談基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)管理中存在的問題和對策

摘要：隨著新醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革的出臺，醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理的作用日趨重要，因此對基層醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)管理要求也不斷提高。但由于多年來基層醫(yī)療機構(gòu)對財務(wù)管理的意識相對較薄弱，因而無法適應(yīng)改革的步伐。本文通過對現(xiàn)階段基層醫(yī)療機構(gòu)在日常財務(wù)管理中存在的問題加以分析，并提出相對應(yīng)的對策，以希望對提高基層衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)管理有所幫助。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu);財務(wù)管理;問題;對策

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)管理的重要性

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷進步、完善，國家對醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展越來越重視，正以階梯式的步伐投入大量財政資金。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為了更好地服務(wù)于社會、最大限度的滿足人民的就醫(yī)需求，正處于全面發(fā)展上升期，無論在醫(yī)療用房的擴充還是醫(yī)療設(shè)備的引進投入以及手術(shù)耗材的高端化等都需要強大資金的保障，因此如何對醫(yī)療衛(wèi)生開展有效的財務(wù)管理顯得尤為重要。有效的財務(wù)管理能保證資金合理使用及醫(yī)院正常運營，有利于提升單位的經(jīng)濟效益，提高基層單位競爭力，加快適應(yīng)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。為了切實提高財務(wù)管理工作，需要對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)管理現(xiàn)狀進行客觀剖析，找出其中存在的問題加以分析和研究，提出合理的建議并改進，以更好地發(fā)揮其應(yīng)有作用，促進 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展。

財務(wù)管理是單位各項管理的基礎(chǔ)，是單位內(nèi)部管理的中樞，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的各項管理都是以財務(wù)管理為基礎(chǔ)，當(dāng)醫(yī)院擁有高效的財務(wù)管理后才能真真體現(xiàn)醫(yī)院的整體水平，才能使醫(yī)院合理分配資源，在同等資源下，發(fā)揮最大的社會效益和經(jīng)濟效益。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)管理存在的問題

在實際工作中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財務(wù)管理工作還普遍存在著財務(wù)管理不完善、內(nèi)部控制不健全、執(zhí)行制度不規(guī)范等問題，極大地阻礙了單位正常業(yè)務(wù)的開展，甚至影響著衛(wèi)生水平的進步與發(fā)展，具體表現(xiàn)在以下方面：

（一）資產(chǎn)管理中存在的問題

1、應(yīng)納入資產(chǎn)管理的項目未納入資產(chǎn)管理

由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)長期以來執(zhí)行的是事業(yè)單位會計及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)會計，因此在賬務(wù)處理上習(xí)慣于收付實現(xiàn)制導(dǎo)致該納入資產(chǎn)管理的項目未納入資產(chǎn)管理。對于一些基本建設(shè)、大型修繕項目所發(fā)生的費用直接在本年度列入支出科目，作為當(dāng)期的費用，未通過“在建工程”科目過渡導(dǎo)致在項目竣工驗收后未增加固定資產(chǎn)賬面價值。一方面虛增了本年支出，減少當(dāng)年的單位收益，另一方面因未入固定資產(chǎn)而導(dǎo)致國有資產(chǎn)流失。

同樣的情況在無形資產(chǎn)中也有所表現(xiàn)，隨著信息化的不斷發(fā)展，基層醫(yī)療機構(gòu)各部門信息化辦公逐步加強，各種軟件應(yīng)用程序不斷擴充，在體會信息化帶來方便的同時，財務(wù)及資產(chǎn)管理部門也往往未將自行研制開發(fā)的軟件作為無形資產(chǎn)攤銷，而只是根據(jù)合同簽訂的付款方式支付款項計入成本后結(jié)束。

2、網(wǎng)絡(luò)支付業(yè)務(wù)管理不到位

隨著電子支付平臺的不斷更新，網(wǎng)絡(luò)支付比例在基層醫(yī)療機構(gòu)也日益增大，但目前各基層單位對網(wǎng)絡(luò)支付的管理還未形成有效的監(jiān)控手段，主要表現(xiàn)為：（1）未及時建立相關(guān)業(yè)務(wù)的管理制度;（2）收費報表中的個別微信支付、支付寶支付、信用卡支付渠道會混淆，例如應(yīng)為微信支付的顯示信用卡支付;（3）因網(wǎng)絡(luò)支付的結(jié)算時間和醫(yī)院當(dāng)日收款結(jié)算時間存在差異而造成單邊賬，即醫(yī)院已入賬網(wǎng)絡(luò)未入賬。

以上問題產(chǎn)生的原因除了賬務(wù)處理之外，最根本的是相關(guān)部門的人員財務(wù)管理知識不夠，同時缺乏財務(wù)管理的意識，對于國有資產(chǎn)重要性的認知度不夠高。

