石建美 張振宇 邵然 曹卉 祝立卷

摘 要：慢性腎臟病是許多疾病的終末期合并癥，多數(shù)患者同時合并蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響其預(yù)后質(zhì)量，此外，蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良還可引發(fā)動脈粥樣硬化，加重患者基礎(chǔ)疾病。本文綜述慢性腎臟病患者蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的病因、診斷、治療及對心血管疾病的影響的研究進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：慢性腎臟病;蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良;病因;診斷;心血管疾病

蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良首次由國際腎臟營養(yǎng)和代謝學(xué)會提出，主要指慢性腎臟病患者發(fā)生的多種營養(yǎng)、代謝異常情況[1]。蛋白質(zhì)消耗患者的主要表現(xiàn)為體質(zhì)量指數(shù)降低、低血清白蛋白血癥、骨骼肌蛋白降低等，患者食欲減退，熱量和飲食營養(yǎng)攝入不足，最終表現(xiàn)為蛋白質(zhì)消耗[2]。另外，終末期患者一般需要長期血液透析治療，行透析治療者發(fā)生蛋白質(zhì)消耗的風(fēng)險更高，蛋白質(zhì)消耗是導(dǎo)致慢性腎臟病患者住院感染率、病死率增高的主要原因，是影響慢性腎臟病患者生存質(zhì)量的高危風(fēng)險因素，也可用于慢性腎臟病患者的預(yù)后評估[3]。了解慢性腎臟病患者蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的病因、診斷、治療及對心血管疾病的影響，對促進(jìn)患者治療效果及預(yù)后質(zhì)量均有重要意義。

1 慢性腎臟病患者蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的原因

1.1 飲食營養(yǎng)和熱量攝入不足

研究表明，慢性腎臟病患者發(fā)生蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的最常見原因即營養(yǎng)攝入不足。慢性腎臟病患者因腎臟濾過功能障礙，醫(yī)師會建議患者日常以低蛋白飲食為主，減少攝入含氮物質(zhì)，使腎臟負(fù)擔(dān)減輕，長期低蛋白飲食，外界蛋白質(zhì)補(bǔ)充不足，機(jī)體蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良風(fēng)險相應(yīng)增高[4]。其次，慢性腎臟病患者腎小球濾過功能下降，體內(nèi)毒素?zé)o法及時排除引起淤積，加上透析影響、透析液灌腹引起飽腹感等因素影響，容易并發(fā)厭食癥及睡眠障礙，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，影響營養(yǎng)物質(zhì)攝入。

1.2 透析治療導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)丟失

透析治療時間、透析方法、透析頻率和血流量都會影響腎病透析治療患者體內(nèi)氨基酸、蛋白質(zhì)以及多種礦物質(zhì)和維生素丟失程度。因此有學(xué)者研究指出，腎病患者透析治療期間應(yīng)使用與機(jī)體生物相容性高的透析膜，生物相容性較低的透析膜與機(jī)體接觸后可能對機(jī)體產(chǎn)生刺激，誘導(dǎo)炎性介質(zhì)釋放，污染透析液，進(jìn)一步引起患者機(jī)體蛋白質(zhì)代謝紊亂，發(fā)生蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良[5]。

