陳 葦，楊正望，夏 雨，李建華，WOH Tzen Ye(馬來西亞)

1.湖南中醫(yī)藥大學(長沙 410208)；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院(長沙 410007)

《婦科玉尺》為清代名醫(yī)沈金鰲所著，為《沈氏尊生書》叢書中的一本，沈氏早年專于儒學，中年后致力于醫(yī)學，于1774年成書。沈氏認為婦女之病診察若失以毫厘則差之千里，非玉尺不能得其準，故將書名定為“玉尺”。自序中云“摘錄前人之語及方，悉皆至精至粹，百用百效者，以是當尺之分寸”，確保此書之言對婦科疾病診治當如“玉尺”一般精準有效、堅久不磨，也體現(xiàn)沈氏治學之嚴謹?！秼D科玉尺》分篇論述求嗣、月經、胎前、小產、臨產、產后、帶下、崩漏、婦女雜病，共六卷九篇。

《婦科玉尺》一書的學術思想及月經、崩漏等篇的用藥特色已有文章研究分析，而對于帶下篇研究較少。帶下病是婦科常見疾病之一，從《素問》第1次出現(xiàn)“帶下”一詞到《神農本草經》首見“帶下病”病名，其含義經過廣義到狹義的衍變，廣義統(tǒng)指所有婦科疾病，狹義指女性陰道淋漓而下綿綿不斷滑膩黏稠液體的疾病。金元以前帶下病廣義與狹義區(qū)別不清，金元時期朱丹溪明確“帶下病”為白帶異常之證，專指狹義的“帶下病”[1]。沈金鰲《婦科玉尺·卷五·帶下》篇也是遵丹溪觀點，所論述的“帶下”為狹義“帶下病”。本文先采用數(shù)據挖掘方法統(tǒng)計《婦科玉尺·卷五·帶下》篇用藥及選方規(guī)律，再結合原文進行綜合分析，通過數(shù)據與理論的融合以期全面了解沈金鰲論治帶下病的學術思想。

資料與方法

1 研究資料 本文中所收集研究的方劑及藥物均來自沈金鰲《婦科玉尺·卷五·帶下》篇，其編本選取1958年由上?？茖W技術出版社出版的版本[2]。納入《婦科玉尺·卷五·帶下》篇論述“帶下之因有四”正文及“治帶下病方”中所引用的所有處方用藥，包括加減法。排除《婦科玉尺·卷五·帶下》“脈法”“帶下原由癥治”兩部分中引用的所有處方用藥。藥物“白石脂”“胎發(fā)”“白馬毛”“粟米”“黃鹽”四味藥在《中藥學》[3]教材和《中國藥典》[4]中均未找到相應論述，且“白石脂”在帶下篇方劑中出現(xiàn)僅2次，“胎發(fā)”“白馬毛”“粟米”“黃鹽”出現(xiàn)僅1次，故予以排除。排除酒、鹽湯、醋湯、姜汁、蜜等輔料。

2 研究方法

2.1 數(shù)據規(guī)范：對所有納入的處方藥物進行規(guī)范處理，中藥名稱如“川連”“川椒”“山梔子”等統(tǒng)一為“黃連”“花椒”“梔子”等。對于所納入的方劑只有方名者，以“十三五”《方劑學》[5]教材為標準予以完善藥物。所有納入藥物的分類、性、味、歸經及所屬類別均以“十三五”《中藥學》[3]教材為標準。

2.2 數(shù)據處理：采用Excel 2019軟件建立藥物數(shù)據庫，包含處方名稱、藥物分類、名稱、性、味、歸經等信息。對滿足納入排除標準后的處方及藥物進行整理得出方劑數(shù)目及中藥數(shù)目。同一藥物如有多個性味歸經屬性則分別統(tǒng)計。再統(tǒng)計所有藥物的總頻次及頻率，以總頻次為基礎，分別計算藥物的分類、性、味、歸經的總頻次與頻率。“數(shù)目”是指在統(tǒng)計范圍內同一方(所有藥物及劑量均相同)或同一味藥出現(xiàn)的次數(shù)≥2，數(shù)目只會計算1次；“頻次”是指在統(tǒng)計范圍內同一味藥每出現(xiàn)1次就算1次，如出現(xiàn)4次頻次就為4，以此類推?！邦l率”一律以(頻次/頻次總數(shù)×100%)計算。并對其中頻次≥5的中藥字段采用二值量化處理(該藥物出現(xiàn)錄入1，無出現(xiàn)錄入0)、采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行聚類分析。

