、嘔吐、出汗等[12]。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中沒有頸性眩暈這一概念，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)大致可歸于“眩暈”的范疇?！鹅`樞》有言“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之?！?。對(duì)于本病的病因,《素問·至真要大論》認(rèn)為“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”；《靈樞·衛(wèi)氣》認(rèn)為“上虛則眩”；對(duì)于本病的病機(jī)，王蔚琳[13]認(rèn)為可以歸納為肝腎虧虛、風(fēng)陽上擾、氣血虧虛、痰瘀內(nèi)阻等。臨床上辨證以本虛標(biāo)實(shí)者多,實(shí)證多由風(fēng)、火、痰、瘀等阻滯經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行不暢而形成；而素體氣血虧虛、肝腎不足是發(fā)病的內(nèi)在因素。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，盡管目前尚無揭示頸性眩暈發(fā)病機(jī)制的有力證據(jù)，甚至其是否可以作為一個(gè)獨(dú)立的疾病目前還很有爭議[14]，但越來越多的國內(nèi)外學(xué)者[15-16]認(rèn)為頸部本體感受器功能紊亂引起的異常神經(jīng)傳入導(dǎo)致了頸性眩暈的發(fā)作。有研究發(fā)現(xiàn)，和對(duì)照組相比，頸痛患者更不容易正確感知頸部位置，這表明其頸部本體覺功能異常[6]。既往研究表明，頸部本體感受系統(tǒng)很發(fā)達(dá)，特別是上頸部大、小直肌及頸夾肌內(nèi)，作為本體感受器的肌梭分布密度及數(shù)量非常豐富[16]。因此有學(xué)者認(rèn)為[16]，頸痛患者由于其疼痛部位炎癥介質(zhì)和代謝物的釋放，導(dǎo)致其豐富的頸本體覺感受器異常敏化，當(dāng)這種異常信號(hào)傳入大腦，其與正常傳入的視覺及前庭覺信號(hào)發(fā)生不匹配，進(jìn)而產(chǎn)生眩暈癥狀。

國內(nèi)外多項(xiàng)研究報(bào)告表明：手法治療是頸性眩暈的首要治療方式。在國外，動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)被認(rèn)為能夠明顯改善眩暈程度及發(fā)作頻率[17-18]，丁海濤等[19]使用坐位拔伸微調(diào)手法治療 145 例頸性眩暈患者，有效率94.59%，療效十分顯著。本研究表明，兩組患者經(jīng)治療后不僅能降低眩暈發(fā)作的頻率，減輕眩暈發(fā)作的程度，還可以改善患者的頸部活動(dòng)度，緩解頸部疼痛；且在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)，治療組治療后評(píng)分與治療前相比的平均變化均大于對(duì)照組。筆者認(rèn)為，清宮調(diào)整復(fù)位手法和傳統(tǒng)手法均能夠通過揉捏來有效放松下頸部肌群，但應(yīng)用清宮調(diào)整復(fù)位手法時(shí)，突然的旋轉(zhuǎn)牽拉還可以使高度緊張的上頸段深部肌群得到放松，因此能更好地恢復(fù)頸椎動(dòng)、靜力平衡，進(jìn)而改善頸椎活動(dòng)度?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“骨正筋柔、氣血自流”，因此，當(dāng)頸部肌群得到放松后，其局部微循環(huán)得到改善，炎性介質(zhì)的代謝加快，頸部疼痛得到緩解。同時(shí)，局部炎性介質(zhì)及代謝物的減少，可以改善并消除頸本體感受器的異常敏化，頸部本體覺傳入信號(hào)恢復(fù)正常，最終眩暈癥狀得到緩解。

綜上，與傳統(tǒng)手法治療相比，清宮調(diào)整復(fù)位手法治療頑固性頸性眩暈療效更佳，風(fēng)險(xiǎn)更小。同時(shí)，進(jìn)一步多方位多角度的研究其有效的內(nèi)在機(jī)制，有助于為清宮調(diào)整復(fù)位手法治療頸性眩暈提供更高級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為該病的規(guī)范化治療提供科學(xué)依據(jù)。