古麗孜拉·阿比力克木

【摘要】目的：探討超聲實時剪切波彈性成像（ShearWaveElastography，SWE）聯(lián)合常規(guī)超聲（Ultrasonic，US），鑒別診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的價值。 為臨床提供準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)， 資料與方法： 選擇在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者35例。就診時間為2019年5月-2019年9月總共80個甲狀腺結(jié)節(jié)，其中男性患者13例，女性患者22例，年齡31-61歲， 平均（47.89±8.789）歲， 均于超聲科進(jìn)行剪切波彈性成像檢查獲得楊氏模量值，并對其進(jìn)行TIRADS分級?；颊叻譃榱夹浴盒詢山M，分組是依據(jù)患者病理檢查的結(jié)果， 結(jié)論： 常規(guī)超聲聯(lián)合剪切波彈性成像可以提高鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率。

【關(guān)鍵詞】常規(guī)超聲; 超聲剪切波彈性成像; 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)

【中圖分類號】R736.1???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B???????????????? 【文章編號】2096-7225（2020）01-0016-02

近年來， 由于生活壓力的增高和環(huán)境惡化， 甲狀腺癌的發(fā)病率不斷上升并對人類生命造成重大的威脅。 由于甲狀腺癌的特點是發(fā)展緩慢，早期診斷至關(guān)重要。常規(guī)超聲現(xiàn)已成為甲狀腺結(jié)節(jié)的主要影像學(xué)檢查。但是常規(guī)超聲檢查因其受檢查者主觀性等種種因素，導(dǎo)致結(jié)果存在一定的誤差。而新出現(xiàn)的彈性成像技術(shù)可以彌補常規(guī)超聲技術(shù)的以上缺點， 剪切波彈性成像技術(shù)是一項新開發(fā)的、實時的動態(tài)式彈性成像技術(shù)， 本研究探討常規(guī)超聲與常規(guī)超聲聯(lián)合剪切波彈性成像對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價值， 以提高超聲診斷準(zhǔn)確率 。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集35例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，均與2019年5月至2019年12月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，35例患者共80個結(jié)節(jié)，均準(zhǔn)備做手術(shù)或者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺。男性13例，女性22例， 年齡31至61歲，平均（47.89±8.789）歲。

1.2方法

1.2.1 超聲診斷儀器選用聲紅Aixplorer型， 常規(guī)超聲采用15L探頭，剪切波彈性成像用選用9L探頭。

1.2.2 檢查方法? 為了充分暴露甲狀腺區(qū)域，患者體位取頸部墊枕體位， 先用15L探頭進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，掃查甲狀腺右側(cè)葉，左側(cè)葉、峽部區(qū)域以及頸部淋巴結(jié)，確定病灶以及測量甲狀腺結(jié)節(jié)的信息，包括結(jié)節(jié)部位，大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、 結(jié)節(jié)血流分布及內(nèi)部是否伴鈣化等信息。如多發(fā)結(jié)節(jié)， 則需要一一觀察， 再換成9L探頭采用實時剪切波彈性成像模式，探頭平移，不加壓，囑患者屏住呼氣，待圖像穩(wěn)定需靜置3—5秒，將圖像凍結(jié)，開啟儀器提供的Q—BOX功能檢測ROI中病灶的楊氏模量值。 ROI選擇直徑為3ram，值得注意的是，當(dāng)遇到囊實性結(jié)節(jié)時，盡量選取其實性部分，當(dāng)遇到鈣化結(jié)節(jié)時盡量避免鈣化部分，系統(tǒng)自動計算出病灶的楊氏模量值。同一病灶中選取出來三個不同的測量結(jié)果，獲出三組數(shù)據(jù)值。 最后計算出三組楊氏模量值的平均值。 利用超聲工作站及儀器儲存并記錄圖像檢查及數(shù)據(jù)。 所有病例均采用雙盲法被兩名超聲醫(yī)師評估及測定，出現(xiàn)意見不一致時，由多人討論得出結(jié)果。得到的圖像進(jìn)行質(zhì)量檢測，當(dāng)ROI內(nèi)顏色均幾乎有充填、甲狀腺正常組織呈均勻藍(lán)色、均無壓力偽像，圖像均穩(wěn)定、圖像不受周圍器官，如頸動脈搏動或氣管的影響等時可以引用圖片。當(dāng)我們選取的ROI內(nèi)有大部分無彩色充填或者其內(nèi)可見大量混雜顏色、結(jié)節(jié)因受周圍組織的影響或者操作者加壓等原因?qū)е聢D像不清晰時，這些圖像視為不合格圖像并均需剔除。

1.2.3 常規(guī)超聲甲狀腺結(jié)節(jié)（TIRADS）分級較常使用為6類分級方法：1類，正常甲狀腺組織;2類，良性甲狀腺結(jié)節(jié);3類，可能良性結(jié)節(jié);4類，可疑惡性結(jié)節(jié)，4a有1項惡性超聲征象，4b具有2-3項惡性超聲征象;5類，具有4-5項惡性超聲征象，很可能為惡性結(jié)節(jié);6類，病理結(jié)果惡性結(jié)節(jié)[3]。

1.3? 診斷效能指標(biāo)

分別計算出兩種超聲技術(shù)對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷的敏感度（Sen）， 特異度（Spe），陽性預(yù)測值（PV+）， 陰性預(yù)測值（PV-），陽性似然比（LR+）， 陰性似然比（LR-），及其95%可信區(qū)間等指標(biāo)，評價其準(zhǔn)確性。

