早期中醫(yī)康復(fù)介入對(duì)腦出血患者功能及生活能力恢復(fù)的影響

葉 妮，王 鋼，溫大平，何麗娟，張 旭

西安市第一醫(yī)院神經(jīng)外科(西安 710002)

腦出血主要集中于老年人群，若不及時(shí)采取治療措施，易導(dǎo)致肢體殘疾，危及生命安全，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。以往臨床針對(duì)腦出血患者主要采用常規(guī)康復(fù)和手術(shù)治療，雖然能一定程度改善疾病癥狀，但預(yù)后效果無法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)[2]。腦出血患者通常還伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病疾病，由于病情變化較快，所以較少應(yīng)用早期康復(fù)治療。近年來隨著中醫(yī)康復(fù)技術(shù)的不斷興起，在腦出血患者中得到廣泛應(yīng)用，有效促進(jìn)了身體恢復(fù)，取得良好效果[3]。中醫(yī)康復(fù)治療應(yīng)用于臨床中主要是以中醫(yī)的理論對(duì)患者肢體進(jìn)行有效的指導(dǎo)，使患者在正確指導(dǎo)下活動(dòng)，正確的伸展相應(yīng)肢體部位，達(dá)到鍛煉的目的，從而促進(jìn)康復(fù)。本文將對(duì)我院收治的100例腦出血患者進(jìn)行研究，分析早期中醫(yī)康復(fù)介入對(duì)恢復(fù)的影響和效果，為早期中醫(yī)康復(fù)介入的應(yīng)用提供依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 以2018年7月至2019年10月期間我院收治的100例腦出血患者作為研究對(duì)象，根據(jù)康復(fù)介入的時(shí)機(jī)設(shè)為兩組。對(duì)照組48例，男28例，女20例；年齡51～73歲，平均(61.25±3.51)歲；21例左側(cè)肢體癱瘓，27例右側(cè)肢體癱瘓。試驗(yàn)組52例，男30例，女22例；年齡53～71歲，平均(60.97±3.58)歲；23例左側(cè)肢體癱瘓，29例右側(cè)肢體癱瘓。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)此次研究，兩組基本信息比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)影像學(xué)確診為腦出血，且符合《中國(guó)腦出血診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡50～75歲之間；首次發(fā)?。灰庾R(shí)清楚；知情研究?jī)?nèi)容并簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎功能嚴(yán)重異常；心肺功能障礙；治療過程中再出血；無法配合治療；中途退出者。

2 治療方法 兩組均接受神經(jīng)外科常規(guī)治療，控制顱內(nèi)壓，給予脫水制劑，例如靜脈滴注250 ml甘油果糖，2次/d。對(duì)于嚴(yán)重腦水腫患者可增加20%甘露醇125～250 ml,2次/d,靜脈滴注。對(duì)于高齡和心功能不全患者使用30 mg呋塞米,2次/d,靜脈注射。

