熊 瑜， 高緒勝， 丁彩紅*， 王 慶， 逄 宇， 唐佩軍

1. 山東省胸科醫(yī)院結(jié)核科，濟南 250013 2. 首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院參比實驗室，北京 101149 3. 蘇州市第五人民醫(yī)院結(jié)核科，蘇州 215007

腸結(jié)核是由于結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)侵犯人體腸管而引發(fā)的慢性特異性感染性疾病，其發(fā)病率約占全部結(jié)核病的3%，約占肺外結(jié)核的30%，是重要的肺外結(jié)核之一。因早期臨床及腸鏡下表現(xiàn)不典型、病情進展緩慢、合并癥較多，僅少數(shù)有典型病理表現(xiàn)，而臨床診斷難度較大，需檢測結(jié)核桿菌進行確診?？顾釛U菌涂片陽性率低，MTB培養(yǎng)耗時長，而 Xpert 檢測技術(shù)操作簡單、耗時短、敏感度及特異度較高而在結(jié)核病的診治中得到廣泛應用。被世界衛(wèi)生組織推薦用于肺結(jié)核及肺外結(jié)核的診斷[1-2]，2016年《成人和兒童結(jié)核病診斷指南》[3]建議從疑似肺外結(jié)核部位采集標本進行 Xpert 檢測，但未提到糞便標本，且 Xpert 檢測糞便中MTB在腸結(jié)核診斷中的研究較少。本文前瞻性研究 Xpert 檢測糞便中MTB在腸結(jié)核診斷中的應用價值，并與其他幾種方法做對比，探討其檢測糞便樣本的敏感度和特異度。

1 資料與方法

1.1 研究對象與診斷標準 選取了 2018 年 1 月至 2019 年 6 月 257 例在山東省胸科醫(yī)院、北京胸科醫(yī)院、蘇州市第五人民醫(yī)院 3 家結(jié)核病?？漆t(yī)院就診的疑似腸結(jié)核患者。在全部入選患者中，3 例因人類免疫缺陷病毒(HIV)陽性被剔除，最終納入 254 例。患者均為有發(fā)熱、腹痛、大便性狀改變、便血、貧血等臨床癥狀的疑似腸結(jié)核患者。所有患者臨床資料完整，HIV檢測陰性，未接受抗結(jié)核藥物治療或抗結(jié)核藥物治療<1個月。

1.2 腸結(jié)核臨床診斷依據(jù)[4-5](1)有發(fā)熱、腹痛、腹瀉、腹脹或腹瀉與便秘交替等及伴有結(jié)核中毒癥狀；(2)腸鏡下發(fā)現(xiàn)黏膜充血、水腫、環(huán)形潰瘍，潰瘍邊緣不齊呈鼠咬狀，伴有大小及形態(tài)各異的炎癥息肉，腸腔變窄；(3)病理切片可找到干酪樣壞死；(4)糞便或黏膜組織分枝桿菌培養(yǎng)陽性；(5)診斷性抗結(jié)核治療有效。符合第1條和(或)第2條，同時滿足第3到5條中任意1條即可確診。

1.2.1 觀察指標 收集患者性別、年齡、癥狀、病史、治療情況、糞便 Xpert 檢測、抗酸桿菌涂片、MGIT 960分枝桿菌培養(yǎng)、結(jié)核菌藥敏檢測等數(shù)據(jù)。

1.2.2 實驗室檢測 采集每例患者的糞便標本至少10 mL，分別進行 Xpert 檢測、抗酸桿菌涂片、MGIT 960分枝桿菌培養(yǎng)，若培養(yǎng)呈陽性，則進行結(jié)核菌藥敏檢測。相關(guān)檢測步驟依據(jù)《結(jié)核病診斷細菌學檢驗標準》進行[6]。Xpert檢測嚴格依據(jù)試劑盒(賽沛公司，瑞典，貨號：1000167335)規(guī)范進行，且進行質(zhì)控處理，完畢后對測試結(jié)果判斷分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 對結(jié)果采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，以臨床診斷為標準診斷分析糞便Xpert、抗酸桿菌涂片、MGIT 960分枝桿菌培養(yǎng)的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。對3種方法的敏感度和特異度差異情況進行方差分析。檢驗水準(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者的診斷情況 254 例患者中有 139 例(54.7%)臨床診斷為腸結(jié)核，其中 60 例(43.2%)糞便 MGIT 960 分枝桿菌培養(yǎng)呈陽性；79例(56.8%)按臨床表現(xiàn)、腸鏡檢查結(jié)果、抗結(jié)核治療效果等臨床診斷為腸結(jié)核。115例(45.3%)臨床診斷為非腸結(jié)核。