結 果

1 帶下處方頻數(shù)統(tǒng)計 通過對納入文獻的統(tǒng)計分析，排除重復出現(xiàn)的處方，得出《婦科玉尺·卷五·帶下》篇所用治療帶下處方共52首。52首方中40首方明確提出用于治療白帶、赤帶、赤白帶或黑帶，其中治療白帶有19首、赤白帶17首、赤帶3首、黑帶1首；將其按虛實辨治分類，其中21首方用于治療實證帶下，31首方治療虛證帶下。治療實證帶下方劑中12首針對濕熱，1首針對單純濕盛，4首針對寒濕，1首針對痰郁，2首針對實寒，1首針對瘀血；虛證帶下根據臟腑、氣、血、陰、陽不同虛損選擇不同的方劑。

2 用藥分類頻次統(tǒng)計 《婦科玉尺·卷五·帶下》篇涉及共112味中藥，用藥共407頻次。頻次≥5的藥物共28味，使用藥物最多為當歸，處方中出現(xiàn)21次，頻率為5.16%；其次為白芍，出現(xiàn)19次，頻率為4.67%；余26味藥中頻次≥10次分別是茯苓、甘草、黃柏、白術、川芎、熟地黃、黃芪、人參、附子、肉桂。處方中頻次為4次的中藥包括蒼術、川楝子、椿皮、黃連、牡丹皮、牽牛子、澤瀉、朱砂；使用頻次為1～3次的中藥共76味。112味中藥分為17類，其中補虛藥數(shù)目最多，其次是清熱藥與解表藥。藥物數(shù)目>5的分類還包括收澀藥、活血化瘀藥、溫里藥、化痰止咳平喘藥及安神藥。根據藥物總頻次統(tǒng)計得出藥物分類頻次發(fā)現(xiàn)，補虛藥的使用次數(shù)最多，其次為清熱藥和溫里藥。頻率>5%、頻次>20的分類還包括利水滲濕藥、解表藥、理氣藥、活血化瘀藥、收澀藥。見表1。

表1 藥物分類的使用頻次及藥味數(shù)分析

3 用藥五味統(tǒng)計 對112味中藥按其頻次進行五味統(tǒng)計，其涉及9類包括甘、辛、苦、酸、淡、咸、微苦、澀、微甘，以甘、辛、苦為主；甘味中藥有45味，48味中藥為辛味，其次是苦味，共46味中藥。藥物味屬酸、淡、微苦、澀、微甘的數(shù)目少于11，出現(xiàn)頻率均小于6.00%。見表2。

表2 藥物五味的頻次及藥味數(shù)分析

4 用藥藥性統(tǒng)計 對112味藥按其頻次進行藥性統(tǒng)計，其涉及7類包括溫、寒、平、微寒、微溫、大熱、熱性，以溫性為主。有41味中藥為溫性，其次有23味為寒性，平性中藥有18味。微寒、微溫味數(shù)分別為14、10。大熱與熱性藥味數(shù)均少于5。見表3。

表3 藥物藥性的頻次及藥味數(shù)分析

5 用藥歸經統(tǒng)計 對112味藥按其頻次進行歸經統(tǒng)計，可知其涉及十二經脈，用藥頻次最多的前6位歸經次序為脾、肝、腎、肺、心、胃，出現(xiàn)頻次均大于90，頻率均>8.00%；而其他的歸經頻率均少于4.00%。而其中歸腎經的藥物數(shù)目最多，有54味，其次是歸肝、脾經的藥物分別為51味、49味。見表4。

表4 藥物歸經的頻次及藥味數(shù)分析

6 聚類分析 采用組間聯(lián)接的聚類分析方法，對應用頻次≥5的中藥運用系統(tǒng)聚類法生成樹狀聚類圖(圖1)。根據樹狀聚類圖進行核心藥物的分析和提取，共得到6類藥物組。第1組：當歸、白芍、熟地黃、川芎、香附；第2組：升麻、柴胡、半夏、陳皮、白術、黃芪、人參、甘草；第3組：附子、肉桂、知母、黃柏；第4組：山藥、山茱萸、茯苓；第5組：車前子、五味子、杜仲、艾葉、牡蠣；第6組：小茴香、木香。

