陳偉玉 楊海 劉華明 鄧富強

摘要：分析腹腔鏡手術治療小兒急性復雜性闌尾炎的療效。方法：選取梅州市人民醫(yī)院2015年1月至2018年12月收治的49例急性復雜性闌尾炎患兒。采取腹腔鏡手術治療，并觀察手術療效。結果：47例患兒成功用腹腔鏡完成手術，2例中轉開腹，隨訪半年以上，1例術后發(fā)生粘連性腸梗阻，再次開腹手術解除粘連，治愈出院，3例術后因不完全性腸梗阻再次入院，予抗炎治療治愈出院，其余患兒均未發(fā)生腸梗阻、盆腹腔膿腫等并發(fā)癥。結論：小兒急性復雜性闌尾炎采取腹腔鏡手術治療效果較好。

關鍵詞：腹腔鏡?急性闌尾炎?兒童

小兒急性闌尾炎是小兒常見急腹癥之一，由于兒童解剖、生理特點，病情發(fā)展較快，易發(fā)展成闌尾壞疽、穿孔，或發(fā)展成闌尾周圍膿腫。隨著腹腔鏡的廣泛應用，腹腔鏡治療闌尾炎已成為首選術式。但目前對小兒急性復雜性闌尾炎使用腹腔鏡治療仍有爭議，筆者應用腹腔鏡手術治療小兒急性復雜性闌尾炎，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2015年1月至2018年12月收治的49例急性復雜性闌尾炎患兒，術后病理提示急性化膿性或壞疽性闌尾炎，伴有局限或彌漫性腹膜炎。其中男28例，女21例，年齡2～14周歲，40例伴發(fā)熱或嘔吐或腹瀉或腹脹，6例發(fā)病3d以上，白細胞升高37例，C反應蛋白升高42例，多數(shù)病例術前行彩超或腹部CT提示急性闌尾炎，部分病例提示闌尾糞石梗阻。

1.2手術方法

在患兒臍部選擇5mm的穿刺孔建立人工氣腹，左側上下腹部分別置入10mm及5mmTrocar，入腹后觀察腹腔情況，分離闌尾周圍粘連，吸盡腹腔內膿液，顯露闌尾，以超聲刀順行或逆行離斷闌尾系膜，顯露根部后以1–0可吸收線雙重套結闌尾根部，并在結扎線上0.5cm位置切除闌尾，對闌尾殘端進行超聲刀電凝燒灼處理，以0.9%氯化鈉注射液大量沖洗肝腎間隙、回盲部及盆腔膿液至沖洗液澄清，其中3例術后留置腹腔引流管，分別于術后2d或3d拔除。2例因闌尾周圍明顯粘連，無法鏡下切除，依照開腹切除闌尾程序中轉開腹切除闌尾。

2結果

所有患兒均順利切除闌尾，47例經(jīng)腹腔鏡完成手術，其中2例因腹腔膿液較多，術后留置腹腔引流管，2例闌尾周圍膿腫形成，其中1例膿腫包裹形成腫物，術后病理提示闌尾周圍膿腫。2例因闌尾周圍組織明顯粘連，闌尾扭曲成團，無法鏡下切除，中轉開腹切除闌尾，其中1例留置腹腔引流管。3例術后因不完全性腸梗阻再次入院，予抗炎治療治愈出院，1例術后12d出現(xiàn)腹痛伴嘔吐，考慮粘連性腸梗阻，保守治療無效，再次開腹手術行粘連松解治愈出院，余病例術后隨訪未出現(xiàn)腸梗阻、腸粘連、腹盆腔膿腫等并發(fā)癥。