2.1 試驗(yàn)組：采取早期介入，即在患者神經(jīng)缺損情況、生命體征穩(wěn)定后3～7 d開始康復(fù)介入治療。中醫(yī)康復(fù)介入措施具體如下：①指導(dǎo)患者擺放良肢體位，主要為抗痙攣體位，身體仰臥時(shí)在頭下放置枕頭，主要防止關(guān)節(jié)過度伸直、屈曲。將墊肩等柔軟物質(zhì)墊于患者患側(cè)肩部，避免肩后縮。協(xié)助患者將患側(cè)上肢略微向外展開，前臂向后旋轉(zhuǎn)，拇指呈外向，并墊好患側(cè)髖部預(yù)防后縮，將患側(cè)腿股外側(cè)略微墊高，避免髖部出現(xiàn)外旋。②保持健肢臥位時(shí)在頭下放置棉枕墊高。身體和床垂直，患側(cè)肩部前伸屈曲90°左右，肘部和腕部保持伸展，上肢放在枕頭上，患側(cè)髖部、膝關(guān)節(jié)屈曲放在枕頭上。每間隔一段時(shí)間更換體位，增加關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。對(duì)于吞咽困難的患者采取鼻飼飲食，防止誤吸，但要注意體位，進(jìn)餐中和進(jìn)餐后保持坐位。③中醫(yī)按摩治療：每天為患者進(jìn)行2～3次的按摩，時(shí)間15 min，從肢體近端到遠(yuǎn)端依次進(jìn)行，再從遠(yuǎn)到近重復(fù)，按摩過程中適當(dāng)用力抓捏癱瘓肢體。按摩期間可同時(shí)進(jìn)行冷敷、熱敷交替療法，使用冷熱毛巾交替擦拭肌肉、跟腱部位，對(duì)患處進(jìn)行刺激。同時(shí)使用五子封包中藥加熱后對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行熱敷按摩，2次/d，30 min/次。④中醫(yī)針刺治療：在患者身體選取內(nèi)關(guān)、極泉、水溝、委中、三陰交、尺澤等穴位。并實(shí)施辨證取穴，對(duì)于肝陽暴亢者，加太溪、太沖；對(duì)于風(fēng)痰阻絡(luò)者，加豐隆、合谷；對(duì)于痰熱腑實(shí)者，加內(nèi)庭、曲池。根據(jù)穴位進(jìn)針，行針得氣后留針30 min，1次/d，連續(xù)治療1周。⑤中醫(yī)康復(fù)鍛煉:前14 d以床上康復(fù)為主，14 d后開始進(jìn)行床旁站立和行走鍛煉。讓患者獨(dú)立完成仰臥位到坐位的變換，指導(dǎo)患者向健側(cè)及患側(cè)翻身，將健側(cè)腿伸直帶患腿至床邊，以健側(cè)前臂支撐逐漸直立，坐于床邊，練習(xí)轉(zhuǎn)移輪椅、站立、步行等。

2.2 對(duì)照組：采取晚期介入，即在發(fā)病15 d后開始康復(fù)介入治療，康復(fù)方法同試驗(yàn)組。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 肢體功能：用Fugl-Meyer評(píng)分評(píng)價(jià)肢體功能，其中上肢共66分，下肢共34分，總分100分，分值越高表明肢體功能越好。采用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)日常生活能力，共10個(gè)條目，總分100分，其中0～40分表示重度依賴，完全需要他人照顧；41～60分表示中度依賴，大部分需要他人照顧；61～99分為輕度依賴，小部分需要他人照顧；100分表示無需依賴，生活完全自理。生活質(zhì)量：使用生活質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表調(diào)查兩組患者生活質(zhì)量，共包括心理、生理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系4個(gè)維度，共26個(gè)條目，各維度總分25分，分值越高生活質(zhì)量越好。治療效果：參照《自發(fā)性腦出血診斷治療中國(guó)多學(xué)科專家共識(shí)》[5]評(píng)價(jià)兩組患者臨床療效。無效：無好轉(zhuǎn)甚至加重，肢體疼痛無變化；有效：治療后疾病表現(xiàn)明顯緩解，上、下肢疼痛得到改善；顯效：治療后疾病表現(xiàn)基本消失，上、下肢無疼痛?？傆行?(顯效+有效)÷總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后肢體功能比較 兩組患者治療后上肢、下肢Fugl-Meyer評(píng)分相較治療前均出現(xiàn)明顯上升，相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后試驗(yàn)組上肢、下肢Fugl-Meyer評(píng)分均高于對(duì)照組，相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后Fugl-Meyer評(píng)分比較(分)

2 兩組患者治療前后日常生活能力比較 兩組患者治療后Barthel指數(shù)相較治療前均出現(xiàn)明顯上升，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后組間比較，試驗(yàn)組Barthel指數(shù)高于對(duì)照組，相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后Barthel指數(shù)比較

3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組患者治療后各維度評(píng)分相較治療前均出現(xiàn)上升，相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，試驗(yàn)組在各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，相比較組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分)

4 兩組患者治療效果比較 治療后對(duì)照組治療總有效率為79.17%，試驗(yàn)組治療總有效率為94.23%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療效果比較[例(%)]