圖1 帶下處方聚類分析樹狀圖

討 論

《婦科玉尺》雖多引用歷代名醫(yī)的理論及治法，但在前人的基礎上沈氏無不發(fā)揮對各類疾病的見解。沈氏在文中引用歷代醫(yī)家對帶下病的論述，受到包括《太平惠民和劑局方》《蘭室秘藏》《醫(yī)學入門》《證治準繩》《濟陰綱目》等醫(yī)著的啟發(fā)，在帶下篇中介紹了不同帶下病的病因病機及證候，同時涵蓋沈氏對本病的看法和選方用藥。沈氏認為帶下之因有四，一因氣虛、一因胃中濕熱及痰、一因傷于五臟、一因風寒入于胞門，或中經脈?？煽闯錾蚴峡傮w上將帶下的病因病機分虛實兩端，虛主要體現(xiàn)在脾氣虛及臟腑之虛，實主要體現(xiàn)在濕熱、寒濕、濕痰、風寒。而在正文中也是圍繞其提出的4個主因對帶下病進行闡述。通過對帶下篇選方用藥的頻次、性、味、歸經進行數(shù)據分析研究，同時結合沈氏對帶下病的認識，總結沈氏在帶下病選方用藥的規(guī)律，為臨床帶下病的診治提供一定的思路。

虛實辨治，以虛為主?！端貑枴ふ{經論》[6]云：“百病之生，皆有虛實”。沈氏以虛實辨證為主體，結合寒熱、氣血、陰陽辨證及臟腑辨證，探討帶下病的證候分類及治療。虛以健脾為主，輔治肝腎心?！端貑枴そ浢}別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水津四布，五經并行?！贝藶樗赫＿\行途徑，脾胃消化、吸收、輸布功能正常，則水液輸布正常；脾胃功能異常，水液不循常道，發(fā)為水濕，下注則為帶下。

沈氏尤重脾胃，結合《黃帝內經》、張仲景、李杲等對脾胃的論述，提出“脾統(tǒng)四臟”的學術思想，在其著作《雜病源流犀燭·脾病源流》[7]中曰：“蓋脾統(tǒng)四臟，脾有病，必波及之；四臟有病，亦必待養(yǎng)于脾，故脾氣充，四臟皆賴煦育；脾氣絕，四臟不能自生。昔人云，后天之本絕，較盛先天之根絕，非無故也。凡治四臟者，安可不養(yǎng)脾哉?”強調以脾為中心，五臟之病當以治脾為先。“脾統(tǒng)四臟”這一思想在《婦科玉尺·帶下》篇中也有體現(xiàn)。對帶下病病因病機闡述中云：“一因氣虛，脾精不能上升而下陷也；一因傷于五臟，故下五色之帶也”治療上曰“然總要健脾燥濕，升提胃氣，佐以補澀，如茯苓、白術、柴胡、川芎之類?！背浞煮w現(xiàn)了沈氏在治療虛損所致帶下病總以健脾燥濕為主。另一方面，情志因素在疾病發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，與軀體因素相互影響合而致多種疾病發(fā)生[8]。

沈氏注重情志致病，《婦科玉尺》自序中提及婦女性多躁、心偏妒，稍有不遂即為憂思而百疾作。在帶下篇中沈氏結合女子的情志特點提出“婦人多郁，郁則傷肝，肝傷則脾受克，濕土下陷，脾精不守，不能輸為營血，而白物下流，宜開郁補脾……肝氣郁則脾受傷，脾傷則濕勝，皆由風木郁于地中使然耳，宜開提肝氣，助補脾元”以達到肝脾同治。而“或色欲太甚，腎經虧損之故”；“思慮多傷心脾，時常白帶不止”說明在脾、肝兩臟的基礎上，虛證帶下還可因心、腎之虧虛所致。

沈氏對虛證帶下不單從臟腑論治，氣血陰陽之虛同樣可致帶下病，云“若陰虛火盛，則以滋陰清火為要”；“因血少復亡其陽，故白滑之物下流”；“崩中日久，變?yōu)榘讕?，漏下多時，骨水枯竭。何謂也？蓋崩久氣血虛脫，故白滑之物，下流不止也，必大補之?！本w現(xiàn)其從氣血陰陽虧虛論帶下病。

根據前文對藥物性、味、歸經的統(tǒng)計也可發(fā)現(xiàn)沈氏遣方用藥味多甘、辛、苦，藥性多溫，主歸脾、肝、腎經。各藥入于脾、肝、腎各臟，而甘可和補，辛可行散，苦能泄燥，三味結合，在補虛的同時，又能兼顧燥濕行水、消痰祛瘀。而氣血津液“得溫則行，得寒則凝”，配以溫煦之力，推動機體氣血津液正常運行、臟腑功能恢復，則可達止帶之功。治療虛證帶下方劑及補虛藥的使用頻次，在所有方劑及藥物中占比最高。而其中補氣藥和補血藥在所有補虛藥中出現(xiàn)頻次分別為61次、55次，占補虛藥總頻次的42.36%、38.19%。且31首治療虛證帶下的方中有11首補氣藥與補血藥同用，結合聚類分析發(fā)現(xiàn)第1組與第2組分別為四物湯與補中益氣湯加減，第4組中山藥、山茱萸、茯苓為六味地黃丸中的兩補一瀉，可健脾補肝腎兼利濕。說明沈氏相比實證帶下更加重視虛證帶下的治療，多從脾、肝、腎入手，尤為重視補氣養(yǎng)血，這也符合沈氏治療婦科疾病用藥的一貫特點[9]。