1.3 蛋白質(zhì)分解強(qiáng)度增高

蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的主要原因即蛋白質(zhì)分解強(qiáng)度增高，原因包括常見的機(jī)體微炎癥狀態(tài)、代謝性酸中毒及內(nèi)分泌激素紊亂。患者受到外界非微生物感染后，血液中循環(huán)炎性因子和炎性蛋白數(shù)量增多，身體雖無明顯的感染征象，但實際上已發(fā)展為微炎癥狀態(tài)[6]。多數(shù)慢性腎臟病患者都存在微炎癥狀態(tài)，這也是引起機(jī)體肌肉、能量消耗的主要原因。此外，微炎癥狀態(tài)下機(jī)體腫瘤壞死因子、C反應(yīng)蛋白、白介素等炎性因子釋放量增大，可進(jìn)一步影響腎病患者機(jī)體糖代謝功能，導(dǎo)致肌肉蛋白合成反應(yīng)降低或引起蛋白質(zhì)丟失[7]。代謝性酸中毒是引起腎病患者機(jī)體蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的另一高危風(fēng)險因素，調(diào)控三磷酸腺苷所需的泛素蛋白酶旁路系統(tǒng)，促進(jìn)腎上腺糖皮質(zhì)激素生成，以及抑制胰島素生長因子信號通路是誘發(fā)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良發(fā)生的原因[8]。既往有學(xué)者對蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良患者進(jìn)行血清HCP-3水平檢測，并與正常人血清樣本進(jìn)行對照，結(jié)果顯示兩者測定結(jié)果差異顯著，認(rèn)為行腹膜透析的慢性腎臟病患者應(yīng)做好血清HCP-3檢測工作，以預(yù)防蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良發(fā)生。最后一項是內(nèi)分泌激素紊亂，內(nèi)分泌激素紊亂的特征表現(xiàn)為糖皮質(zhì)激素水平增高、睪酮降低、血清脂聯(lián)素、CRP水平增高等。睪酮屬于促肌肉蛋白合成激素，當(dāng)慢性腎臟病患者出現(xiàn)睪酮降低時，肌肉蛋白合成速率也會明顯下降，進(jìn)而誘發(fā)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良[9]。血清脂聯(lián)素的主要作用為改善體內(nèi)脂質(zhì)代謝、保護(hù)血管內(nèi)皮以及促進(jìn)胰島素分泌，同時還與慢性腎臟病患者機(jī)體微炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)，國外學(xué)者Baber U等[10]研究發(fā)現(xiàn)，行腹膜透析治療的腎病患者發(fā)生營養(yǎng)不良后，體內(nèi)血清脂聯(lián)素和CRP水平明顯升高，白蛋白水平明顯降低，認(rèn)為血清脂聯(lián)素是引起慢性腎臟病患者機(jī)體脂代謝紊亂、誘導(dǎo)營養(yǎng)不良及蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的因素之一。

2 蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的診斷及治療

2.1 診斷方法

血清生化指標(biāo)檢驗是診斷蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的主要參考依據(jù)，其次為體質(zhì)量指數(shù)、肌肉量和攝入量評測，但以上診斷方法在實際實施過程中有一定難度，因此目前臨床主要通過檢查患者病史，如飲食、體質(zhì)量、生理功能改變情況及并發(fā)癥、體格檢查等評估患者是否出現(xiàn)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良，以改良主觀營養(yǎng)評價法（MQSGA）評分，得分越高表示蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良程度越重[11]。

2.2 治療方法

目前臨床治療蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的主要方式包括營養(yǎng)補(bǔ)充、使用生長激素、抗炎治療、血液透析治療和運動療法。其中，營養(yǎng)補(bǔ)充又可分為補(bǔ)充營養(yǎng)劑、膳食營養(yǎng)、腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持等方法[12]。蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良患者機(jī)體表現(xiàn)營養(yǎng)不良，臨床營養(yǎng)師首先應(yīng)當(dāng)評估患者的營養(yǎng)狀況，再予以合理的營養(yǎng)支持，視患者實際情況制定科學(xué)的食譜，非透析治療患者控制每日蛋白質(zhì)攝入在0.6g/kg左右，能量攝入控制在30kcal/kg左右，透析治療患者適當(dāng)增加攝入量。氨基酸口服液是臨床應(yīng)用最多的營養(yǎng)補(bǔ)充劑之一，具有提高前白蛋白、血清白蛋白水平以及增加體質(zhì)量的作用，對改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)有明顯效果?？诜師o法耐受者，可通過鼻胃管、鼻腸管等方式開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持，多項研究證實，給予慢性腎臟病透析治療患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能有效降低蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良發(fā)生[13]。生長激素主要起到刺激食欲、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的功效，根據(jù)患者機(jī)體耐受情況適當(dāng)注入生長激素，能在短期內(nèi)提高機(jī)體能量攝入水平，對維持機(jī)體能量平衡有重要意義。目前臨床應(yīng)用較多的生長激素即重組人生長激素，但應(yīng)用效果仍有爭議，需進(jìn)一步開展調(diào)查研究明確結(jié)果。改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)的抗炎治療對降低慢性腎病患者并發(fā)癥發(fā)生率有重要意義，目前臨床常用的抗炎治療藥物包括抗氧化劑、維生素D、他汀類藥物等，以上藥物合理應(yīng)用均能起到良好的抗炎效果，對改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)、促進(jìn)營養(yǎng)和能量吸收有積極作用[14-15]。血液透析治療除了能清除腎病患者機(jī)體內(nèi)毒素外，還能促進(jìn)患者機(jī)體能量攝入，增加食欲，控制或緩解尿毒癥發(fā)生發(fā)展，對改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、提高血漿白蛋白水平均有良好效果，但頻繁開展血液透析治療是否能降低腎病患者發(fā)生蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良，目前仍未明確，需進(jìn)一步開展研究。