（二）在內(nèi)部控制中存在問題

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)因規(guī)模較小、人員較少，在內(nèi)控制度上存在薄弱環(huán)節(jié)和相互之間的無牽制現(xiàn)象，特別是在物資管理上。

1、物資的使用無出入庫手續(xù)

基層醫(yī)療機構(gòu)的高值耗材在使用中往往存在先使用后結(jié)賬的現(xiàn)象，列舉某醫(yī)院關(guān)節(jié)內(nèi)科為例：該醫(yī)院在隔天手術(shù)安排公開后，列出該天手術(shù)需要的高值耗材清單，由供應(yīng)商在手術(shù)前送到，再由該科室人員簽字確認，最后在固定的周期內(nèi)結(jié)算資金。此種做法看似醫(yī)院未先付款，但在流程上是不符合內(nèi)控制度的，既沒有出入庫手續(xù)，也沒有專人驗收，簽字人是科室人員，無法保證所用耗材的真實性。對于非醫(yī)療低值易耗品基層醫(yī)療機構(gòu)一般不做出入庫管理，直接進入成本列支，使得單位對此類物資的使用情況、使用程度無法通過出入庫管理加以了解，出現(xiàn)重復(fù)購買、購置不用等情況，導(dǎo)致了資源的極度浪費。

2、固定資產(chǎn)管理流程不規(guī)范

目前，大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對固定資產(chǎn)的日常管理不嚴，普遍存在“重購建、輕管理”的現(xiàn)象。固定資產(chǎn)的使用、維護、處置、出租、出借以及調(diào)撥、報廢等方面管理不規(guī)范， 單位內(nèi)部對固定資產(chǎn)沒有明確的管理制度，一旦購入后續(xù)無專人跟蹤，年末不按要求對固定資產(chǎn)定期進行清理和盤點，大量閑置的固定資產(chǎn)長期擱置，不及時辦理報廢手續(xù)。還有些單位報廢手續(xù)還未得到上級主管部門的審批資產(chǎn)已自行處置，從而造成賬實不符。

3、人員配置不合理

基層醫(yī)療機構(gòu)因人員編制限定，往往一人身兼數(shù)職，從而造成本應(yīng)有所牽制的崗位及流程缺乏相互制約，有些單位的庫房管理和驗收是一人，有些單位的資產(chǎn)購置和日常管理是一人。這些問題都反映出單位對內(nèi)部控制制度的重要性沒有充分認識，尤其是沒有相應(yīng)的制約機制來約束，再加上內(nèi)控制度本身存在的局限性，所以讓一些單位的制度流于形式。

（三）落實文件、制度等規(guī)定問題中存在問題

對于基層醫(yī)療機構(gòu)來說，其資金主要來源于政府的財政補貼，這也造成財務(wù)人員在工作中不注重醫(yī)療機構(gòu)的支出合理性，在確保收支平衡不虧損的原則下，對于資金使用的規(guī)范性、合理性監(jiān)管不到位。特別是2013年中央實施八項規(guī)定以來，事業(yè)單位在招待費、差旅費、培訓(xùn)費、會議費等支出上有了嚴格的規(guī)定，一系列的文件規(guī)范著日常使用。但在實際中單位的領(lǐng)導(dǎo)注重業(yè)務(wù)工作，對有利于工作提升的培訓(xùn)、會議一般都給予審批，業(yè)務(wù)人員拿著領(lǐng)導(dǎo)的簽字就到財務(wù)部門辦理報銷。而財務(wù)人員一旦看到領(lǐng)導(dǎo)簽字了就給予報銷，對發(fā)生的費用是否合理、是否超標視若不見，因此產(chǎn)生膽量的差旅費超標、出差補貼未按照文件規(guī)定天數(shù)執(zhí)行、招待費無對方來函，接待方接待人員超人數(shù)等問題。這些問題的主要原因還是未將文件、制度深入落實，財務(wù)人員未真正起到審核把關(guān)的作用。

三、加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)管理的對策

（一）規(guī)范資產(chǎn)賬務(wù)處理，提高資金監(jiān)管

1、適應(yīng)政府會計制度，規(guī)范資產(chǎn)入賬

2019年開始實行政府會計制度，醫(yī)療衛(wèi)生單位的財務(wù)政策也有所變，在原有的預(yù)算會計基礎(chǔ)上設(shè)置財務(wù)會計，而財務(wù)會計恰恰是對財務(wù)進行資產(chǎn)管理的最好詮釋，因此會計人員必須深入學(xué)好、學(xué)透新的政府會計制度，并結(jié)合新政策對資產(chǎn)進行規(guī)范管理，從而提升財務(wù)管理的有效性。對于應(yīng)納入醫(yī)院固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)的項目必需歸入“在建工程”，待完工后轉(zhuǎn)入固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)計提折舊和攤銷。對于無法歸集資產(chǎn)的大型項目也需計入“長期待攤費用”攤銷。

