兒童Kaposi水痘樣疹56例臨床分析

張希萌，劉鵬月，韓秀萍

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng)110004）

Kaposi水痘樣疹（Kaposi’s varicelliform eruption，KVE），又命名為皰疹性濕疹 （Eczema herpeticum，EH），是一種在原有皮膚病基礎(chǔ)上感染單純皰疹病毒（HSV）、牛痘病毒、天花病毒或柯薩奇A16病毒等而發(fā)生的一種感染性皮膚病，好發(fā)于兒童。筆者對(duì)56例本科住院治療的KVE患兒的臨床資料總結(jié)分析，同時(shí)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)探討當(dāng)前KVE的診治進(jìn)展?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

56例均為本科2012年4月—2019年4月收治的KVE患兒，均無(wú)家族遺傳性疾病史和特殊疾病史。均符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)：有HSV等病毒接觸史，在原有炎癥性皮膚病基礎(chǔ)上突然發(fā)生的多發(fā)臍凹狀水皰和膿皰，并伴全身癥狀。收集整理其臨床資料，并進(jìn)行回顧性分析。

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 本組56例，其中男34例（60.7%），女 22例（39.3%），男女之比 1.55：1。年齡4個(gè)月～7歲，其中嬰兒期（≤1歲）34例（60.7%），幼兒期（＞1≤3歲）19例（33.9%），學(xué)齡前期（＞3≤6歲）2例（3.6%），學(xué)齡期（＞6≤10歲）1例（1.8%）。純母乳喂養(yǎng)12例，混合喂養(yǎng)17例，人工喂養(yǎng)27例。各季節(jié)均有發(fā)病，冬季（12～2月）20例，春季（3～5月）19例，夏季（6～8月）9例，秋季（9～11月）8例?；A(chǔ)疾病為濕疹及特應(yīng)性皮炎（AD）的患兒53例，膿皰瘡1例。所有病例均有KVE典型臨床表現(xiàn)，即紅色丘疹、臍凹性水皰、膿皰及糜爛、滲出、結(jié)痂。從發(fā)病到入院時(shí)間為1～10（5.44）d。見(jiàn)表1。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 見(jiàn)表2。56例患兒均完善血常規(guī)，除1例外均完善肝腎功能、C反應(yīng)蛋白（CRP）、心肌酶譜檢驗(yàn)，部分完善HSV抗體、總IgE、免疫指標(biāo)等檢驗(yàn)。

表1 56例KVE患兒的臨床表現(xiàn)及發(fā)生率 例（%）

表2 56例KVE患兒的實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)結(jié)果及發(fā)生率 例（%）

1.2 方法

1.2.1 一般治療 積極進(jìn)行支持療法及對(duì)癥治療。注意保持創(chuàng)面清潔干燥，加強(qiáng)口腔、眼睛清潔護(hù)理，預(yù)防繼發(fā)感染。隔離，避免傳染他人。

1.2.2 系統(tǒng)用藥 合并感染者同時(shí)予頭孢類(lèi)抗生素治療，若試敏陽(yáng)性，予紅霉素或阿奇霉素靜脈滴注抗炎治療。復(fù)方甘草酸苷靜脈滴注、口服脫敏藥治療濕疹或AD。心肌受累時(shí)予東維力口服，較重者予磷酸肌酸鈉靜脈滴注。同時(shí)輔以薄芝糖肽靜脈滴注或匹多莫德、脾氨肽口服調(diào)節(jié)免疫治療。見(jiàn)表3。

表3 56例KVE患兒的系統(tǒng)治療

1.2.3 局部用藥 以消炎、收斂、干燥、抗菌為主。使用紗布將康復(fù)新液或復(fù)方黃柏液濕敷于創(chuàng)面，特別是水皰、破潰、滲出較多及皮疹紅腫嚴(yán)重部位，2次/d，10～15 min/次，連續(xù) 5～7 d；濕敷后水皰處外涂抗病毒膏，如噴昔洛韋乳膏，聯(lián)合莫匹羅星軟膏、多粘菌素B軟膏、夫西地酸軟膏防止繼發(fā)感染。有眼損害者應(yīng)用更昔洛韋凝膠、可樂(lè)必妥滴眼液、托布霉素眼膏，分別適量3次/d入眼。另外，應(yīng)用地奈德、糠酸莫米松、多磺酸粘多糖乳膏等治療濕疹或AD，注意潤(rùn)膚。

2 結(jié)果

患兒均于用藥后體溫降至正常，皮膚紅斑及水皰停止發(fā)展，糜爛面于用藥后干燥、結(jié)痂，后出現(xiàn)片狀脫屑，水皰于2～7（3.36）d結(jié)痂，聯(lián)合用藥治療患兒水皰結(jié)痂時(shí)間（平均3.14 d）短于單純用藥患兒（平均4.08 d）。56例患兒均痊愈出院，住院時(shí)間3～16（8.88）d，除1例外，其余隨訪1年均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

KVE或EH最早由Moriz Kaposi于1887年描述，基礎(chǔ)皮膚病多為AD或濕疹，國(guó)內(nèi)外也有報(bào)道發(fā)生于脂溢性皮炎、膿皰瘡、酒渣鼻、銀屑病、毛發(fā)紅糠疹、Darier’s病、天皰瘡、蕈樣肉芽腫、Sézary 綜合征、魚(yú)鱗病、自身免疫性大皰性皮膚病等[1-4]。KVE的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為與固有性和適應(yīng)性免疫功能紊亂有關(guān)[5]，有皮膚屏障損傷和免疫缺陷的患者最易感染。