3 蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良與心血管疾病的關(guān)系

近年來，研究表明，蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)。目前臨床已證實慢性腎臟病是誘發(fā)心血管疾病的高危風(fēng)險因素，而心血管疾病的發(fā)生又可加重腎病，兩者相互影響，相互加重。慢性腎臟病患者動脈粥樣硬化，是心血管疾病發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)之一，而研究證實，蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良又與動脈粥樣硬化發(fā)生關(guān)系密切，因此推斷，蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良是誘導(dǎo)慢性腎臟病患者發(fā)生心血管疾病的因素之一。另外，有相關(guān)研究指出，蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良患者常伴有低白蛋白血癥，而慢性腎臟病患者發(fā)生心血管疾病的主要風(fēng)險因素之一即低白蛋白血癥，推斷蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良與心血管疾病發(fā)生有相關(guān)性。另有研究指出，低白蛋白血癥可增加慢性腎臟病患者病死率，分析原因也與心血管事件發(fā)生率增高有關(guān)[16]。蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良誘發(fā)心血管疾病的主要機(jī)制包括引發(fā)低蛋白血癥，低蛋白血癥又會引起肝臟合成載脂蛋白、膽固醇、血鈣等物質(zhì)無法正常運輸，進(jìn)一步引起免疫系統(tǒng)炎癥，增加脂質(zhì)代謝紊亂和冠狀動脈粥樣硬化風(fēng)險，引起各類心血管疾病。其次，蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良會誘發(fā)各類炎性因子釋放，促進(jìn)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，炎性因子大量堆積也會增加動脈粥樣硬化風(fēng)險，進(jìn)一步誘發(fā)心血管疾病。

4 結(jié)論

慢性腎臟病患者發(fā)生蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的原因多且復(fù)雜，除患者本身食欲下降、營養(yǎng)和能量攝入不足外，透析治療期間營養(yǎng)物質(zhì)丟失過多、內(nèi)分泌激素紊亂、機(jī)體微炎癥狀態(tài)等也在蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。MQSGA量表評分是目前臨床診斷腎病患者蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的主要方法，根據(jù)診斷結(jié)果，適當(dāng)給予營養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、生長激素補(bǔ)充和抗炎治療，能有效改善患者營養(yǎng)狀況。慢性腎臟病患者易發(fā)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良，臨床實際工作中應(yīng)積極開展預(yù)防，及時糾正，以改善慢性腎臟病患者治療及預(yù)后質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]Pandya B，et al. Corrigendum to “Contrast media use in patients with chronic kidney disease undergoing coronary angiography：A systematic review and meta-analysis of randomized trials” [Int. J. Cardiol. （2017）137-144][J]. International Journal of Cardiology，2017，35（11）：205-209.

[2]周亦楊，李晨曦，李婧婧，等. 間歇性低氧對心血管系統(tǒng)的影響及在心血管疾病治療中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 山東醫(yī)藥，2018，5（3）：92-94.