討 論

隨著社會(huì)的發(fā)展和人口老年化的加快，近年來我國(guó)腦出血患病人數(shù)呈逐年遞增趨勢(shì)，嚴(yán)重危害患者身心健康，造成生活質(zhì)量下降[6]。從本次研究Fugl-Meyer評(píng)分看出，試驗(yàn)組治療后上肢評(píng)分和下肢評(píng)分高于對(duì)照組。賈建真等[7]學(xué)者將中醫(yī)康復(fù)應(yīng)用于腦出血患者的治療中，結(jié)果顯示，研究組治療后上、下肢評(píng)分均高于對(duì)照組，這和本次研究結(jié)果一致。表明早期中醫(yī)康復(fù)介入治療可有效改善患者肢體功能。同時(shí)本研究中試驗(yàn)組治療后Barthel指數(shù)高于對(duì)照組。高雪茹等[8]學(xué)者采用了相同的方法，觀察組Barthel指數(shù)比對(duì)照組明顯更高，和本次研究一致。體現(xiàn)了早期中醫(yī)康復(fù)介入有利于患者日常生活能力的提高。中醫(yī)康復(fù)介入改善腦出血患者肢體功能和日常生活能力的機(jī)制可能和大腦的重塑有關(guān)[9]。大腦重塑性主要指在規(guī)范、系統(tǒng)的訓(xùn)練下，使大腦功能和結(jié)構(gòu)進(jìn)行自身改造，從而適應(yīng)創(chuàng)傷后的變化[10]。而中醫(yī)康復(fù)便是依靠各種訓(xùn)練幫助患者重新學(xué)習(xí)生活技能，重塑大腦在合理刺激下作出適當(dāng)反應(yīng)的過程[11]。

中醫(yī)康復(fù)是中醫(yī)在現(xiàn)代醫(yī)療康復(fù)治療方面的新型治療手段，采用針灸、推拿、按摩等方式可以加快局部的新陳代謝，促進(jìn)痙攣肌肉部位的前列腺素、乳酸等物質(zhì)分解，在機(jī)械性刺激下對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行反射性刺激，抑制病理反射，從而緩解肌肉痙攣[12]。中醫(yī)推拿按摩在治療過程中通過指腹或指掌的推、按等特定手法對(duì)相應(yīng)穴位進(jìn)行刺激，實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)陰陽、疏通氣血的效果，同時(shí)調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，改善局部循環(huán)，加快機(jī)體代謝。針刺是中醫(yī)常用的治療手段，通過針刺相應(yīng)穴位強(qiáng)調(diào)改善臟腑功能、調(diào)節(jié)氣血的作用，并且副作用較少，具有良好的治療效果。通過針刺能夠改變神經(jīng)元細(xì)胞膜上的鈣離子通道，控制神經(jīng)元細(xì)胞整體電活動(dòng)，進(jìn)而減弱人氨基丁酸B受體作用，減少突觸前膜鈣離子通透性，起到緩解肌肉痙攣的作用[13]。在針刺的作用下，增強(qiáng)了眾多和運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)的皮層區(qū)域，能夠提高受損部位腦部的氧和營(yíng)養(yǎng)供給，促進(jìn)細(xì)胞合成，更好的清除代謝物，進(jìn)而有利于未受損神經(jīng)的重塑[14]。除此之外，針刺對(duì)于腦出血腦組織超氧化物歧化酶活性具有明顯的增強(qiáng)效果。腫瘤壞死因子在凝血和血管內(nèi)皮損傷反應(yīng)中起到了重要作用，針刺治療腦出血后腫瘤壞死因子所介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)有顯著抑制效果。并且針刺還可以加快HSP70mRNA在腦出血大鼠腦組織中表達(dá)，修復(fù)受損的神經(jīng)組織，這也是針灸治療腦出血的原理之一。從本次研究?jī)山M治療效果來看，試驗(yàn)組總有效率明顯更高，表明早期中醫(yī)康復(fù)介入相較于晚期康復(fù)介入效果更好。神經(jīng)元微環(huán)境對(duì)于神經(jīng)再生具有重要作用，當(dāng)中樞神經(jīng)受損后再生能力明顯下降。研究發(fā)現(xiàn)良好的微環(huán)境有利于神經(jīng)元的軸突再生，同時(shí)有利于和其他靶細(xì)胞聯(lián)系。本次研究提示越早進(jìn)行中醫(yī)康復(fù)介入治療，越有利于患者身體的恢復(fù)。在生活質(zhì)量上，試驗(yàn)組明顯更好，通過對(duì)運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的改善，使患者更好的應(yīng)對(duì)生活，從而提高生活質(zhì)量[15]。但由于腦出血患者相對(duì)特殊，腦出血病情變化較大，急性期內(nèi)存在再出血可能，所以對(duì)于急性期的康復(fù)，建議在床上進(jìn)行2周的被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，然后過渡至床旁站立等訓(xùn)練[16]。