2.2 糞便Xpert診斷價值分析 以臨床診斷為標準診斷，糞便Xpert檢測的敏感度和特異度分別為60.4%(84/139)和100%(84/84)；糞便抗酸桿菌涂片的敏感度和特異度分別為13.2%(17/139)和98.3%(113/115)；糞便MGIT 960分枝桿菌培養(yǎng)的敏感度和特異度分別為 43.2%(60/139)和100．0%(115/115)。糞便Xpert檢測的敏感度明顯高于糞便抗酸桿菌涂片(χ2=69.8，P<0.001)和糞便MGIT 960分枝桿菌培養(yǎng)(χ2=8.30，P=0.004)，差異有統(tǒng)計學意義。糞便MGIT 960分枝桿菌培養(yǎng)陽性患者中，糞便Xpert檢測和糞便抗酸桿菌涂片的敏感度分別為98.3% (59/60) 和28.3%(17/60)。對糞便抗酸桿菌涂片和糞便MGIT 960分枝桿菌培養(yǎng)均陰性而臨床診斷為腸結(jié)核患者中，糞便Xpert檢測的陽性率為31.6%(25/79)，(表1)。

在84例糞便Xpert陽性患者中檢測出利福平耐藥 3 例，與糞便MGIT 960分枝桿菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果相同，其中 1 例糞便MGIT 960分枝桿菌培養(yǎng)陰性，因其合并有淋巴結(jié)核，淋巴膿液MGIT 960分枝桿菌培養(yǎng)藥敏為利福平耐藥。

表1 腸結(jié)核和非腸結(jié)核患者3種檢測方法的結(jié)果分析

2.3 患者的基本情況和臨床資料 對腸結(jié)核和非腸結(jié)核患者基本情況進行分析，腸結(jié)核在各年齡段均有發(fā)病，但以中青年(30～60歲)居多，(OR=0.4，95%CI=0.22～0.74，P= 0.040)。腸結(jié)核患者的病程較長，46.0%患者病程在3～12個月，而非腸結(jié)核患者病程更長，63.5%患者病程大于12個月。腸結(jié)核患者低熱/盜汗(95%CI=1.79～5.06，P<0.001)、腹水(95%CI=3.75～20.06，P<0.001)以及合并肺結(jié)核(95%CI=17.52～120.51，P<0.001 )的比例顯著高于非腸結(jié)核患者，差異有統(tǒng)計學意義；非腸結(jié)核患者便血的比例顯著高于腸結(jié)核患者(95%CI=0.14～0.61，P=0.001，表2)。

表2 腸結(jié)核和非腸結(jié)核患者基本情況與臨床特征

3 討 論

2019年全球結(jié)核病報告指出，2018年估計新發(fā)病例1 000萬，中國居世界第2位[7]。腸結(jié)核是常見肺外結(jié)核[8]，其早期表現(xiàn)不典型，且與潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腸道腫瘤及非特異性炎癥等疾病難于鑒別，臨床確診仍需借助于MTB檢測。由于傳統(tǒng)抗酸桿菌涂片陽性率低及MTB培養(yǎng)耗時長、操作復雜等缺點，臨床上需要一種快速、準確的診斷技術(shù)。而Xpert 是半巢式實時定量 PCR 診斷技術(shù)，能快速檢測MTB及利福平耐藥。近年來研究表明，Xpert對肺結(jié)核診斷有較高的敏感度和特異度[9]，但肺外結(jié)核不同部位的敏感度不一致。研究發(fā)現(xiàn)[10-12]，Xpert對肺外結(jié)核總敏感度為77%～78%、特異度為97%～99%，其中膿液及淋巴液中敏感度最高可達87%，積液中的敏感度較低，胸腔積液中敏感度為32%，腹腔積液的敏感度為29%。Penz等[11]對36篇有關(guān)Xpert檢測診斷肺外結(jié)核的研究進行meta分析，其中胃腸(組織黏膜)標本358例，敏感度86%，特異度98%。Urvashi 等[13]研究結(jié)果表明，Xpert檢測腸黏膜組織的敏感度超過90%，特異度可達到99.62%，而梅玫等[14]研究表明，Xpert檢測腸黏膜組織診斷腸結(jié)核敏感度為59%，糞便標本進行Xpert檢測在腸結(jié)核診斷中報道較少。