[3]Heringa M，F(xiàn)loor-Schreudering A，Smet P A G M D，et al. Clinical decision support and optional point of care testing of renal function for safe use of antibiotics in elderly patients：A retrospective study in community pharmacy practice[J]. Drugs & Aging，2017，34（11）：851-858.

[4]蘇媛媛，張偉宏，宋曉月，等. 抗阻運動對心血管疾病患者心臟康復(fù)作用的研究進(jìn)展[J]. 中華護(hù)理雜志，2017，6（2）：60-63.

[5]張燕京，楊繼紅，富小紅，等. 老年慢性腎臟病3～4期患者的臨床特點及影響腎功能進(jìn)展的相關(guān)危險因素分析[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2018，37（6）：631-635.

[6]Beddhu S，Chen X，Wei G，et al. Associations of protein-energy wasting syndrome criteria with body composition and mortality in the general and moderate chronic kidney disease populations in the United States[J]. Kidney International Reports，2017，2（3）：390-399.

[7]王惠芳，張偉，李寧，等. 非布司他治療慢性腎臟病3～5期伴高尿酸血癥患者的療效分析及對腎功能的影響[J]. 中華腎臟病雜志，2017，33（10）：721-728.

[8]Liabeuf S，et al. Attainment of guideline targets in EURODOPPS haemodialysis patients：are differences related to a countrys healthcare expenditure and nephrologist workforce？[J]. Nephrology，dialysis，transplantation：official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association，2017，5（8）：9-15.

[9]夏雷，肖陽. 鈣離子通道阻滯藥治療慢性腎臟病合并高血壓的有效性和安全性研究進(jìn)展[J]. 中國藥房，2017，6（3）：50-53.

[10]Baber U，Chandrasekhar J，Sartori S，et al. Associations between chronic kidney disease and outcomes with use of prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention：a report from the PROMETHEUS study[J]. Jacc Cardiovascular Interventions，2017，5（12）：90-93.

[11]Lantinga M A，et al. Hepatic cyst infection during use of the somatostatin analog lanreotide in autosomal dominant polycystic kidney disease：an interim analysis of the randomized open-label multicenter DIPAK-1 study[J]. Drug Safety，2017，40（2）：153-167.

[12]龔文玉，劉璠娜，胡波，等. 糖尿病腎病及非糖尿病腎病患者心血管損傷的患病率及其相關(guān)因素[J]. 中華腎臟病雜志，2017，33（7）：510-516.

[13]Elkateb S，et al. Comparison of equations of resting and total energy expenditure in peritoneal dialysis patients using body composition measurements determined by multi-frequency bioimpedance[J]. Clinical Nutrition，2017，37（2）：50-59.

[14]馬文琦，劉乃豐. 晚期糖基化終產(chǎn)物/晚期糖基化終產(chǎn)物受體信號通路促糖尿病血管鈣化機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 中華心血管病雜志，2018，8（9）：745-750.

[15]常翠青.植物甾醇與心血管疾病的研究進(jìn)展和應(yīng)用現(xiàn)狀[J]. 中國食物與營養(yǎng)，2016，22（6）：76-80.

[16]Bahadoran Z，Mirmiran P，Momenan A A，et al. Allium vegetable intakes and the incidence of cardiovascular disease，hypertension，chronic kidney disease，and type 2 diabetes in adults：a longitudinal follow-up study[J]. Journal of Hypertension，2017，35（9）：1909-1912.

Abstract：Chronic kidney disease （CKD）is an end-stage complication of many diseases. Most patients are complicated with protein energy consumption，which seriously affects the quality of prognosis. In addition，protein energy consumption can also cause atherosclerosis and aggravate patients basic diseases. This article reviewed the etiology，diagnosis，treatment of protein energy consumption and effects on cardiovascular diseases in patients with chronic kidney disease.

Keywords：chronic kidney disease;protein energy consumption;etiology;diagnosis;cardiovascular disease（CVD）

（責(zé)任編輯 李婷婷）