李 強

（秦皇島市第二醫(yī)院泌尿外科，秦皇島 066600）

包莖和包皮過長是泌尿外科的常見病和多發(fā)病，特別是在男性嬰幼兒人群中多發(fā)，而有效處理嬰幼兒人群的包莖和包皮過長，對于預(yù)防嬰幼兒尿路感染、成年后的浸潤性陰莖癌、性傳播疾病及提高男性生殖健康等均具有十分積極意義［1］。包皮環(huán)切術(shù)是治療包莖和包皮過長的主要手術(shù)方法，可用于治療病理性包莖、生理性包莖合并反復(fù)包皮陰莖頭炎或尿路感染、包皮過長有手術(shù)要求患者［2］，在一些國家，已經(jīng)對新生兒普遍實行了包皮環(huán)切術(shù)，而我國目前新生兒和幼兒包皮環(huán)切率很低，有相當(dāng)一部分患者是在成年后才進行手術(shù)治療［3］。隨著醫(yī)學(xué)科技的進步，包皮環(huán)切術(shù)的手術(shù)技術(shù)日益成熟，已成為最多見的門診手術(shù)之一。目前，包皮環(huán)切術(shù)的臨床術(shù)式包括了背側(cè)切開包皮環(huán)切術(shù)、袖套式包皮環(huán)切術(shù)、商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)、縫合器包皮環(huán)切術(shù)等，這些術(shù)式都可以在保證切口美觀度的同時達到治療目的，新型術(shù)式還具有縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血、減輕術(shù)后疼痛的作用［4］。盡管如此，包皮環(huán)切術(shù)仍然不可避免地存在感染、出血、水腫等術(shù)后并發(fā)癥，特別是切口感染的發(fā)生會嚴重影響術(shù)后切口愈合，降低患者的滿意度，是否能夠有效預(yù)防術(shù)后切口感染已成為評價包皮環(huán)切術(shù)式應(yīng)用前景的重要依據(jù)，如何應(yīng)用輔助手段降低包皮環(huán)切術(shù)后感染風(fēng)險也成為了重要的臨床研究課題，但國內(nèi)外針對這一課題的專題性研究較為缺乏，基于這現(xiàn)狀，本研究針對不同包皮環(huán)切術(shù)術(shù)后感染率的比較及局部應(yīng)用長效抗菌劑的預(yù)防感染效果進行觀察和分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年8月～2018年3月在醫(yī)院門診行包皮環(huán)切術(shù)、符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的包莖及包皮過長170例患者，其中，應(yīng)用傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)患者50例作為A組，應(yīng)用一次性包皮切割縫合器有120例作為B組。應(yīng)用隨機數(shù)據(jù)表法，將A組患者分為A1組和A2組，每組各25例。所有納入患者均對本研究知情并簽署知情同意書，本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)所有患者均符合人民衛(wèi)生出版社出版的《男科學(xué)》中的包莖或包皮過長診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，均為門診擇期行包皮環(huán)切術(shù)，臨床資料完整，能夠完成本研究之術(shù)后隨訪。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)隱匿性陰莖、尿道下裂，埋藏型陰莖等陰莖畸形患者；合并生殖器潰瘍、包皮龜頭炎的患者；合并惡性腫瘤、免疫缺陷病、血液疾病、長期應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素的患者。

1.2 手術(shù)方法所有患者于術(shù)前行血尿常規(guī)、凝血功能檢測并進行常規(guī)備皮，B組患者于室溫下在陰莖非勃起狀態(tài)下測量孔與陰莖頭的匹配程度，選擇適當(dāng)型號的一次性包皮環(huán)切縫合器。術(shù)中囑患者取平臥位，以碘伏對術(shù)野、鋪巾進行消毒，應(yīng)用利多卡因行陰莖根部阻滯麻醉。

1.2.1 傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)對A組患者，翻開包皮后適當(dāng)剪開龜頭背側(cè)包皮，用碘伏清洗消毒后使用止血鉗鉗住背側(cè)及腹側(cè)包皮口邊緣，提起包皮后將包皮背側(cè)剪開，翻轉(zhuǎn)包皮暴露龜頭，環(huán)形剪除過長的包皮后卸去止血鉗，應(yīng)用電刀對創(chuàng)面出血點進行準(zhǔn)確止血，U字縫合系帶。術(shù)畢以凡士林紗布對切口進行包扎，外包彈力繃帶進行固定。

1.2.2 一次環(huán)切縫合器對B組患者，用碘伏清洗消毒龜頭及包皮內(nèi)板，應(yīng)用止血鉗提起包皮，取出吻合器的鐘形陰莖頭罩，將龜頭套入鐘形頭罩，拉緊包皮并調(diào)節(jié)鐘形頭罩位置，將包皮固定在鐘形頭罩拉桿上，將拉桿插入吻合器中心孔，激發(fā)切割器10s后取出鐘形陰莖頭罩，并將未完全離斷包皮剪去，用碘伏消毒切緣后以凡士林紗布包扎傷口，外包彈力繃帶進行固定。