實以利濕為要，兼祛熱寒瘀。帶下病開篇所述另外兩個病因“一因胃中濕熱及痰，流注于帶脈，溢于膀胱，故下濁液也；一因風寒入于胞門，或中經脈，流傳臟腑而下也?！碧岢鰸駸?、濕痰及外寒是導致實證帶下的原因。劉河間在《黃帝素問宣明論方·婦人門》[10]中云“大凡俗論，已煎熱湯，煮極則則沸溢，及熱氣重蒸于物，而生津液也。下部任脈濕熱甚者，津液涌而溢，已為帶下”，認為帶下病病因主要是濕熱，倡導以熱辨帶。而朱丹溪則認為“百病兼痰”，帶下則是胃中痰積流下而致?！陡登嘀髋啤芬嗾J為脾濕為帶下之重要病機[11]。沈氏綜合前代醫(yī)家之言并結合自己臨證經驗，認為實證帶下“大抵屬痰與熱者居多……寒者十無一二”。據沈氏治療實證帶下的21首方劑類型也可以看出，其中14首是針對痰、濕、熱，4首針對寒濕，對于外寒及瘀血所致帶下的治療闡述較少。其中19首方劑在組成上均配伍利水、燥濕、消痰的藥物如茯苓、車前子、黃柏、黃芩、梔子、蒼術、半夏等。“氣行則水行”，在逐水消痰的同時，配伍理氣藥如香附、木香、陳皮、川楝子、烏藥以加強利濕化痰之力。而聚類分析也發(fā)現(xiàn)多以第3組附子、肉桂、知母、黃柏配合以祛寒利濕；常以第6組小茴香、木香組合以理氣。

以色分治，主論三色。帶下分色首次是由隋代醫(yī)家巢元方提出，曰“經血之行，內榮五臟，五臟之色，隨臟不同。傷損經血，或冷或熱，而五臟俱虛損者，故其色隨穢液而下，為帶五色俱下”[12]。認為五臟虛損不同則帶下之色各異，包括青、黃、赤、白、黑五色，隨臟配之。后代醫(yī)家對于五色帶下也多有論述，如清代《傅青主女科》中開篇即以五色論帶下病。而在《婦科玉尺·帶下》篇中以論述白帶、赤帶、赤白帶下為主。原文明確提及帶下顏色的證候方劑共40首，文中僅有1首方劑治療黑帶。沈氏認為帶下色白之病機主要在三個方面，一則與脾、胃、肝、腎、大腸相關，或肝郁則克脾致脾虛，脾虛則濕土下陷，脾精不守；或肝腎兩經濕邪過盛，則濁液下流；或腎經虧虛；或寒氣入于大腸。二則氣、血、陽虛均可致白帶，云“白者屬氣……因血少復亡其陽，故白滑之物下流”“或產多之婦，傷血傷液”。三則全身水液代謝失常，濕痰流注下焦而致白帶。雖分立為三個方面，但相互間又聯(lián)系緊密。臟腑之虛可致氣血陰陽虧虛，也可內生痰濕，反之痰濕內生作用于臟腑亦可使其功能失調。而赤帶的產生沈氏認為在臟腑上與心、肝、小腸相關，又與血分關系密切?！俺嗾邔傺獙贌?，熱入小腸而成……赤帶多因心火，時熾不已，久而陰血漸虛，中氣漸損，而下赤矣，必養(yǎng)心和肝，緩中涼血清氣之品”。發(fā)生赤白帶下沈氏主論其或因實熱郁結患赤白帶下；或因婦人情志抑郁損傷肝、心、脾，根據五行生克乘侮關系致肺火時發(fā)，血走不歸經，患赤白帶下；或因陰虛火盛而患赤白帶下。