3討論

小兒急性闌尾炎是兒童常見的急癥之一，傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷大，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡能夠提供更好的手術視野和腹腔探查，且腹腔和膿液沖洗更徹底，術后恢復快，術后并發(fā)癥發(fā)生率大大低于傳統(tǒng)開腹手術，且腹腔鏡手術可明顯降低切口感染率和腸梗阻發(fā)生率，縮短住院時間。復雜性闌尾炎是闌尾炎一種類型，以右下腹疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀為主，多數(shù)腹痛時間超過48～72h，且已形成化膿性闌尾炎、闌尾壞疽穿孔、大網(wǎng)膜包裹或闌尾周圍膿腫，手術切除困難。有數(shù)據(jù)指出約30.3%～86.0%的兒童闌尾炎病例第一次就診時就已經(jīng)化膿或穿孔而發(fā)展為復雜性闌尾炎。筆者通過對此49例患兒的腹腔鏡手術，總結認為使用腹腔鏡手術具有可行性，且療效確切，有幾點體會分享如下。復雜性闌尾炎多數(shù)形成彌漫性腹膜炎，腹腔內滲出液中含有大量纖維蛋白進而形成膿苔。術中進行清洗，有利于清除膿苔、血凝塊和纖維蛋白，對術后減少腹腔殘余感染及腹腔膿腫有好處。筆者實踐后認為腹腔鏡下沖洗方便，包括盆腔、右結腸旁溝、右肝下、左肝下、左側結腸旁溝等多個部位可在腔鏡下充分沖洗，采取局部邊沖洗邊吸引的方法，或反復變換體位沖洗，而且需要保證沖洗后吸引干凈，這樣可以最大限度避免膿液殘留及擴散，達到最佳沖洗效果，本研究患兒術后均未形成盆腹腔膿腫，復雜性闌尾炎術中基本上都存在周圍組織粘連，分離及尋找闌尾盡量采取鈍性分離的方法，采用無損傷鉗操作，分離系膜或組織采取低頻超聲刀，明確組織性質后再離斷，避免副損傷及對周圍組織的傳導傷。筆者對闌尾根部的處理采取非吸收線套結的辦法，應避免暴力套結，防止闌尾根部撕裂導致糞瘺，不常規(guī)進行荷包包埋，除非闌尾根部壞疽穿孔，全部病例均未出現(xiàn)闌尾殘端瘺的情況。關于術后置管引流的問題，筆者認為如術中膿液局限，沖洗充分，可不放置腹腔引流管，如膿液彌漫分布，沖洗后吸引不干凈，或者因粘連明顯無法完全吸引干凈，放置引流管仍利大于弊，本研究有3例術后留置引流管，均因腹腔內彌漫性腹膜炎無法沖洗干凈，而沖洗干凈未置管引流術后均未發(fā)生腸間膿腫、盆腹腔膿腫等并發(fā)癥。本研究有4例患兒術后出現(xiàn)粘連性腸梗阻，分析可能與術后下床活動不足、抗炎療程不足、術中腹腔滲液未完全吸盡導致腹腔粘連梗阻引起，因此筆者建議術中徹底吸盡腹腔滲液，術后患兒早期下床活動，可加用中藥四磨湯促進腸道蠕動，同時出院前最好復查腹部彩超了解腹腔是否有積液，復查炎癥指標是否降至或接近正常。對于是否中轉開腹的選擇，有學者指出，腹腔鏡術中發(fā)現(xiàn)腸管水腫粘連明顯，而且粘連難以分離，手術進展困難，及時中轉開腹是明智的選擇。本研究1例再手術病例因腸管粘連嚴重，手術醫(yī)師仍采用腹腔鏡手術，術野暴露不清，導致術后腸管粘連成角而再手術。筆者認同韓剛提出的急性闌尾炎需根據(jù)臨床特點采取個體化的治療方案，是否采取腹腔鏡手術還需結合病情決定，同時建議由有豐富腹腔鏡操作經(jīng)驗的醫(yī)師進行手術，可最大程度避免并發(fā)癥的發(fā)生。綜上所述，通過總結本研究病例的治療經(jīng)驗，筆者認為腹腔鏡手術治療急性復雜性闌尾炎療效確切，并發(fā)癥少，但要掌握好手術指征，才能最大限度保證手術的成功率及避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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