所有患者均于術(shù)后1、3、7 d更換敷料，A1患者在包扎前及每次更換敷料時在創(chuàng)面噴灑長效抗菌劑潔悠神。術(shù)后均連續(xù)應(yīng)用抗菌藥物5d，囑患者避免進行劇烈運動、戒煙酒、勿攝入辛辣食物、避免性刺激導(dǎo)致勃起，術(shù)后7天可洗澡。

1.3 觀察指標(biāo)對A、B兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、切口創(chuàng)面愈合時間進行觀察和比較，應(yīng)用視覺模擬量表（VAS）對A、B兩組患者術(shù)后1h和7d的疼痛評分進行評價和比較，對A、B兩組患者術(shù)后切口感染、水腫、出血等并發(fā)癥發(fā)生率進行觀察和對比，切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見（草案）Ⅱ》［6］。對A1組和A2組患者的術(shù)后切口感染率進行觀察和比較，采集兩組發(fā)生感染患者的切口分泌物樣本，于37℃下連續(xù)培養(yǎng)48h～72h，采用VITEK32 COMPACT全自動微生物分析系統(tǒng)對分離的病原菌菌株進行菌種鑒定，質(zhì)控菌種為金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、大腸埃希菌（ATCC25922）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、白色假絲酵母菌（ATCC90028），質(zhì)控菌種均購自法國生物梅里埃公司，對其病原菌分布構(gòu)成比進行分析和對比。

1.4 統(tǒng)計分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)計量數(shù)據(jù)用mean±SD表示，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，兩組獨立，正態(tài)，方差齊資料組間比較采用t檢驗；樣本率的比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料的比較A、B兩組患者在年齡、婚姻狀況、疾病類型等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 不同包皮環(huán)切術(shù)患者手術(shù)指標(biāo)的比較A組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后1h VAS評分、術(shù)后7d VAS評分均顯著高于B組，兩組之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者切口愈合時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同包皮環(huán)切術(shù)患者手術(shù)指標(biāo)的比較

2.3 不同包皮環(huán)切術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較A組患者的術(shù)后切口感染的發(fā)生率顯著高于B組，兩組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者其它術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同包皮環(huán)切術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.4 應(yīng)用長效抗菌劑對的影響在A1組和A2組患者中，分別有3例和9例患者發(fā)生術(shù)后切口感染，感染率為12%和36%，兩組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.947，P=0.047）。在A1組和A2組術(shù)后感染患者的切口分泌物樣本分別檢出6株和12株病原菌，在A1組檢出的病原菌中，革蘭陰性菌2株占33.33%，革蘭陽性菌3株占50%，真菌1株占16.67%，在A2組檢出的病原菌中，革蘭陰性菌7株占58.33%，革蘭陽性菌3株占25%，真菌2株占16.67%，兩組檢出病原菌的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 應(yīng)用長效抗菌劑與未應(yīng)用長效抗菌劑包皮環(huán)切術(shù)后感染患者的病原菌分布比較

3 討論

包莖、包皮過長等包皮發(fā)育異常與男童的泌尿系感染具有一定的相關(guān)性，特別是大腸埃希菌等耐藥性較強病原菌的感染易引發(fā)難治性泌尿系感染，適時適當(dāng)?shù)耐饪铺幹檬潜匾闹委熓侄危?］。包皮環(huán)切術(shù)不僅是針對包皮發(fā)育異常的有效治療方案，也是預(yù)防泌尿生殖系統(tǒng)疾病的重要方法之一，近年來的研究結(jié)果顯示，包皮環(huán)切術(shù)能夠一定程度上降低兒童泌尿系感染的發(fā)生率，尤其對于合并有包皮發(fā)育異常的患兒，還能夠有效預(yù)防和控制泌尿系感染的復(fù)發(fā)［8］。而在婚后行包皮環(huán)切術(shù)，能夠降低配偶雙方生殖道高危型人乳頭瘤病毒（HPV）、單純皰疹病毒（HSV）感染的患病率和發(fā)病率，對于在防治男性陰莖癌和前列腺癌、女性高危型HPV感染相關(guān)的宮頸癌均可發(fā)揮一定的作用［9］。同時，世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署也將男性包皮環(huán)切推薦為艾滋病預(yù)防策略的重要干預(yù)措施之一。因此，在中國大力提倡安全的包皮環(huán)切術(shù)，對于降低男性及其伴侶的生殖道感染率、預(yù)防生殖道腫瘤、改善全民生殖健康具有積極而深遠意義，這也成為了重要的公共衛(wèi)生課題。