年齡論治，重視時期。沈氏不單從臟腑氣血陰陽、帶下分色方面論治帶下病，針對女子不同年齡及生活階段發(fā)生帶下病的治療亦有所分述。未婚女子如“室女帶下純白，沖任虛寒也，宜白蘞丸?！笔遗粗肝椿榕?。并引用李梃在《醫(yī)學入門》中治療室女帶下的描述，“室女經水初下，一時驚悸，或浴以冷水，或當風取涼，故經水止而即患帶下，宜琥珀朱砂丸。”以治療室女因寒瘀而致的帶下病。沈氏認為婦人(已婚女子)情志多憂思恚怒，易傷心、肝、脾，選用補中益氣湯加茯苓、棗仁、山藥、蒼術、黃柏、麥冬，或六味丸加杜仲、牡蠣、牛膝、海螵蛸以開提肝氣，助補脾元。對于孕婦濕熱帶下病，其選擇芩術樗皮丸(黃芩、白術、黃柏、樗皮、白芍、山茱萸、白芷、川連)以清熱利濕安胎，用丸劑緩治。產后患帶下，若“產后去血多，經水不調，白帶如傾，淋瀝臭穢”沈氏認為是產后氣血虛弱所致，雖有熱象，亦先以白芍、當歸、黃芪三錢、甘草一錢補氣養(yǎng)血。對于寡婦尼姑，認為其郁火盛熾而成赤淋，宜瀉膀胱之火，用赤淋丸治之。結合全篇可知赤淋即為赤帶之意，沈氏認為此為濕熱入于血分，而以赤淋丸清熱利濕涼血，方中以茯苓、知母、黃柏清熱利濕，生地、白芍、丹參涼血滋陰，兼續(xù)斷、杜仲補益肝腎，甘草調和。沈氏對老年白帶也有闡述，針對老年婦人白帶不止、日久淋瀝，認為“皆氣多血少，虛寒力衰也”，可用老年白帶方或十全大補湯加益智仁以溫補氣血；若見下身畏冷、帶下如雞子白，辨為脾腎虧虛證，用補骨脂丸加肉桂以溫補脾腎。而在聚類分析第5組中車前子、五味子、杜仲、艾葉、牡蠣5味藥加上補骨脂即為補骨脂丸，為沈氏自擬方。方中補骨脂溫補脾腎，牡蠣、杜仲、五味子滋陰補陽兼收斂固澀，艾葉辛苦溫與車前子共以燥濕利水，全方補益、收斂、祛邪三法同用，為老年帶下病脾腎虧虛型的治療提供經驗。

選方特色。沈氏治學嚴謹，廣泛吸收前代諸家學術精華，尊古而不泥古，結合實踐經驗對疾病進行闡述，力求有證即有方，在本書凡例曰“所采古方，除試驗獲效外，其余必取方藥之性味，按合所主之癥，再思考訂，果屬針對不爽，才敢載筆，稍覺阻礙，即棄去。雖分量多寡，亦必籌較，未敢輕心相掉，貽誤將來也”。在《婦科玉尺·帶下》篇中所出現(xiàn)的52首治帶方劑中，43首來源于從漢代到清代各名家著作，如十棗湯、小柴胡湯、歸脾湯、芩術樗皮丸、酒煮當歸丸等，并在此基礎上加減。沈氏著書臨證雖參引各家之說，雖不囿于一派一系[13]，但通過對所有引用方劑分析發(fā)現(xiàn)其引用金元著名醫(yī)家李杲的方劑最多，共9首，分別來源于《東垣試效方》、《蘭室秘藏》、《內外傷辨惑論》；其次引用《太平惠民和劑局方》方劑5首，明代名醫(yī)李梴所著《醫(yī)學入門》中方劑4首。結合其治療帶下病主“健脾燥濕、升提胃氣”，說明沈氏在帶下病的治療上多遵從于東垣之法。

帶下病臨床表現(xiàn)復雜，從古至今對帶下病的辨治方法多樣[14]。沈金鰲在帶下病的論治上雖多引前人之見解，主要參考李杲、李梴等醫(yī)家之言，但在此基礎上結合臨證經驗，頗具特色。對《婦科玉尺·帶下》篇的用藥選方數(shù)據挖掘并結合原文內容可知，沈氏重視虛損帶下病的治療并多從脾、肝、腎論治，主張溫補臟腑氣血兼以利濕。并闡述不同顏色及不同年齡、生活階段女性帶下病的病因病機及選方，從不同角度對帶下病進行分析，較為全面的展示了沈氏論治帶下病的思路。隨著社會的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學中的陰道炎癥、病毒感染等疾病亦可致帶下病，在積極使用現(xiàn)代醫(yī)學進行診治的同時，配合中醫(yī)辨證論治綜合治療可增強療效、改善患者體質，降低復發(fā)率[15-17]。本文通過對沈氏辨析帶下病方法及用藥選方進行梳理總結，以期為現(xiàn)代中醫(yī)臨床診治帶下病提供理論及用藥參考。