萬(wàn)成亮 白強(qiáng) 海波(通信作者) 張傳勃 方輝 黃純鋒 董克剛

650018昆明市兒童醫(yī)院(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院普通外科)，云南昆明

肝母細(xì)胞瘤(HB)是較為罕見(jiàn)的肝臟惡性腫瘤，多發(fā)生于兒童，發(fā)病率約為0.8～1.6/1 000 000，約占所有小兒肝臟惡性腫瘤的80%[1]。目前病因尚不清楚，可能與低體重出生相關(guān)，相對(duì)于其他惡性實(shí)體瘤，HB 預(yù)后相對(duì)較好，早期切除的HB 患者無(wú)瘤生存率可超過(guò)90%[2]。手術(shù)聯(lián)合化療是目前治療兒童HB 的重要方法，20 世紀(jì)80年代前，單純手術(shù)切除治療兒童HB 效果并不理想，其5年生存率僅為20%～30%[3]。20 世紀(jì)80年代后以鉑類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的化療方案的實(shí)施，使HB 患兒的預(yù)后得到極大改善，5年生存率達(dá)75%，甚至更高[4]。術(shù)前及術(shù)后化療可明顯提高腫瘤完整切除率及預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，使患兒長(zhǎng)期無(wú)瘤生存獲益?，F(xiàn)將11 例兒童HB 的診治及隨訪(fǎng)情況報(bào)告如下。

資料與方法

2012年1月-2018年1月收治兒童HB 患兒11 例，排除中途放棄及未規(guī)律治療者。

診療方案：所有患兒均接受外科手術(shù)治療，1 例Ⅰ期、1 例Ⅱ期患兒1 期手術(shù)均完整切除腫瘤，其余患兒均接受2～4周期術(shù)前新輔助化療后行手術(shù)治療。11例患兒術(shù)后均接受規(guī)律化療，化療至影像學(xué)未見(jiàn)腫瘤殘留及AFP完全正常后2～4周期終止。

化療方案：(1)化療首選COG 推薦的A 方案：順鉑90 mg/m2，D1+長(zhǎng)春新堿1.5 mg/m2，D2+氟尿嘧啶600 mg/m2。(2)次選SIOP推薦的B方案：順鉑80 mg/m2，D1+多柔比星30 mg/m2，D2～3。每次化療后均復(fù)查血AFP、腹部CT 或B 超評(píng)估療效，根據(jù)療效繼續(xù)選用原方案或更換化療方案，如A 方案和B 方案化療中，腫瘤仍進(jìn)展，療效不滿(mǎn)意，可選擇C 方案。(3)C 方案：異環(huán)磷酰胺1.5 g/m2，D1～5+依托泊苷100 mg/m2，D1～3+卡鉑450 mg/m2。

隨訪(fǎng)：①隨訪(fǎng)方式：返院復(fù)查及電話(huà)隨訪(fǎng)。②復(fù)查項(xiàng)目：血AFP、腹部B超或CT。

研究方法：對(duì)11 例HB 患兒的基本情況、病理分型、PRETEXT 臨床分期、手術(shù)情況、化療方案及周期、隨訪(fǎng)情況、生存狀況進(jìn)行總結(jié)和分析，見(jiàn)表1。

結(jié) 果

所有患兒均順利完成手術(shù)和化療，1 例Ⅰ期、2 例Ⅱ期及4 例Ⅲ期患兒隨訪(fǎng)期間均無(wú)瘤生存；1例Ⅲ期并骨髓侵犯患兒及1例Ⅳ期患兒均帶瘤生存；2例Ⅳ期并肺轉(zhuǎn)移患兒治療無(wú)效死亡。

從本組11 例HB 臨床治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析，病理類(lèi)型為胎兒型及胚胎型患兒預(yù)后相對(duì)較好；PRETEXT 分期為Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期患兒較Ⅳ期患兒預(yù)后好；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患兒明顯較存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患兒預(yù)后好；腫瘤完整切除是兒童HB治療的關(guān)鍵，化療結(jié)合根治性手術(shù)有利于患兒長(zhǎng)期無(wú)瘤生存。