本研究結(jié)果顯示，相對于應(yīng)用傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)，應(yīng)用一次性包皮環(huán)切縫合器可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量和手術(shù)創(chuàng)傷，同時還可減輕術(shù)后疼痛程度并降低術(shù)后感染率，具有較好的應(yīng)用價值。針對包莖或包皮過長的手術(shù)治療方案較多，在臨床應(yīng)用時需要根據(jù)患者的病情進行合理選擇，研究者近年來通過臨床觀察對不同手術(shù)方案的效果進行了對比分析，這些研究得出了一些一致性結(jié)論，但也存在著一定的差異。相關(guān)研究結(jié)果顯示，應(yīng)用包皮環(huán)扎術(shù)或一次性包皮環(huán)切吻合器的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中疼痛評分均低于傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)，而應(yīng)用一次性包皮環(huán)切吻合器的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率要明顯低于傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)或包皮環(huán)扎術(shù)，應(yīng)用一次包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術(shù)，雖然價格高于一次性環(huán)切吻合器，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后10 d疼痛評分較低，創(chuàng)口愈合速度較快，包皮外觀滿意率較高［10］。相對于行傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)，應(yīng)用一次性包皮切割縫合器可達到改善手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后愈合時間、術(shù)后外形滿意度等指標(biāo)的效果［11］。而袖套式包皮環(huán)切術(shù)等新型術(shù)式也具有降低手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中疼痛評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)勢［12］?？傮w來說，不同術(shù)式各有優(yōu)缺點，應(yīng)用一次性包皮環(huán)切縫合器具有操作簡單、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后陰莖外觀滿意率高等優(yōu)點，但手術(shù)費用偏高；而袖套式包皮環(huán)切術(shù)也具有術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛評分低、陰莖外觀滿意度高的優(yōu)勢，但其手術(shù)時間要長于傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)［13］，在臨床應(yīng)用時需要靈活性選擇。針對不同包皮環(huán)切術(shù)式的術(shù)后感染風(fēng)險，學(xué)術(shù)界仍然存在爭議，大部分學(xué)者認為一次性包皮環(huán)切縫合器能夠降低患者術(shù)后感染率，而也有學(xué)者認為，一次性包皮環(huán)切縫合器雖然具有無需縫合、手術(shù)時間短、出血少、外觀美觀等優(yōu)點，但是術(shù)中切割包皮時未對大血管進行結(jié)扎，易發(fā)生皮下血腫且出血點不易找到、止血困難，這可能間接地增加感染風(fēng)險，而且也有報道稱一次性包皮環(huán)切縫合器與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)的術(shù)后感染率基本相當(dāng)。本研究結(jié)果支持了次性包皮環(huán)切縫合器的術(shù)后感染率低于傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)的結(jié)論，但這一結(jié)果還需要進一步的研究予以討論和證實。

本研究結(jié)果顯示，在傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)中局部應(yīng)用長效抗菌劑可有效降低患者的切口感染率，并降低病原菌中革蘭陰性菌的構(gòu)成比，這提示了長效抗菌劑在包皮環(huán)切術(shù)中能夠發(fā)揮一定的預(yù)防控制感染作用，具有一定的應(yīng)用前景。在近年來的研究中，研究者分別在傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)或商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)中嘗試應(yīng)用黃連油紗包扎、紅霉素軟膏涂抹等局部抗菌手段，均達到了緩解術(shù)后切口疼痛、降低切口水腫程度和切口感染發(fā)生率的效果［14］。本研究中應(yīng)用了潔悠神長效抗菌劑作為局部抗菌手段，也達到了降低術(shù)后感染率的目的，并對切口感染的病原菌分布產(chǎn)生了顯著的影響。相關(guān)研究結(jié)果顯示，在未局限應(yīng)用抗菌劑的情況下，外科手術(shù)切口感染的病原菌以銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、大腸埃希菌等革蘭氏陰性菌為主，而革蘭陽性菌較少，主要為金黃色葡萄球菌、糞腸球菌及屎腸球菌［15-16］，而本研究中應(yīng)用了長效抗菌劑后，使切口局部的革蘭陰性菌菌株數(shù)量得到了降低，這體現(xiàn)了這種方法對于切口感染病原菌可發(fā)揮有效抑制和殺滅作用，但臨床醫(yī)生同時也應(yīng)該注意革蘭陽性菌，特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌株的出現(xiàn)［17］，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇相應(yīng)抗菌藥物進行抗感染治療。

相對于應(yīng)用傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)，應(yīng)用一次性包皮環(huán)切縫合器可縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、減輕術(shù)后疼痛程度、降低術(shù)后感染率，對于傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)患者局部應(yīng)用長效抗菌劑，能夠減少革蘭陰性病原菌的構(gòu)成比，降低術(shù)后切口感染率。