1.4 質(zhì)量控制

本課題組主要由有1名高年資醫(yī)師來評價， 有問題的地方請另一名副主任以上職稱的醫(yī)師參與診斷，共同討論并得到最終結(jié)果。

1.5? 統(tǒng)計學(xué)方法

采用spss25.0軟件完成數(shù)據(jù)的分析， 計量資料經(jīng)kolmogorovsmirnov（ks）檢驗符合正態(tài)分布，組間對比則使用t檢驗。計數(shù)資料采用2 檢驗。 roc分析常規(guī)超聲聯(lián)合剪切波彈性成像及單獨使用常規(guī)超聲對良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值， p<0.05為差別具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 病理分型 本研究80個甲狀腺結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)38個，其中濾泡癌1例， 乳頭狀癌37例，良性結(jié)節(jié) 42例，其中橋本甲狀腺炎8例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫32例，甲狀腺腺瘤2例。

2.2 US與SWE診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的結(jié)果顯示 良惡性結(jié)節(jié)在縱橫比、 邊界、微小鈣化、血流分布間及內(nèi)部回聲比較，差異都有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）; 80個甲狀腺結(jié)節(jié)的楊氏模量值為（30.31±3.9）kpa。 42個良性甲狀腺結(jié)節(jié)楊氏模量值為（11.73±0.4）kpa， 平均（20.9±5. 3）kpa;38 個

甲狀腺惡性結(jié)節(jié)包括乳頭狀癌37 例， 濾泡癌1例其楊氏模量值為（20.97±9.6 ）kpa，平均（40.61±3. 2）kpa。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的楊氏模量值大于良性甲狀腺結(jié)節(jié)的楊氏模量值， 且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.91，p<0.05）。ROC 曲線顯示，SWE技術(shù)診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳閾值為30.3 kpa（圖1）。 以楊氏模量值 30.3 kpa 為界點，在鑒別診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)方面， SWE技術(shù)的 spe，sen， pv，pv，lr，lr分別為96.7%、 83.6%、88.7%、78. 9% 和 97.6%，詳見表1，2，3。

常規(guī)超聲聯(lián)合剪切波彈性成像及常規(guī)超聲對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能常規(guī)超聲聯(lián)合剪切波彈性成像診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的sen96.77%，spe83. 67%，pv（+）78.94%，pv（-） 97.62%，Lr（+）5.93%，Lr（-）0. 04%， 準(zhǔn)確度88.7%，單獨使用常規(guī)超聲診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的sen78.57%， spe86.8%，pv（+）86.8%，pv（-）78.57%，Lr（+）5.97%，Lr（-）0. 24%，準(zhǔn)確度82.5%，詳見表 4、5。

ROC分析常規(guī)超聲聯(lián)合剪切波彈性成像及常規(guī)超聲診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的曲線下面積（AUC）分別為0. 883、0.827，聯(lián)合檢測診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的效能高于單獨使用常規(guī)超聲診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)。

3討論

甲狀腺是人體內(nèi)最重要的內(nèi)分泌器官之一，因人口的增長及飲食規(guī)律的變化甲狀腺癌發(fā)生率也在增長，甲狀腺癌嚴(yán)重性主要是因為惡性結(jié)節(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者局部侵犯。甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別和確定其病理類型對其診治來說十分重要。 雖然常規(guī)超聲目前作為診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的首選檢查， 但是依然具有一定的誤診，本組研究中常規(guī)超聲聯(lián)合剪切波彈性成像技術(shù)診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)有8個結(jié)節(jié)出現(xiàn)假陽性，有1個結(jié)節(jié)出現(xiàn)假陰性，分析其原因，假陰性的發(fā)生可能是由于部分惡性結(jié)節(jié)發(fā)生液化、壞死等囊性變，導(dǎo)致其硬度降低， 假陽性的產(chǎn)生與以下因素有關(guān)，結(jié)節(jié)位于峽部，貼近包膜或者貼近頸動脈及氣管周圍時因結(jié)節(jié)受到周圍硬組織及頸動脈搏動等的影響，使結(jié)節(jié)測量的硬度值增加;除了這些位置以外結(jié)節(jié)位于甲狀腺下極等靠近鎖骨探頭難以掃到的位置，會出現(xiàn)人為加壓現(xiàn)象，導(dǎo)致結(jié)節(jié)硬度增高， 除此之外，一些良性甲狀腺結(jié)節(jié)實性成分出血后吸收或者囊性成分膠質(zhì)凝集、甲狀腺結(jié)節(jié)萎縮、內(nèi)部廣泛纖維化，塌陷、形成皺縮狀態(tài)， 這種狀態(tài)可能是因為介入手術(shù)治療所導(dǎo)致，比如囊液抽吸后、 乙醇消融術(shù)后的改變進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)節(jié)的硬度增加。 有可能是因為自然的病理過程。

剪切波彈性成像是一種近年來新發(fā)明的彈性成像技術(shù)，本實驗中剪切波彈性成像的敏感度、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均高于超聲的常規(guī)檢查，差別具有一定的統(tǒng)計學(xué)價值（p<0.05），總而言之， 常規(guī)超聲聯(lián)合剪切波彈性成像能彌補單純應(yīng)用常規(guī)超聲的不足，本研究病例數(shù)有限，需要進(jìn)一步收集多量病例數(shù)來證明常規(guī)超聲聯(lián)合剪切波彈性成像診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方法的有效性。

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