雙髂靜脈置管溶栓并機(jī)械吸栓治療濾器置入后雙髂靜脈血栓一例

解遠(yuǎn)峰 趙堂海 秦少華

放置下腔靜脈濾器后溶栓是目前治療深靜脈血栓形成（下稱：DVT）的主要方式，在臨床得到廣泛使用，隨之時(shí)有報(bào)道出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如濾器移位、濾器無法取出等，但濾器置入后雙髂靜脈血栓形成很少見，處理起來較棘手。本文一例患者共造影5次、手術(shù)4次，過程復(fù)雜，結(jié)果尚滿意。

患者男性，因“右下肢大隱靜脈曲張、右下肢血栓性淺靜脈炎”入院，第2天行右下肢深靜脈造影示：右股淺靜脈遠(yuǎn)端有約10cm長血栓 （圖1），補(bǔ)充診斷：右下肢DVT;于次日在局麻下行下腔靜脈可回收濾器置入術(shù)，術(shù)后予以抗凝、溶栓治療;于第10天再次行右下肢深靜脈造影示：股淺靜脈遠(yuǎn)端及下腔靜脈濾器未見血栓（圖2、圖3）;入院后第15天后全麻下行右下肢大隱靜脈高位結(jié)扎、分段剝脫術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)大隱靜脈內(nèi)有大量半機(jī)化血栓，解剖游離大隱靜脈根部，縱行切開，輕柔夾取腔內(nèi)血栓后再以吸引器抽吸血栓，近端回血良好后高位結(jié)扎;入院后第18天在局麻下行下腔靜脈造影、備下腔靜脈可回收濾器取出術(shù)，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)下腔靜脈濾器內(nèi)、雙側(cè)髂總靜脈血栓形成，管腔堵塞約90%（圖4），即經(jīng)雙側(cè)股靜脈行雙髂靜脈置管溶栓術(shù)（圖5）。術(shù)后，經(jīng)微量泵持續(xù)泵入尿激酶40wu/日、肝素鈉1.625wu/日，于第22天在局麻下行下腔靜脈造影，術(shù)中發(fā)現(xiàn)下腔靜脈及濾器內(nèi)未見明顯血栓影像，雙側(cè)髂總靜脈內(nèi)血栓較前明顯減少，可見部分漂浮血栓（圖6），經(jīng)右側(cè)股靜脈置入SteerEase 10F長鞘，置于下腔靜脈濾器末端，以50ml注射器機(jī)械持續(xù)負(fù)壓抽吸，在抽吸過程中逐漸后撤長鞘，抽吸出較多半機(jī)化血栓（圖7），同法機(jī)械抽吸左側(cè)髂靜脈血栓，造影見腔靜脈濾器內(nèi)未出現(xiàn)明顯血栓影像，雙側(cè)髂靜脈內(nèi)殘留少量附壁血栓，造影劑通過迅速（圖8）。為避免殘存血栓脫落導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，決定保留下腔靜脈濾器，術(shù)后患者雙下肢無明顯腫脹，出院后囑患者長期口服利伐沙班抗凝。

此患者第一次經(jīng)外周溶栓后，右下肢深靜脈及下腔靜脈無異常，行大隱靜脈術(shù)后4天出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥，濾器上及雙側(cè)髂總靜脈均有較多血栓，導(dǎo)致雙下肢腫脹。原因分析有三點(diǎn)：（1）、大隱靜脈近股靜脈開口處血栓在結(jié)扎時(shí)被擠入下腔靜脈，此部分血栓已半機(jī)化，導(dǎo)致濾器堵塞，下腔靜脈回流明顯減慢;（2）、使用壓力泵預(yù)防血栓時(shí)可能將小腿靜脈殘留血栓擠壓至濾器上;（3）、術(shù)后抗凝力度不夠：為避免大隱靜脈術(shù)后切口出血，每天給予此患者皮下注射半支低分子肝素（若每天皮下注射兩支全量低分子肝素，或許不會有此嚴(yán)重結(jié)果）。

此患者首先為血栓性淺靜脈炎，然后發(fā)展至DVT，如未行深靜脈造影檢查，直接進(jìn)行大隱靜脈手術(shù)，可能會出現(xiàn)災(zāi)難性后果，故術(shù)前造影很有必要。右下肢發(fā)生DVT比例遠(yuǎn)低于左下肢，但血栓極容易脫落導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，故右下肢DVT需積極放置下腔靜脈濾器。針對濾器及雙側(cè)髂總靜脈血栓，采用雙髂總靜脈置管溶栓，療效較理想，本病例大部分血栓被溶解，但雙側(cè)髂總靜脈有部分漂浮血栓，如不處理可能發(fā)生較小肺栓塞或堵塞濾器再次雙髂總靜脈血栓，故需進(jìn)一步積極處理，此患者采用長鞘機(jī)械吸栓法，取得良好效果。以后若有類似情況，可采用此方法，但需注意吸栓時(shí)不易過猛過快，需中等力度持續(xù)負(fù)壓， 避免吸引血液過多及血栓脫落。

小結(jié)，本病例最終治療結(jié)果尚可，但教訓(xùn)較多：1、此患者大隱靜脈手術(shù)可晚做或不做，避免大隱靜脈根部較硬血栓脫落;2、如果做大隱靜脈手術(shù)，應(yīng)準(zhǔn)備3F取栓導(dǎo)管，將近端血栓完全取出后再結(jié)扎;3、術(shù)后抗凝力度應(yīng)足夠。