本研究3種檢測技術(shù)，糞便Xpert檢測在腸結(jié)核診斷中的敏感度及特異度最高，涂片查抗酸桿菌的敏感度及特異度最低，兩者敏感度比較有統(tǒng)計學差異(χ2=69.8，P<0.001)，其中2例涂片檢測陽性的疑似患者，經(jīng)過2個月的隨訪證實為非腸結(jié)核。在涂片陰性的標本中Xpert檢測的陽性率為31.6%(25/79)。Xpert的敏感度和特異度明顯高于抗酸桿菌涂片，原因：(1)糞便標本中載菌量較低且混有雜菌，會導致涂片法檢出率較低。(2)Xpert檢測更加敏感，涂片查抗酸桿菌需要5 000～10 000個/mL的細菌濃度才可滿足陽性檢測要求，而Xpert檢測在131個/mL的條件下就可檢出。 (3)涂片法無法檢測出顆粒型和L型MTB，也不能區(qū)分非MTB，而且在變異菌株增多的情況下，假陽性率也進一步增加[15]。

糞便Xpert檢測與MGIT 960分枝桿菌培養(yǎng)相比，其敏感度(60.4%)明顯高于MGIT 960分枝桿菌培養(yǎng)(43.2%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.30，P=0.004)?？赡茉颍?1)本研究納入的部分腸結(jié)核患者研究前已經(jīng)進行了一段時間的抗結(jié)核治療而降低了MGIT 960分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率，但對Xpert影響較小。(2) 糞便樣本中的MTB暴露于消化液和食物殘渣以及培養(yǎng)期間的標本去污染操作會殺死一部分MTB，而影響了MGIT 960分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率。而Xpert檢測其特定DNA序列，不區(qū)分活菌和死菌，提高了Xpert的陽性率。

Xpert檢測技術(shù)顯著的特點：(1)操作步驟簡單，耗時短，可在2 h內(nèi)檢測到MTB，且同時進行利福平耐藥性判斷，有利于早期診斷。 (2)檢測糞便MTB的敏感度 (60.4%)顯著高于分枝桿菌涂片(13.2%)及MGIT 960分枝桿菌培養(yǎng)(43.2%)。對糞便抗酸桿菌涂片陰性且培養(yǎng)陰性的腸結(jié)核患者檢測結(jié)果為31.6%(25/79)的陽性率，縮短了診斷時間，提高了診斷率。但也存在一定局限性：(1) Xpert只能檢測MTB對利福平是否耐藥，不能檢測其他抗結(jié)核藥物的耐藥性，且有可能高估利福平單耐藥高發(fā)的地區(qū)耐多藥結(jié)核病的發(fā)病率，對于耐藥結(jié)核病的治療存在一定限制性。(2)Xpert檢測野生型和突變型菌株混合標本的利福平耐藥能力有限，且偶爾產(chǎn)生少量利福平耐藥的假陽性報告，與Xpert會錯誤識別MTB耐利福平基因(rpoB)F5l4F位點沉默突變有關(guān)[16-17]，本研究未發(fā)現(xiàn)利福平耐藥假陽性樣本，可能與樣本量較少有關(guān)。(3)患者Xpert陽性也不能作為腸結(jié)核診斷金標準，可能與部分合并重癥肺結(jié)核及喉結(jié)核患者吞咽了一部分有MTB的痰液有關(guān)，但仍需要進一步研究。本研究139例腸結(jié)核患者合并肺結(jié)核94例，其中痰涂片陽性29例。Kokuto等[18]對56例成人肺結(jié)核患者(其中54例痰培養(yǎng)陽性)糞便標本中Xpert檢測試驗研究中顯示痰涂片抗酸桿菌較多的標本中，Xpert檢測敏感度為100%，痰菌量較少的標本中敏感度為81%，痰涂片陰性的標本中敏感度為50%，但未具體分析多少例合并腸結(jié)核。張愛梅等[19]在對Xpert檢測在兒童結(jié)核病快速檢測中的應用顯示3例糞便標本中有2例Xpert檢測呈陽性。Nicol等[20]研究發(fā)現(xiàn)兒童肺結(jié)核患者中糞便Xpert敏感度為47%，但也未具體分析是否合并腸結(jié)核，這些仍需進一步研究。

綜上所述，糞便Xpert檢測可為腸結(jié)核患者尤其是利福平耐藥患者盡早提供細菌學依據(jù)，使其得到及時有效的治療，預防腸梗阻、腸出血、腸穿孔等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。