表1 11例HB患兒臨床資料情況

討 論

HB 多發(fā)生于嬰幼兒，3 歲以前發(fā)病者占85%～90%[5]，男性多于女性。PRETEXT 分期系統(tǒng)是目前對(duì)于兒童HB最常用的基于影像學(xué)的術(shù)前分期方法，其對(duì)于判定腫瘤生長(zhǎng)范圍、指導(dǎo)臨床決策及初步判斷HB患兒的預(yù)后有著重要意義。近年來(lái)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為只有術(shù)前Ⅰ期的HB患兒可在診斷后立即手術(shù)，其他分期患兒均應(yīng)先行2～4 個(gè)周期新輔助化療，然后再評(píng)估決定手術(shù)切除原發(fā)灶。本組病例中有1例Ⅰ期及1例Ⅱ期患兒初診后Ⅰ期完整切除腫瘤且預(yù)后良好。

病理組織學(xué)類(lèi)型是在臨床分期之后影響HB 患兒預(yù)后的第二重要因素[6]。病理組織學(xué)上將HB分為單純上皮型和上皮與間質(zhì)混合型兩大類(lèi)，其中單純上皮型最為常見(jiàn)。低核分裂的單純胎兒型一般預(yù)后良好，胚胎型預(yù)后中等，小細(xì)胞未分化型預(yù)后最差，臨床上以新生兒及小嬰兒中多見(jiàn)。本組病例中胎兒型及胚胎型共7 例患兒，無(wú)瘤生存6 例(約85.7%)，死亡1例，明顯較其他病理類(lèi)型患兒預(yù)后好。

血清AFP作為兒童HB重要的腫瘤標(biāo)志物，被用于術(shù)前診斷、治療評(píng)價(jià)及手術(shù)后的療效觀(guān)察和隨訪(fǎng)。一般HB患兒腫瘤完整切除后，血清AFP 即開(kāi)始下降，且大部分患兒在4～7 周內(nèi)降至正常。如患兒術(shù)后AFP 下降較慢或下降后又再次升高，說(shuō)明患兒有腫瘤殘留、復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等可能。

HB起病隱匿且生長(zhǎng)迅速，臨床上患兒初次就診時(shí)往往腫瘤體積巨大，病變范圍多數(shù)已涉及左右葉肝臟，無(wú)法保留肝門(mén)區(qū)重要結(jié)構(gòu)或不能保留足夠的正常肝臟組織，因此Ⅰ期手術(shù)可完整切除率極低，好在大多數(shù)HB患兒對(duì)化療極其敏感，絕大部分不具備Ⅰ期切除腫瘤的患兒在進(jìn)行2～4 周期化療后可完整切除腫瘤，因而新輔助化療是必要的且有效的治療方法[7]。術(shù)前化療不僅可使原發(fā)腫瘤縮小、降期，減少血管包繞使完整切除腫瘤成為可能，同時(shí)能有效的殺滅循環(huán)血液及肝內(nèi)的微小腫瘤轉(zhuǎn)移灶，減少腫瘤細(xì)胞的播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)[8]。COG及SIOPEL 均建議每2 個(gè)療程術(shù)前化療后評(píng)估腫瘤縮小狀況，術(shù)前新輔助化療以2～4周期為宜。

手術(shù)完整切除腫瘤是兒童HB得到治愈的關(guān)鍵，考慮到腫瘤細(xì)胞的播散、微血管瘤栓及微衛(wèi)星病灶大多發(fā)生在腫瘤所在的肝段或肝葉內(nèi)，所以在切除腫瘤時(shí)最好按照肝臟Couinaud的節(jié)段解剖為依據(jù)進(jìn)行肝葉或肝段的切除，盡量避免不規(guī)則的肝腫瘤切除，但是在腫瘤嚴(yán)重侵犯重要血管時(shí)，手術(shù)操作困難，為確保患兒安全，更好、更充分暴露術(shù)野，先切除大部分腫瘤，再分塊完全切除附著于血管或膽管壁上的腫瘤，也是一種選擇。

總之，病理組織學(xué)分型、PRETEXT分期對(duì)HB患兒治療方式的選擇及判斷患兒的預(yù)后有著重要的價(jià)值，AFP 及影像學(xué)資料是HB治療過(guò)程中客觀(guān)有效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，完整切除腫瘤是HB 治療的關(guān)鍵點(diǎn)，新輔助化療可明顯提高HB患兒的完整切除率，術(shù)后化療可預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，使患兒長(zhǎng)期無(wú)瘤生存獲益。