KVE臨床特點(diǎn)為在原有皮膚病部位上突然出現(xiàn)的大量密集水皰、丘皰疹，皰頂有臍窩狀凹陷，皮損可疼痛，伴有發(fā)熱、不適、局部淋巴結(jié)腫大等癥狀。皮損多累及頭部、頸部或上半身。據(jù)報(bào)道，亞洲AD患者更容易患有面部病變，且面部皮損更易發(fā)展為EH。本組患兒大部分頭面部受累（49%）亦有此類(lèi)特征。平均病程為16 d，大部分病變愈合后2～6周內(nèi)無(wú)瘢痕形成[5]。美國(guó)最近的一項(xiàng)流行病學(xué)分析[6]發(fā)現(xiàn)，EH住院患兒存在顯著的種族差異，非白種人，特別是亞洲種族，是EH住院治療的危險(xiǎn)因素，且亞洲兒童的患病率較高，住院日較長(zhǎng)。

KVE多發(fā)生于原發(fā)性或復(fù)發(fā)性HSV感染。國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)成人KVE的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者血清HSV-1抗體測(cè)定IgG多為陽(yáng)性（90%），說(shuō)明既往曾經(jīng)感染過(guò)HSV-1病毒，認(rèn)為發(fā)病可能是在特定的條件下病毒的復(fù)發(fā)和播散[7]。本組56例患兒中HSV抗體陽(yáng)性檢出率雖較低，但14例有明確HSV接觸史，且部分患兒合并巨細(xì)胞病毒、EB病毒、柯薩奇病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、副流感病毒、艾柯病毒感染，經(jīng)抗病毒治療均獲得滿(mǎn)意療效。

AD是一種常見(jiàn)的炎癥性皮膚病，病程慢易復(fù)發(fā)，顯著影響生活質(zhì)量，患兒的復(fù)發(fā)性病毒性和細(xì)菌性感染易感性增加。大約3%～8%的AD患者對(duì)病毒清除有障礙，表現(xiàn)出嚴(yán)重形式的傳染性軟疣、人乳頭瘤病毒（HPV）感染，最顯著的是HSV-1的全身性皮膚感染[8]。少于3%的AD患者感染HSV而發(fā)生KVE，稱(chēng)為AD并發(fā)皰疹樣濕疹（ADEH）。本組患兒中，基礎(chǔ)皮膚病為 AD或濕疹居多，為53例（94.64%）。細(xì)菌感染主要是金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌和銅綠假單胞菌，易被誤診為膿皰瘡，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡。本組患兒化驗(yàn)WBC升高26例，CRP升高17例，伴發(fā)熱41例，23例及時(shí)系統(tǒng)應(yīng)用抗生素治療感染，療效較好。最近有報(bào)道1例因AD治療不足而繼發(fā)KVE及嚴(yán)重的敗血癥的病例，也說(shuō)明了治療基礎(chǔ)疾病及注意皮膚護(hù)理預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染的重要性[9]。

本組住院患兒均選用靜脈滴注抗病毒治療，除35例應(yīng)用更昔洛韋外，另外14例應(yīng)用單磷酸阿糖腺苷患兒療效也較好，并且聯(lián)合用藥治療患兒水皰結(jié)痂時(shí)間明顯短于單純用藥患兒。有分析發(fā)現(xiàn)KVE患兒延遲應(yīng)用阿昔洛韋與住院日增加相關(guān)，且住院兒童的死亡率更低[10]。因此，盡早抗病毒治療至關(guān)重要。另外，Luca等[11]分析發(fā)現(xiàn)住院后，更短的住院時(shí)間與KVE反復(fù)發(fā)作無(wú)關(guān)，提示靜脈注射阿昔洛韋的持續(xù)時(shí)間不太可能影響疾病進(jìn)展。本組患兒僅1例于出院后2、3個(gè)月各復(fù)發(fā)1次，其余55例患兒隨訪1年均未復(fù)發(fā)。目前認(rèn)為，復(fù)發(fā)性KVE與患兒基礎(chǔ)皮膚病嚴(yán)重程度有關(guān)。復(fù)發(fā)性EH兒童可考慮口服阿昔洛韋慢性抑制治療，并考慮耐藥性[12]。國(guó)外有報(bào)道了應(yīng)用低劑量口服伐昔洛韋成功控制了1例KVE復(fù)發(fā)4次的病例，認(rèn)為低劑量口服伐昔洛韋可預(yù)防KVE的復(fù)發(fā)[13]。KVE眼部受累可能導(dǎo)致失明甚至危及生命的并發(fā)癥。臨床上，皰疹性角膜炎等眼部病變需注意及時(shí)聯(lián)系眼科會(huì)診，早期診斷治療。本組患兒4例有眼損害，應(yīng)用更昔洛韋凝膠、可樂(lè)必妥滴眼液、妥布霉素眼膏，分別適量3～4次/d滴眼，均避免了進(jìn)一步的嚴(yán)重眼部病毒及細(xì)菌感染。

目前，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道使用他克莫司軟膏或糖皮質(zhì)激素誘發(fā)KVE的病例，認(rèn)為AD患兒外用糖皮質(zhì)激素和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑可能促進(jìn)HSV的傳播并使疾病惡化。但Aronson等[14]臨床分析發(fā)現(xiàn)在住院期間的任何時(shí)候接受局部外用激素和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑與較長(zhǎng)住院日無(wú)關(guān)，而系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療與較長(zhǎng)住院日相關(guān)。同樣，本組患兒中19例外用糖皮質(zhì)激素治療基礎(chǔ)疾病，均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用外用激素與住院時(shí)長(zhǎng)的相關(guān)性。