2、加強網(wǎng)絡(luò)支付管理，建立相關(guān)制度

在網(wǎng)絡(luò)支付給醫(yī)院帶來結(jié)算便捷的同時，資金的安全性也是醫(yī)院不可忽視的重點。財務(wù)部門應(yīng)建立相關(guān)的管理制度，加強日常的監(jiān)管，做到每日對賬，對于當(dāng)日營運期間產(chǎn)生的收入差異在當(dāng)日及時查出原因，同時對于網(wǎng)絡(luò)支付款項發(fā)生的退費應(yīng)嚴格把控，防止漏洞杜絕舞弊現(xiàn)象，確保醫(yī)院資金的安全。

（二）加強單位內(nèi)部物資采購、驗收等流程，完善內(nèi)控機制

1、完善內(nèi)部物資管理流程

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的物資采購部門負責(zé)，購買、驗收、領(lǐng)用等環(huán)節(jié)分別由專人負責(zé)，杜絕耗材由業(yè)務(wù)科室隨意自行采購，嚴格執(zhí)行出入庫管理，盡可能地采用信息化手段提高對庫存物資的管理。對于購買、捐贈、調(diào)撥的固定資產(chǎn)要有專門的資產(chǎn)管理部門統(tǒng)一管理，由資產(chǎn)管理部門協(xié)同使用部門共同驗收，并通知財務(wù)入賬。資產(chǎn)報廢、調(diào)出時應(yīng)由使用部門提出申請后，資產(chǎn)管理部門做好相關(guān)的報廢審批申請手續(xù)，憑上級部門審批單交付財務(wù)部門入賬并同時做好資產(chǎn)的報廢。

2、建立績效評價體系

在提高領(lǐng)導(dǎo)者財務(wù)管理意識的同時要學(xué)會績效評價，對于重大醫(yī)療設(shè)備等固定資產(chǎn)的購置要做好前期的績效評價，對同期開展的項目，以績效評價的高低為指導(dǎo)，結(jié)合單位實際情況合理購置，達到效益全面提升的目標，進而減少固定資產(chǎn)的閑置，讓財政資金發(fā)揮最大作用。

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的內(nèi)部控制制度應(yīng)定期不斷地加以修改完善以適應(yīng)不斷變化的新政策，就醫(yī)院而言不能紙上談兵，流于形式，各項業(yè)務(wù)工作必需按內(nèi)控制度的流程操作，做好各部門之間的相互監(jiān)督，財務(wù)部門尤其要做好相關(guān)監(jiān)管工作。

（三）提高領(lǐng)導(dǎo)者管理意識，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度

1、提高領(lǐng)導(dǎo)者的財務(wù)管理意識

為適應(yīng)新的醫(yī)療衛(wèi)生改革，有效開展醫(yī)療衛(wèi)生活動，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)一定要加強對財務(wù)管理工作的重視，適時的提高自身經(jīng)濟管理能力。一些文件、制度的不落實、執(zhí)行不嚴往往是領(lǐng)導(dǎo)者的財務(wù)管理意識不強，管理人員必須深刻認識到，有效展開財務(wù)管理能夠充分保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療活動、財務(wù)預(yù)算、控制與決策等順利進行，從而讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展更加健康。

2、加強財務(wù)人員隊伍建設(shè)

財務(wù)人員的監(jiān)管力度決定了單位在落實文件、制度上的執(zhí)行程度，財務(wù)人員應(yīng)對單位各部門起到指導(dǎo)、審核、監(jiān)督。因此，基層醫(yī)療機構(gòu)必須提高財務(wù)人員隊伍建設(shè)。首先加強財務(wù)人員選配，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)注重人員的長期性，財務(wù)隊伍的穩(wěn)定性。人員選配要注重專業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)道德等，同時要注重提高財務(wù)管理人員的綜合素質(zhì)，擁有較高的綜合素質(zhì)能夠有效保障醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)內(nèi)部控制管理制度的順利實行。其次要加強財務(wù)人員培訓(xùn)，要保證財務(wù)人員有機會走出去，通過交流、互學(xué)等形式不斷提高業(yè)務(wù)能力，同時在提升專業(yè)知識的同時不斷與時俱進深入了解國家制定的政策和上級部門下達的指導(dǎo)性文件，學(xué)會從實際工作中發(fā)現(xiàn)問題，提升處理問題的能力。

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作者簡介：

胡梅陵，上海市長寧區(qū)衛(wèi)生事務(wù)管理中心。